Билет №1

Характерные общеклинические лабораторные изменения при воспалении, гнойно-септических состояниях и сепсисе: Общий анализ крови. Анализ мочи. Белки острой фазы. Протеинограмма. Возрастные особенности при интерпретации гемограммы.

Ответ:

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Лабораторная диагностика основана на измерении количества лейкоцитов (менее 4 или более 12x109/л), появлении незрелых форм (более 10%), оценке степени органной дисфункции (креатинин, билирубин, газы артериальной крови).

Высокой специфичностью для подтверждения диагноза сепсиса бактериальной этиологии служит определение концентрации прокальцитонина в плазме крови (повышение выше 0,5–1 нг/мл специфично для сепсиса, выше 5,5 нг/мл — для тяжёлого сепсиса бактериальной этиологии — чувствительность 81%, специфичность 94%). Увеличение СОЭ,

Среактивного белка ввиду низкой специфичности нельзя признать диагностическими маркёрами сепсиса.

Отрицательные результаты посевов крови не служат основанием для исключения сепсиса. Кровь для микробиологического исследования необходимо забирать до назначения антибиотиков. Необходимый минимум забора — две пробы, взятые из вен верхних конечностей с интервалом 30 мин. Оптимален забор трёх проб крови, что существенно повышает возможность выявления бактериемии. При необходимости осуществляют забор материала для микробиологического исследования из предполагаемого очага инфекции (спинномозговая жидкость, моча, секрет нижних дыхательных путей и пр.).

Гематологические исследования. Общий анализ крови – один из важнейших диагностических методов, отражает реакцию кроветворных органов на воздействие различных физиологических и патологических факторов. Рекомендуется проводить каждому здоровому человеку не реже 1 раза в год. Включает определение концентрации гемоглобина, количества эритроцитов, цветового показателя, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов (СОЭ) и лейкоцитарной формулы.

Гемоглобин (Нb) – основной компонент эритроцитов, переносящий кислород от легких к тканям, выводящий углекислый газ из организма и регулирующий кислотно-основное состояние. Референтные величины гемоглобина у женщин 120 – 140 г/л, у мужчин – 130 – 160 г/л. Снижается количество гемоглобина при всех видах анемий, связанных с кровопотерей, нарушением кровообразования, повышенным кроверазрушением. Повышается при эритроцитозах, эритремии, обезвоживании, чрезмерной физической нагрузке, длительном пребывании на больших высотах, курении.

Количество эритроцитов. Референтные значения: у женщин 3,6 – 5,1*1012/л, у мужчин – 4,0 – 5,6*1012/л. Снижение количества эритроцитов в крови – один из критериев анемии, степень снижения при различных анемиях широко варьирует. Повышается количество эритроцитов при эритремии, заболеваниях легких, пороках сердца, повышенной физической нагрузке, ожирении, обезвоживании, стрессах, курении.

Цветовой показатель – отражает относительное содержание гемоглобина в эритроците. Гипохромия (снижение цветового показателя ниже 0,8) может быть следствием либо уменьшения объема эритроцитов, либо малой насыщенности нормальных по объему эритроцитов гемоглобином. Является показателем дефицита железа в организме или нарушения усвоения железа. Гиперхромия (повышение цветового показателя выше 1,1) зависит от увеличения объема эритроцита, наблюдается при дефиците витамина В12 и фолиевой кислоты, гемобластозах, приеме ряда препаратов.

Количество лейкоцитов – один из важнейших диагностических показателей. Основная функция лейкоцитов – защита организма от чужеродных агентов. Референтные значения у взрослых – 4,0 – 8,0*109/л. Повышение количества лейкоцитов (лейкоцитоз) наблюдается при бактериальных, грибковых, вирусных инфекциях, воспалительных состояниях, злокачественных новообразованиях, травмах. Снижение количества лейкоцитов (лейкопения) характерно для аплазии костного мозга, повреждения костного мозга химическими средствами, лекарственными веществами, ионизирующим излучением, сепсиса, тифа, коллагенозов.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) зависит от белкового состава плазмы крови, массы эритроцитов, вязкости плазмы. Референтные значения у женщин – до 15 мм/час, у мужчин – до 10 мм/час. Повышение СОЭ наряду с лейкоцитозом и изменениями лейкоцитарной формулы служит достоверным признаком наличия в организме инфекционных или воспалительных процессов. В остром периоде при прогрессировании инфекционного процесса происходит увеличение СОЭ, в период выздоровления СОЭ снижается, но несколько медленнее по сравнению со скоростью уменьшения лейкоцитарной реакции. При аутоиммунных заболеваниях измерение СОЭ позволяет определить стадию заболевания (обострение или ремиссия), оценить его активность и эффективность лечения.

