1. Сопровождение и психологическая поддержка (оказывается близкими людьми)

2. Психологическое консультирование (проводится квалифицированным психологом).

3. Психотерапия и медикаментозное лечение. Проводится психиатрами, психотерапевтами.

Психологу в работе с клиентом, переживающим утрату необходимо решить четыре психологические задачи: 1) признать факт потери; 2) пережить боль потери; 3) организовать окружение, в котором ощущается отсутствие усопшего; 4) выстроить новое отношение к умершему и продолжать жить.

Появление суицидальных мыслей является поводом для незамедлительного направления клиента, переживающего утрату к психиатру.

3. Медикаментозное лечение и психотерапия.

При неосложненом горе возможно кратковременное и осмотрительное назначение транквилизаторов. Просьбу человека, переживающего утрату не отменять «успокоительные» следует рассматривать как возможный признак патологической реакции или начинающейся депрессии.

Антидепрессанты в острой стадии реакции утраты, как правило, не эффективны.

При осложненном горе психиатр (психотерапевт) должен оценить психический статус пациента, поставить диагноз и в соответствии с ним назначить лечение. В терапии психических расстройств у людей, перенесших утрату, используются все группы психотропных препаратов. На начальных этапах терапии желательно использовать небольшие дозы препаратов, обладающих минимальной поведенческой токсичностью. Терапию лучше начинать с небольших и средних дозы транквилизаторов (релиум, сибазон, феназепам, атаракс, диазепам, алзолам и др.) и минимальных доз мягких нейролептиков (эглонил, сонапакс, хлорпротиксен). Использование на начальном этапе лечения нейролептиков и антидепрессантов, может резко ухудшить состояние больного. По показаниям могут использоваться нейрометаболические церебропротекторы, ангиопротекторы, вегетотропные препараты, нормотимики, антиконвульсанты.

В случаях труднокурабельных затяжных депрессий с картиной патологических реакций горя, необходимо учитывать наличие коморбидных расстройств личности или расстройств эндогенно-процессуальной природы .

Билет №138

Острые психозы. Спутанность, первичный и вторичный психоз, симптоматический психоз при инфекционных и терапевтических заболеваниях, приеме лекарственных средств. Тактика врача-терапевта при психозе.

Острый психоз - явно выраженное нарушение психической деятельности, при котором психические реакции грубо противоречат реальной ситуации (по И. П. Павлову), что отражается в расстройстве восприятия реального мира и дезорганизации поведения.

Этиология

-эндогенный(первичный) - это шизофрения, аффективный психоз, психоз маниакально-депрессивного характера, биполярное нарушение.

-Вторичные - экзогенного характера:

-органические - при атрофических процессах в головном мозге, особенно часто при старческом слабоумии и хорее Гентингтона; сосудистых заболеваниях головного мозга различной этиологии; черепно-мозговых травмах; проявляются состояниями помрачения сознания — делирием, оглушением, онейроидом, аменцией, сумеречным помрачением сознания

-– психогенные -это ситуативный или реактивный психоз,

-соматогенные - инфекционного происхождения - на основании органических повреждений головного мозга - менингита или энцефалита.

-Интоксикация - (алкоголь, амфетамины и кокаин, NMDA-антагонисты

-абстинентные

-постабстинентные

Это деление условно, так как в основе всех психозов лежит общее патогенетическое звено - нарушение биохимических процессов в головном мозге.

Спутанность сознания характеризуется отсутствием ясности и связности мышления , нарушением понимания и нарушением рассуждений , снижение внимания и дезориентация . По мере ухудшения состояния присоединяются нарушения памяти , нарушения восприятия , нарушения понимания , нарушения логического мышления , нарушения праксиса, нарушения речи , различные эмоциональные расстройства . Иногда, особенно на ранних стадиях, создается впечатление, что в основе всех этих расстройств лежит нарушение внимания.

Однако причиной острой спутанности сознания бывают метаболические нарушения или отравления , в том числе лекарственные , и при этом, видимо, поражаются самые различные структуры и функции головного мозга.

Психоз при инфекционном процессе:

по типу делирия или аменции

Появляются множественные зрительные галлюцинации фантастического или устрашающего характера. Больной отрешён от окружающего, не ориентируется во времени и обстановке, но ориентировка в собственной личности сохраняется. Больные испытывают страх, беспокойны.

Аменция сопровождается глубокой растерянностью, аффектом недоумения, бессвязностью мышления и речи в виде бессмысленного набора слов. Отмечается дезориентированность в окружающем и собственной личности. Больные возбуждены, не отвечают на вопросы. Настроение изменчивое. Длительность такого состояния — от нескольких дней, до нескольких недель.

Сопровождается амнезией — после выздоровления больные не помнят острого периода болезни.

