4.5. Оперативная хирургия и топографическая анатомия малого таза

Актуальность темы. Патология органов малого таза (мочевого пузыря, мочеиспускательного канала, мочеточников, матки, прямой кишки) встречается достаточно часто. Знание сложных взаимоотношений между органами и образованиями малого таза позволяет ориентироваться при постановке диагноза, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и выполнять оперативные вмешательства. Травмы костей таза встречаются достаточно часто и могут сопровождаться повреждением внутренних органов, поэтому эта тема является достаточно актуальной для травматологов и ортопедов.

ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ

Общая цель: уметь обосновывать и моделировать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые в малом тазу, с учетом особенностей его топографической анатомии.

КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ	ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ
УМЕТЬ:
1. обосновывать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые в малом тазу; 2. моделировать этапы операций на органах малого таза; 3. моделировать пункцию мочевого пузыря.	интерпретировать особенности топографической анатомии малого таза (каф. опер. хирургии и топографической анатомии).

Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:

Тест № 1

У пострадавшего в дорожно-транспортном происшествии – перелом лобковой кости справа. Какое положение занимает эта кость в составе тазовой кости?

А. Верхнее

В. Нижнее

С. Переднее

D. Заднее

Е. Латеральное

Тест № 2

У мужчины патологическое содержимое по правому боковому каналу брюшной полости попало в брюшинный отдел малого таза. В каком углублении будет скапливаться это содержимое?

А. Предпузырном

В. Прямокишечно-пузырном

С. Позадипрямокишечном

D. Правом боковом

Е. Левом боковом

Тест № 3

У больного воспалительный процесс распространился из позадипрямокишечной клетчатки вверх. В какую клетчатку распространился патологический процесс в данном случае?

А. Собственно забрюшинную

В. Околоободочную

С. Околомочеточниковую

D. Предбрюшинную

Е. Позадипузырную

Тест № 4

Врач выполняет пудендальную анестезию. Для этого в качестве внешних ориентиров были использованы образования, ограничивающие область промежности (в топографо-анатомическом понимании) по бокам. Какие это образования?

А. Седалищные бугры

В. Седалищные ости

С. Задние нижние подвздошные ости

D. Передние нижние подвздошные ости

Е. Большие вертелы бедра

Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – В; № 2 – В; № 3 – А; № 4 – А.

Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 280-306.

2. Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 239-253.

СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ

После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:

ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ

1. Оперативные вмешательства, выполняемые на органах малого таза: цистотомия, цистостомия.

2. Техника пункции мочевого пузыря.

С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.

ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:

ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И.Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 307-320.

2. Лекция по теме занятия.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА

1. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 1995.

2. Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 141-149.

НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ

Тест № 1

Хирург выполнил доступ к матке по Пфанненштилю. Какую лапаротомию он выполнил?

А. Трансректальную

В. Параректальную

С. Косую переменную

D. Срединную

Е. Нижнюю поперечную

Тест № 2

Хирург выполняет высокое сечение мочевого пузыря с целью удаления из него инородного тела. Каким инструментом рационально рассекать стенку этого органа?

А. Резекционным ножом

В. Очень острым скальпелем

С. Остроконечными прямыми ножницами

D. Тупоконечными изогнутыми по ребру ножницами

Е. Ножницами с одним острым концом

Тест № 3

При ушивании раны мочевого пузыря после цистотомии хирург прошил слизистую оболочку. К чему это может привести?

А. Отложению конкрементов

В. Воспалению

С. Кровотечению

D. Мочевому затеку

Е. Образованию свищей

Тест № 4

При острой задержке мочи проведена надлобковая пункция мочевого пузыря. На каком уровне белой линии живота должна выполняться эта пункция?

А. По верхнему краю симфиза

В. На 2 см выше симфиза

С. На 4 см выше симфиза

D. На 6 см выше симфиза

Е. Посередине между пупком и симфизом

Тест № 5

Врач выполняет пункцию мочевого пузыря над лобком по средней линии. В каком направлении следует продвигать иглу?

А. Снизу вверх

В. Сверху вниз

С. Снаружи вовнутрь

D. Изнутри наружу

Е. Перпендикулярно поверхности тела

Тест № 6

Врач-травматолог выполняет катетеризацию мочевого пузыря у мужчины. Какова обычная длина мочеиспускательного канала у представителей этого пола?

А. 1-2 см

В. 3-5 см

С. 8-10 см

D. 15-20 см

Е. 25-30 см

Тест № 7

При травме, сопровождавшейся разрывом мочевого пузыря, его содержимое попало в предбрюшинную клетчатку. Между какими образованиями располагается эта клетчатка?

А. Лобковым симфизом и предпузырной фасцией

В. Предпузырной фасцией и передней стенкой мочевого пузыря

С. Предпузырной фасцией и задней стенкой мочевого пузыря

D. Задней стенкой мочевого пузыря и брюшиной

Е. Брюшинно-промежностным апоневрозом и прямой кишкой

Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – Е; № 2 – В; № 3 – А; № 4 – В; № 5 – Е; № 6 – D; № 7 – В.

КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ

В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем врачи-интерны самостоятельно изучают особенности топографической анатомии малого таза на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, они определяют границы промежности, проводят проекции доступов к органам малого таза, моделируют этапы операций на органах малого таза и пункцию мочевого пузыря. В ходе самостоятельной работы врачи-интерны закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения, соединения тканей и остановки кровотечения. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.

ПРИЛОЖЕНИЕ.

ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:

«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ МАЛОГО ТАЗА»

Малый таз

Верхний (брюшинный) этаж

Средний (подбрюшинный) этаж

Нижний (подкожный) этаж – промежность

Топографическая анатомия

Клетчаточные простра-нства, возможные пути распространения патологических процессов

Особенности кровоснабжения, иннервации, венозного и лимфатического оттока

Синтопия, скелетотопия, голотопия органов и образований

Большое седалищное отверстие (над- и подгрушевидная щель)

Малое седалищное отверстие

Запирательный канал

Оперативные вмешательства и манипуляции

Первичная хирургическая обработка ран

Пункция мочевого пузыря

Оперативные доступы

Вмешательства на органах

Нижняя срединная лапаротомия

По Пфанненштилю (вне- и чрезбрюшинный)

Цистото-мия

Цистостомия