Лейкоцитарная формула крови – процентное соотношение разных видов лейкоцитов в мазке крови. Референтные показатели:

Нейтрофилы палочкоядерные	Нейтрофилы сегментоядерные	Лимфоциты	Моноциты	Эозинофилы	Базофилы	Плазмоциты
1 - 5	40 – 70	20 - 40	3 - 10	1 - 5	0 - 1	0 - 1

Изменение лейкоцитарной формулы дает представление о тяжести состояния пациента, эффективности проводимого лечения. При многих тяжелых инфекциях, септических и гнойных процессах лейкоцитарная формула изменяется за счет увеличения количества палочкоядерных нейтрофилов, появления миелоцитов и метамиелоцитов. Такое изменение с увеличением процентного содержания молодых форм нейтрофилов носит название сдвига влево. Количество тромбоцитов. Тромбоциты выполняют ангиотрофическую, адгезивно-агрегационную функции, участвуют в процессах свертывания крови и фибринолиза, обеспечивают ретракцию кровяного сгустка. Они способны переносить на своей мембране циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК), поддерживать спазм сосудов. У 80-85% больных с геморрагическим диатезом нарушения в системе гемостаза обусловлены уменьшением количества или снижением функциональной активности тромбоцитов. Референтные величины: 150 – 350*109/л. Общеклинические исследования. Общий анализ мочи включает определение физических свойств, химического состава и микроскопического изучения осадка. Необходимо проводить каждому здоровому человеку не реже 1 раза в год. При изучении физических свойств мочи оценивают ее количество, цвет, прозрачность, плотность.

Количество. У здоровых людей суточное количество мочи составляет 0,8 – 2 л., в среднем 1500 мл. Увеличение суточного диуреза наблюдается при схождении отеков, сахарном и несахарном диабете. Уменьшение может быть следствием обильного потения, поноса, рвоты, нарастания отеков вне зависимости от их происхождения.

Цвет. В норме соломенно-желтый. Изменение цвета может быть обусловлено присутствием крови в моче, воспалительными процессами, приемом лекарственных средств, отдельных продуктов питания.

Прозрачность. В норме моча прозрачна. Помутнение мочи может быть результатом наличия эритроцитов, лейкоцитов, эпителия, бактерий, выпадения в осадок солей.

Химическое исследование мочи.

Реакция. В норме рН мочи слабокислая, при употреблении большого количества растительной пищи может быть щелочная.

Белок. У здоровых людей белок в моче отсутствует или его концентрация менее 0,002 г/л. Появляется белок при поражении паренхимы почек, воспалительных процессах мочевыводящих путей и половых органов.

Глюкоза. В норме глюкоза в моче отсутствует. Начинает поступать в мочу при повышении концентрации глюкозы в крови выше почечного порога (8,88 – 9,99 ммоль/л), что в основном наблюдается при сахарном диабете, остром панкреатите.

Билирубин. В норме в моче отсутствует. Появляется при поражении паренхимы печени (паренхиматозные желтухи) и нарушении оттока желчи (обтурационные желтухи). Для гемолитической желтухи билирубинемия не характерна.

Кетоновые тела. В норме в моче отсутствуют. Наиболее часто появляются при выраженной декомпенсации сахарного диабета. Помимо сахарного диабета могут быть при длительном голодании, тяжелых лихорадках, алкогольной интоксикации, в послеоперационный период.

Микроскопическое исследование осадка мочи.

Эпителий. У здоровых людей обнаруживаются единичные в поле зрения клетки плоского и переходного эпителия. Почечный эпителий отсутствует.

Лейкоциты. В норме до 5 лейкоцитов в поле зрения. Увеличивается их количество при остром и хроническом пиелонефрите, цистите, уретрите.

Эритроциты. В норме в осадке мочи отсутствуют или единичные в препарате. Наиболее частые причины гематурии – острый и хронический гломерулонефрит, хроническая почечная недостаточность, травма почек, мочевого пузыря, мочекаменная болезнь, опухоли.

