4.2. Оперативная хирургия и топографическая анатомия верхних конечностей
Актуальность темы. Врачи всех специализаций обязаны уметь осуществлять первичную хирургическую обработку ран на верхних конечностях, останавливать кровотечение, выполнять венепункции, находить пульсационные точки и т.д. Знание топографической анатомии областей верхней конечности позволяет ориентироваться при постановке диагноза, предвидеть возможные пути распространения патологических процессов и выполнять оперативные вмешательства. Травмы верхних конечностей встречаются достаточно часто, поэтому эта тема является достаточно актуальной для травматологов и ортопедов.
ЦЕЛИ ОБУЧЕНИЯ
Общая цель: уметь обосновывать и моделировать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые в областях верхних конечностей, с учетом особенностей топографической анатомии этих областей.
КОНКРЕТНЫЕ ЦЕЛИ |
ИСХОДНЫЙ УРОВЕНЬ ЗНАНИЙ-УМЕНИЙ |
УМЕТЬ: |
|
1. обосновывать оперативные вмешательства и манипуляции, выполняемые на верхних конечностях; 2. проводить проекции и моделировать доступы к сосудисто-нервным образованиям верхней конечности, разрезы при воспалительных процессах и ампутациях; 3. моделировать манипуляции на верхних конечностях. |
интерпретировать особенности топографической анатомии верхних конечностей (каф. опер. хирургии и топографической анатомии). |
Для определения исходного уровня знаний-умений с целью самоконтроля и самокоррекции предлагаем решить следующие тесты:
Тест № 1
При осмотре пострадавшего врач-травматолог поставил диагноз закрытого перелома ключицы в средней трети со смещением отломков. При этом есть признаки массивного внутреннего кровотечения. Какой сосуд наиболее близко располагается к ключице и может быть поврежден с наибольшей вероятностью?
А. Позвоночная артерия
В. Подключичная артерия
С. Общая сонная артерия
D. Внутренняя яремная вена
Е. Подключичная вена
Тест № 2
Хирург выполняет первичную хирургическую обработку раны в левой лопаточной области, накладывает швы на кожу. В чем состоят особенности кожи этой области по сравнению с передним отделом надплечья?
А. Более тонкая и подвижная
В. Более тонкая, но менее подвижная
С. Более толстая и подвижная
D. Более толстая, но менее подвижная
Е. Содержит сальные и потовые железы
Тест № 3
Хирург проложил оперативный доступ к плечевой артерии в верхней трети плеча. Какое положение обычно занимает эта артерия относительно срединного нерва в верхней трети плеча?
А. Латеральное
В. Медиальное
С. Пересекает, находясь спереди
D. Пересекает, находясь сзади
Е. Передне-латеральное
Тест № 4
Хирург выполнил оперативный доступ к срединному нерву в области локтя. Какое положение в ране занимает этот нерв относительно артерии локтевого сгиба?
А. Латеральное
В. Медиальное
С. Спереди
D. Сзади
Е. Пересекает снаружи вовнутрь
Тест № 5
При венепункции в локтевой ямке врач использовал основную вену. Какой нерв может быть поврежден при проколе этой вены с наибольшей вероятностью?
А. Локтевой
В. Лучевой
С. Медиальный кожный нерв плеча
D. Медиальный кожный нерв предплечья
Е. Латеральный кожный нерв предплечья
Тест № 6
У больного с тендовагинитом 1-ого пальца произошло распространение воспалительного процесса в пространство Пирогова-Парона на предплечье. Между какими слоями мышц предплечья находится это клетчаточное пространство?
А. 1-ым и 2-ым передней группы
В. 2-ым и 3-им передней группы
С. 3-им и 4-ым передней группы
D. 1-ым и 2-ым задней группы
Е. 2-ым и 3-им задней группы
Тест № 7
При оперативном лечении флегмоны тенара хирург воспользовался продольным разрезом, захватывающим проксимальную треть складки тенара. После операции наблюдается нарушение функции I пальца кисти. Какой нерв был поврежден хирургом с наибольшей вероятностью?
А. Основной ствол срединного нерва
В. Глубокая ветвь локтевого нерва
С. Основной ствол локтевого нерва
D. Поверхностная ветвь лучевого нерва
Е. Двигательная ветвь срединного нерва
Эталоны ответов к тестам на определение исходного уровня: № 1 – Е; № 2 – D; № 3 – В; № 4 – B; № 5 – D; № 6 – C; № 7 – E.