Тактика врача-терапевта:

При первом взгляде на больного надо попробовать быстро провести следующую «мысленную сортировку», которая поможет приблизиться к верному диагнозу:

— тоскливый – слишком веселый;

— возбужденный – заторможенный;

— совсем не реагирует на вопросы – достаточно контактен;

— ищет помощи – отказывается от нее;

— понятен по своим переживаниям – странный, «чудной», вызывающий у вас недоумение и т. д.

Рассматривая вопрос о том, что делать при острых психических расстройствах вы должны понимать - любой пациент, требующий неотложной психиатрической помощи, должен незамедлительно консультироваться психиатром: в зависимости от обстоятельств или психиатр вызывается туда, где находится данный больной, или больного на машине скорой помощи доставляют для консультации в психоневрологический диспансер.

во время совместной консультации с психиатром надо решить следущие вопросы:

1) можно ли его отправить из поликлиники домой (в любом случае – лучше с родственниками);

2) можно ли оставить для продолжения лечения в палате общесоматического отделения

3) следует перевести для последующего лечения в психиатрический стационар.

Билет №139

Депрессия при соматических заболеваниях. Показания консультации врача психиатра и нарколога в стационаре. Необходимая информация о пациенте для консультанта психиатра и нарколога. Рекомендации психиатра и их выполнение. Скрининговые методы выявления психических расстройств.

Соматогенные эмоциональные нарушения.

факторы

1. Соматогенные факторы

2. Психогенные факторы

3. Индивидуальные особенности пациента

Наиболее типичными эмоциональными нарушениями вследствие соматогенных воздействий являются депрессии.

Для органических депрессий (депрессий при органических расстройствах центральной нервной системы) характерны сочетание аффективной симптоматики с явлениями интеллектуального снижения, преобладание в клинической картине явлений негативной аффективности (адинамия, аспонтанность, ангедония и др.), выраженность астенического синдрома. При сосудистых депрессиях также могут отмечаться множественные устойчивые соматические и ипохондрические жалобы. При мозговых дисфункциях часто развиваются дисфорические депрессии с преобладание тоскливо-злобного настроения, раздражительностью, эксползивностью.

Депрессии на фоне соматической патологии характеризуются значительной выраженностью астенической составляющей. Типичны явления повышенной психической и физической истощаемости, гиперестезия, раздражительная слабость, слабодушие, слезливость. Витальный компонент депрессии при соматических расстройствах часто преобладает над собственно аффективным. Соматические симптомы в структуре депрессивного расстройства могут имитировать симптомы основного заболевания и, соответственно, существенно затруднять диагностику психического нарушения.

Следует подчеркнуть, что патогенез депрессивных состояний при соматических расстройствах, как правило, включает взаимодействие и взаимоподкрепление соматогенных и психогенных факторов. Депрессивные переживания часто выступают в структуре дезадаптивных личностных реакций на болезнь, развивающихся у пациентов на фоне общей повышенной психической истощаемости и недостаточности личностных ресурсов для преодоления стресса болезни.

общие критерии соматогенных расстройств:

1. Объективные данные и анамнестические сведения о поражениях ЦНС или заболевании, которое может вызывать церебральную дисфункцию, включая гормональные нарушения и эффекты непсихоактивных препаратов.

2. Временная зависимость между развитием заболевания и началом психического расстройства.

3. Выздоровление или значительное улучшение психического состояния после устранения или ослабления действия предположительно соматогенных факторов.

4. Отсутствие других вероятных объяснений психического расстройства

При соответствии клинической картины заболевания критериям 1, 2 и 4 оправдан временный диагноз, а при соответствии всем критериям диагноз соматогенного (органического, симптоматического) психического расстройства может считаться определенным.

Определение роли соматогенных и психогенных факторов в патогенезе психических нарушений у каждого конкретного больного с соматической патологией является необходимым условием выбора адекватной стратегии и тактики лечения. При этом правильная квалификация психического нарушения и его патогенетических механизмов возможна лишь при учете соматического и психического статуса больного, соматического и психиатрического анамнеза, особенностей лечения и его возможных побочных эффектов, данных о наследственной отягощенности и других факторах предрасположения.

Психические нарушения у больного с соматическим заболеванием делает необходимым его совместное ведение врачом-интернистом и психиатром (психотерапевтом), которое может осуществляться в рамках разных моделей. Наиболее широко используемой является модель консультирования-взаимодействия, предполагающая непосредственное и опосредованное (через консультирование и обучение специалистов-соматологов) участие психиатра в терапевтическом ведении соматических больных с психическими нарушениями: психиатр выступает в качестве эксперта-консультанта и, взаимодействуя с пациентом и врачами-интернистами, участвует в выработке и корректировке тактики лечения.