Цилиндры. В норме в осадке мочи могут быть гиалиновые цилиндры (единичные в препарате). Зернистые и восковидные цилиндры отсутствуют. Наличие цилиндров в моче – первый признак реакции со стороны почек на общую инфекцию, интоксикацию или на наличие изменений в самих почках.

Бактерии. В норме отсутствуют. Появляются при воспалительном процессе в мочевыводящей системе.

Исследование мочи по Нечипоренко. Назначается для количественного определения содержания в моче лейкоцитов, эритроцитов, цилиндров. Для исследования берут среднюю порцию утренней мочи. Референтные величины: Эритроциты – до 1000 в 1 мл мочи, лейкоциты – до 2000 в 1 мл мочи, цилиндры – до 20 в 1 мл мочи.

Общеклинические исследования – наиболее часто назначаемые лабораторные анализы. Общеклинические исследования позволяют обнаружить заболевания на ранних доклинических стадиях и дают информацию о локализации, виде и стадии патологического процесса и поставить окончательный диагноз. Современные возможности лабораторного исследования при проведении общеклинических исследований мочи, мокроты, эякулята, экссудатов и транссудатов, выполненного в условиях КДЛ унифицированными методами исследования дают возможность представить о современных лабораторных технологиях.

Картина крови при воспалительных заболеваниях:

• Нейтрофильный лейкоцитоз

• Сдвиг лейкоцитарной формулы влево, иногда до миелоцитов, анэозинофилия и лимфоцитопения

• Увеличение СОЭ

• Токсическая зернистость нейтрофилов

• Маркеры воспаления: СРБ, миоглобин, тропонин-Т, интерлейкины (провоспалительные цитокины), гаптоглобин, фибриноген, интерферон, криоглобулины, серомукоид, сиаловые кислоты

Билет №2

Характерные изменения при пульмонологических синдромах влажного кашля, одышки, жидкости в плевральной полости: Исследование мокроты (физико-химические свойства, микроскопическое и бактериологическое исследование). Особенности преаналитического этапа. Клиническая интерпретация результатов исследований.

Плевральная жидкость. Показания для исследования, диагностическая ценность. Ферментная диагностика поражения легких.

Ответ:

Исследование мокроты

• Мокрота - патологический секрет дыхательных путей

• Количество - от нескольких мл до 50-100 мл за сутки

• Цвет - бесцветный, может иметь желтовато-зеленоватый, красноватый цвет

• Запах - обычно запаха нет, может иметь резкий или зловонный запах

• Консистенция - слизистая, слизисто-гнойная

• Макроскопические примеси- могут быть спирали Куршмана, пробки Дитриха, фиброзные сгустки, линзы Коха и др. Реакция - слабощелочная или нейтральная Белок - от следов до большого количества Желчные кислоты - иногда имеются

• Микроскопия - эпителиальные клетки, лейкоциты, макрофаги, эритроциты, эластические волокна, кристаллы холестерина, Шарко-Лейдена, кристаллы гематоидина, палочки Коха, атипичные клетки и др.

• Бактериологические исследования бронхиального содержимого на различную микрочувствительность этих возбудителей (микроорганизмов) к антибиотикам. Сурфактант - фосфолипопротеин, предотвращающий склеивание альвеол. Нормальный состав сурфактанта:

• Бронхиальный эпителий: цилиндрический - 5-20%, плоский - 1-5% Альфеолярные макрофаги - 64-88%, нейтрофилы - 5-11%, лимфоциты - 2-4%, тучные клетки - 0-0,5% эозинофилы - 0-0,5%. Можно произвести бактериологические исследования, определить бактериальную флору и степень активности воспалительного процесса (низкая - при количестве нейтрофилов до 10%, умеренная - до 30%, высокая - более 30%).

Костная ткань

• Вода -10%

• Сухой остаток - 90%

• Органические вещества - 20%

• Неорганические вещества - 70%

Зубная ткань (дентин)

• Вода -10%

• Органические вещества - 20% (коллагены, гликопротеиды, ГАГ, гликоген, фосфопротеиды)

• Неорганические вещества - 70%:

• кальций - 75%, фосфор - 13%, магний - 0,41%, С0₂ - 3,3% и др.