Информацию, необходимую для формирования исходных знаний-умений, можно найти в следующих источниках:
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989. - С. 336-358.
Семенова Т.В. Клиническая анатомия и оперативная хирургия : курс лекций / Т. В. Семенова. – Донецк, 2006. – С. 109-137.
СОДЕРЖАНИЕ ОБУЧЕНИЯ
После освоения необходимых исходных знаний-умений, можно перейти к изучению следующих материалов:
ПЕРЕЧЕНЬ ТЕОРЕТИЧЕСКИХ ВОПРОСОВ
Оперативные вмешательства на верхней конечности: первичная хирургическая обработка ран, обнажение магистральных сосудисто-нервных образований, перевязка сосудов, разрезы при воспалительных процессах, ампутации.
Манипуляции на верхней конечности: определение пульса, временная остановка кровотечения, измерение артериального давления, венепункции подключичной вены и поверхностных вен локтевой ямки, проводниковая анестезия по Оберсту-Лукашевичу.
С графом логической структуры к теме можно ознакомиться в приложении.
ИСТОЧНИКИ ИНФОРМАЦИИ:
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Оперативная хирургия и топографическая анатомия / под ред. К.И. Кульчицкого, И.И.Бобрика.- К.: Выща школа, 1989.-С. 39-40, 386-457.
Лекция по теме занятия.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА
Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. – М.: Медицина, 1995.
Сироид Д.В. Техника оперативных навыков врача. – Донецк, 2009. – С. 150-188.
НАБОР ЗАДАНИЙ ДЛЯ ПРОВЕРКИ ДОСТИЖЕНИЯ КОНКРЕТНЫХ ЦЕЛЕЙ ОБУЧЕНИЯ
Тест № 1
Для длительного введения лекарств проведена пункция подключичной вены. В каком месте чаще всего выполняется пункция этой вены?
А. Под ключицей, на границе средней и латеральной ее трети
В. Под ключицей, на границе медиальной и средней ее трети
С. Над ключицей, на уровне грудино-ключичного сочленения
D. Над ключицей, на границе средней и латеральной ее трети
Е. Над серединой ключицы
Тест № 2
Для введения лекарственного препарата хирург проводит пункцию подключичной вены под ключицей. Каково должно быть направление иглы при проколе вены, если вкол осуществляется между внутренней и средней третью ключицы?
А. Сверху вниз, изнутри кнаружи
В. Сверху вниз, снаружи вовнутрь
С. Снизу вверх, изнутри кнаружи
D. Снизу вверх, снаружи вовнутрь
Е. Перпендикулярно поверхности тела
Тест № 3
Хирург выполнил доступ к подмышечной артерии строго по ее проекционной линии, что привело к повреждению подмышечной вены. Как следовало выполнять оперативный доступ по отношению к проекционной линии (во избежание этой ошибки)?
А. На 1 см кзади
В. На 1 см кпереди
С. На 5 см кзади
D. На 5 см кпереди
Е. Перпендикулярно
Тест № 4
При ранении в нижней трети предплечья с целью временной остановки кровотечения на плечо наложен кровоостанавливающий жгут. В каком месте он должен накладываться в этой ситуации?
А. У основания дельтовидной мышцы
В. Между средней и нижней третями плеча
С. В средней трети плеча
D. На 2 см выше надмыщелков плеча
Е. На 2 см ниже мыщелков плеча
Тест № 5
Для остановки артериального кровотечения на плечо был наложен жгут в его средней трети. Какой нерв может быть поврежден при таком наложении жгута?
А. Подмышечный
В. Локтевой
С. Срединный
D. Мышечно-кожный
Е. Лучевой
Тест № 6
Перед измерением артериального давления врач определил пульс на артерии локтевого сгиба (для обеспечения оптимальных условий при прослушивании тонов Короткова). Где находится эта пульсационная точка?
А. У основания шиловидного отростка лучевой кости
В. У основания шиловидного отростка локтевой кости
С. Между сухожилием бицепса и медиальным мыщелком плеча
D. Между сухожилием бицепса и латеральным мыщелком плеча
Е. Посередине локтевого сгиба
Тест № 7
Врач выполняет венепункцию в области локтевого сгиба. Как должна быть ориентирована игла при этой манипуляции?