Приоритетной для психиатра-консультанта является задача распознавания и дифференциальной диагностики психических расстройств, связанных и не связанных с соматическим заболеванием пациента, а также назначение адекватного лечения с учетом его психического и соматического статуса.

В качестве примера типичных методик, применяемых преимущественно для отсеивания, можно привести опросники скрининга невроза, используемые в целях предварительной доврачебной диагностики, а также те, которые используются для эпидемиологических обследований массового характера. К их числу относится опросник Хёка-Хесс (К. Hock, Н. Hess, 1975) или шкала жалоб (BFB). Методика включает перечень 63 соматических и психических симптомов (нарушения зрения, речи, дрожание рук, жалобы на работу сердца и органов дыхания, затрудненность контактов, различные страхи и т. д.). Ответы испытуемых интерпретируются по количественным показателям с учетом пола и возраста. Методика стандартизирована для лиц в возрасте от 16 до 60 лет. Длительность обследования 5-10 мин. Имеются три интерпретационные градации результатов: «норма», «предположительный невроз», «невроз».

Опросник для скрининга неврозов А. Кокошкаровой (1976) включает 83 вопроса, распределенных по 8 шкалам (лжи, негативных расстройств, неврастении, истерии, ипохондрии, депрессии, деперсонализации, дереализации). По суммарной оценке выделяют три категории испытуемых: «норма, «не резко выраженные невротические или неврозоподобные тенденции», «выраженные неврозы или неврозоподобные состояния». По данным автора, совпадение клинического диагноза с соответствующим заключением на основании результатов опросника наблюдается в 88,2% случаев.

Билет №140

Основные проблемы психического здоровья лиц пожилого возраста. Развитие личности в последние годы жизни. Мировозренческий кризис у пожилых людей. Злоупотребление психоактивных препаратов и седативных средств в пожилом и старческом возрасте, особенности коррекции и терапии. Особенности психотерапии, психофармакотерапии лиц пожилого возраста.

Основные факты

• Во всем мире происходит быстрое старение населения. По прогнозам, к 2100 году более чем в три раза увеличится число лиц в возрасте 60 лет или старше.

• Психическое здоровье и эмоциональное благополучие столь же важны в пожилом возрасте, что и на любом другом этапе жизни.

• Невропсихиатрические расстройства у пожилых составляют 6,6% от общей инвалидности (DALYs) для этой возрастной группы.1

• Порядка 15% взрослых в возрасте 60 лет и старше страдают психическими нарушениями.

• Кризис старости (период приближения смерти).

Это тот кризисный период, когда старый человек готовится к своему уходу из жизни, остро осознавая приближение смерти (а иногда и наоборот, всеми силами избегая этой ужасной мысли и отказываясь смириться с неизбежным). В это, весьма трудное для человека, время жизни, происходит одновременное наложение многих негативных факторов: дряхление, старческие немощи, общий упадок сил, резкое сужение сферы общения, горькое чувство одиночества и собственной "ненужности", неспособность жить как раньше и близость неизбежного финала. Старый человек особенно остро чувствует своё одиночество, пустоту и бессмысленность своей жизни, длящейся только в силу инерции. Прежние цели и ценности недостижимы. Он уже не может быть активным участником бытия. Старый человек делает вывод, что его жизнь лишена смысла, что он в тягость как самому себе, так и окружающим людям ("другим в тягость и себе не в радость"). Поэтому, как известно, старческие суициды реализуются "без дураков", с полной беспощадностью к самому себе. В отличие от юношеских попыток к самоубийству, они редко бывают демонстративными. Обычно они хорошо продуманы и, как правило, завершаются смертью. Такова кризисная ситуация старческого возраста. Прежняя жизнь, наполненная практическими делами и заботами, уже прожита. Надвигается переход в небытие. Старые мировоззренческие ориентиры, прежняя система ценностей уже не годятся.

По статистике обращение к психотерапевтам и психиатрам людей после шестидесяти резко снижается. Во-первых, они сами зачастую не могут адекватно оценить свое психическое состояние, или же расценивают возникновение патологических симптомов как неотъемлемую часть возрастных изменений. Во-вторых, семейное окружение зачастую думает точно также и считает, что с этим нужно просто смириться.

Самой распространенной особенностью психических расстройств в пожилом возрасте является их соматизация. Т.е. первичное проявление эмоционально-психологических нарушений в виде болезненных или неприятных ощущений со стороны внутренних органов. Чаще всего так проявляются тревожные и депрессивные расстройства. С этими жалобами пациенты приходят к врачам терапевтического профиля, которые не всегда могут разглядеть за ними наличие психопатологической симптоматики или незначительно выраженные нарушения памяти или мышления.