А. Снизу вверх, срезом – от поверхности кожи
В. Снизу вверх, срезом – на поверхность кожи
С. Сверху вниз, срезом – от поверхности кожи
D. Сверху вниз, срезом – на поверхность кожи
Е. Перпендикулярно поверхности кожи
Тест № 8
С целью окончательной остановки кровотечения хирург выполняет доступ к артерии локтевого сгиба. Направление разреза он определил путем соединения двух проекционных точек. Где находится нижняя проекционная точка при этом доступе?
А. На 2 см ниже медиального надмыщелка плеча
В. На 2 см ниже латерального надмыщелка плеча
С. Соответствует медиальному надмыщелку плеча
D. Соответствует латеральному надмыщелку плеча
Е. Посередине локтевого сгиба
Тест № 9
Хирург проводит проекционную линию Пирогова к лучевому сосудисто-нервному пучку на предплечье. Чему соответствует верхняя точка этой линии?
А. Латеральному надмыщелку плеча
В. Медиальному надмыщелку плеча
С. Середине локтевого сгиба
D. Локтевому отростку
Е. Головке лучевой кости
Тест № 10
У больного - гнойный тендовагинит 2-ого пальца. Как следует выполнять разрезы по отношению к фалангам в этой ситуации?
А. Продольно, на тыльно-боковых поверхностях
В. Продольно, на ладонно-боковых поверхностях
С. Поперечно, на ладонной поверхности
D. Поперечно, на тыльной поверхности
Е. Дугообразно, на ладонной поверхности
Тест № 11
У больного с травмой ІІІ пальца левой руки проведено вычленение двух фаланг этого пальца. Хирург воспользовался однолоскутным способом ампутации. Лоскут кожи выкроил с ладонной поверхности, но разрез начал с тыла пальца на уровне межфаланговой щели. При этом в качестве ориентира он использовал тыльный угол сгиба между соответствующими фалангами. На каком уровне по отношению к этому ориентиру должен выполняться разрез?
А. На 2 мм дистальнее
В. На 4 мм дистальнее
С. На 2 мм проксимальнее
D. На 4 мм проксимальнее
Е. На том же уровне
Тест № 12
Больному необходимо по показаниям удалить ногтевую фалангу мизинца левой руки. Хирург решил воспользоваться анестезией по Оберсту-Лукашевичу. В каком месте следует накладывать жгут при выполнении этой анестезии?
А. На запястье
В. У основания пальца
С. Между проксимальной и средней фалангой
D. В середине средней фаланги
Е. Между средней и дистальной фалангой
Эталоны ответов к целевым тестам: № 1 – В; № 2 – D; № 3 – В; № 4 – А; № 5 – Е; № 6 – C; № 7 – А; № 8 – Е; № 9 – С; № 10 – В; № 11 – В; № 12 – В.
КРАТКИЕ УКАЗАНИЯ К РАБОТЕ ВРАЧЕЙ-ИНТЕРНОВ НА ПРАКТИЧЕСКОМ ЗАНЯТИИ
В начале занятия проводится контроль и коррекция исходного уровня «знаний-умений». Затем врачи-интерны самостоятельно изучают особенности топографической анатомии верхних конечностей на трупном материале, муляжах и плакатах. Пользуясь внешними ориентирами, они определяют границы областей, находят пульсационные точки, проводят проекции разрезов при оперативных вмешательствах, моделируют доступы к сосудисто-нервным образованиям, остановку кровотечения, венепункции, проводниковую анестезию. В ходе самостоятельной работы врачи-интерны закрепляют навыки правильного использования хирургических инструментов, разъединения и соединения тканей. После обсуждения результатов самостоятельной работы проводится тестовый контроль и подведение его итогов.
ПРИЛОЖЕНИЕ
ГРАФ ЛОГИЧЕСКОЙ СТРУКТУРЫ К ТЕМЕ:
«ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ И ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ВЕРХНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ»
Верхняя конечность
Фиксированная
часть (надплечье)
Свободная часть
Запястье
Пальцы
Пясть
Топографическая
анатомия
Клетчаточные
пространства, возможные пути
распространения воспалительных
процессов
Послойное строение
Особенности
кровоснабжения, иннервации, венозного
и лимфатичес-кого оттока
Границы и внешние
ориентиры
Синтопия, голотопия,
скелетотопия образований
Оперативные
вмешательства и манипуляции
По Джанелидзе
По Петровскому
По Пирогову
По Лисфранку
По Лангенбеку