При церебральном атеросклерозе, например, часто встречаются неврозоподобные нарушения с жалобами на утомляемость, снижение толерантности к физическим нагрузкам, эмоциональную лабильность, раздражительность, плаксивость и нарушения сна. Появляется настоятельная потребность в дополнительном дневном отдыхе, беспокоят шаткость походки и головокружения, шум в голове или звон в ушах. При таких состояниях амбулаторной помощи бывает вполне достаточно.

Депрессия является одним из самых распространенных расстройств людей пожилого возраста. Для нее характерны значительное снижение настроения, сужение круга интересов, прогрессирующая убежденность в своей ненужности, постоянно присутствующее чувство тоски или тревоги, нарушения сна.

Болезненно пониженное настроение, характерное для депрессий, у некоторых больных пожилого возраста периодически сменяется неадекватно повышенным настроением (манией). Основными проявлениями мании являются патологически повышенный фон настроения с чрезмерной и неконтролируемой активностью, раздражительность, гневливость, склонность к формированию идей величия. Маниакальные больные расточительны, легко заводят новые знакомства и нередко становятся жертвой мошенников.

Пожилые люди с психическими нарушениями нередко отличаются подозрительностью и склонностью к формированию бредовых идей - ложных не соответствующих действительности умозаключений. Они становятся подозрительными, трактуют действия других людей как враждебные, высказывают идеи воровства, преследования, отравления. Часто это сопровождается обманами восприятия: больные жалуются на необычные запахи в квартире, измененный вкус пищи, «видят» посторонних людей.

Специфической формой психической патологии в старости является деменция (слабоумие). Основным проявлением деменции является нарушение памяти и высших интеллектуальных функций человека. Наиболее частыми формами деменции в старости являются сосудистая деменция и болезнь Альцгеймера.

Стратегии лечения и ухода

• Важно подготовить медицинских работников и общество к удовлетворению особых потребностей пожилых людей, включая:

• подготовка специалистов здравоохранения по вопросам оказания помощи в преклонном возрасте;

• профилактика и ведение возрастных хронических болезней, включая психические, неврологические нарушения и нарушения, связанные с употреблением психотропных веществ;

• разработка устойчивой политики долгосрочной и паллиативной помощи; и

• создание учитывающих возрастные особенности услуг и условий.

Пожилые люди являются особенно уязвимой группой в отношении чрезмерного употребления интоксикантов. Толерантность к алкоголю, алкогольное опьянение и другие проблемы, связанные с употреблением алкоголя, часто отличаются от тех, которые возникают в более молодом возрасте. Приходящие со старостью болезни, нарушения и прием лекарственных средств представляют непредсказуемые последствия, когда речь идет об употреблении алкоголя и наркотиков. Кроме того, неспециалистам, трудно различить начинающуюся деменцию и когнитивные симптомы, вызванные чрезмерным употреблением интоксикантов. Одиночество, депрессия, чувство отчужденности и чрезмерное потребление алкоголя тесно взаимосвязаны между собой в пожилом возрасте.

Лечение

1. Повышенная внушаемость больных старческого возраста благоприятствует более широкому использованию плацебо-эффектов. С этой точки зрения врачу следует чаще назначать витамины, укрепляющие средства и др.

2. В связи с соматической и нервной истощаемостью употребление психотропных средств не должно быть длительным.

3. У пожилых людей побочные явления и осложнения наступают быстрее, а также при более низкой дозе препарата. Особенно часто наблюдаются болезненные изменения сознания, связанные с колебаниями уровня артериального давления и гипоксией мозга.

Билет №141

Наркомания - частота, особенности злоупотребления психоактивными веществами в детском и подростковом возрасте (ПАВ). Стадии развития, выявления групп риска. Первичная диагностика – как распознать наркомана в терапевтическом стационаре?

факторы риска развития детской наркомании:

1. незрелость психики;

2. крайняя подверженность различным внешним влияниям;

3. стремление к самоутверждению;

4. желание доказать всем, что он уже взрослый человек;

5. отсутствие развитого чувства ответственности за собственные поступки и их последствия;

6. легкомыслие.

Наркомания

I стадия характеризуется психической зависимостью: вынужденный перерыв вызывает астению, вялость, снижение работоспособности, сонливость, субдепрессивный фон, постоянное желание принять очередную дозу. Поведение становится делинквентным, подростки прогуливают занятия в школе;

II стадия у подростков встречается редко и характеризуется наличием абстинентного синдрома с соматовегетативными нарушениями;

III стадия характеризуется апатическим или мориоподобным слабоумием, у подростков не наблюдается.

Детская наркомания характеризуется

дезориентировкой, непониманием происходящего вокруг,

аффективными расстройствами (страх, злоба, беспричинное веселье), бредовыми идеями. В контакт вступить не удается.