Зубная ткань (эмаль)

• Вода - 4%

• Органические вещества - 1-2% (белки- амилогенины, энамелины, фосфопротеиды, ГЛА-белки, сиаловые кислоты, углеводы, липиды, цитрат)

• Неорганические вещества: 94-95%, (кальций - 36%, фосфор -17%, магний • 0,45%, С0₂-2,5%идр.):

гидроксиапатиты - 75% карбонатапатиты - 19% хлорапатиты - 4,4% фторапатиты - 0,66%

Поперечно-полосатые мышцы

Вода

Сухой остаток Органические вещества:

• Экстрактивные вещества

• - 72-80%

• - 20-28%

• белки-17-21% углеводы (гликоген) - 0,3-3,0%, липиды (фосфолипиды,ТАГ) - 0,5-1% -1,0-1,5%

Функции печени и методы их лабораторной оценки (Цыганенк А.Я. и др., 2002)

Функции	Методы их оценки
Участие в обмене углеводов • Глюконеогенез • Утилизация лактата • Обмен галактозы	Уровень глюкозы в крови, глюкозотолерантный тест Уровень гликолизированного гемоглобина Уровень лактата и пирувата в сыворотке Способность к элиминации галактозы.
Участие в обмене липндов •Метаболизм липопротеинов • Гидроксилирование витамина Д • Синтез жирных кислот	Уровень липидов и липопротеинов в сыворотке Уровень 25-гидроксихолекальциферола Уровень желчных кислот сыворотки, тесты на мальабсорбцию жиров
Участие в обмене белков • Синтез белков плазмы • Синтез мочевины • Метаболизм аммиака	Концентрация белков плазмы Уровень мочевины сыворотки Уровень аммиака крови

Билет №3

Характерные изменения при заболеваниях желудка, поджелудочной железы и желчевыводящих путей: Исследования желудочное и дуоденальное содержимое (показатели, физико-химические и микроскопические исследования, нагрузочные тесты) в норме и при патоло­гии.

Копрограмма (основные показатели) в норме и при патологии.

Лабораторная диагностика Helicobacterpylori- ассоциированых заболеваний.

Ответ:

Исследование содержимого желудочно-кишечного тракта относится к редко назначаемым лабораторным анализам. Диагностика содержимого желудочно-кишечного тракта заключается в изучении строения и выявлении патологических изменений в желудочном соке. При выполнении исследований ликвора имеется много разночтений, связи с чем, представляет большой интерес изучить современные представления о диагностическом значении показателей содержимого желудочно-кишечного тракта. Учитывая разнообразие этиологических факторов, обуславливающие изменения содержимого желудочно-кишечного тракта, важно исследовать степень интенсивности патологических процессов при различных заболеваниях

Состав микрофлоры кишечника

Микрофлора	Норма
Патогенные микробы семейства кишечных Общее количество кишечной палочки Кишечная палочка со слабовыраженными ферментативными свойствами Лактозонегативные энтеробактерии Гемолизирующая кишечная палочка (в%) Гемолитический стафилококк Энтерококк Бифидобактерии Микробы рода протея Дрожжеподобные грибы	Нет 107-108 до 10% до 5% нет нет 106 -107 108 и выше 0-103 0-104

Слюна

Количество

Относительная плотность Реакция, рН

- 1000-1500 мл/сутки

- 1002-1008

- 6,0-7,9

Исследования желудочного сока

Количество - 2-3 л за сутки, натощак утром не более 50 мл

Запах - не имеет

Цвет - сероватый

Реакция (рН)-кислая (1,6-1,8)

Относительная плотность - 1,005

Трипсин - до 0,2 г/л; до 0,4 г/л (после пробного завтрака)

Баэальная секреция (50-100 мл): общая кислотность - 40-60 ммоль/л свободная соляная кислота - 20-40 ммоль/л связанная соляная кислота - 10-15 ммоль/л

Дебит-час общей соляной кислоты - 1,5-5,5 ммоль/ч

Дебит-час свободной соляной кислоты - 1,0-4,0 ммоль/ч

Микроскопия желудочного содержимого натощак:

Мышечные волокна, жир, растительные клетки, эритроциты, палочки молочно кислого брожения - отсутствуют

Эпителий плоский - незначительное количество

Лейкоциты - незначительное количество, измененные

Дрожжевые грибы - одиночные (единичные)

Крахмальные зерна – единичные

Исследования дуоденального содержимого

Показатели	Порция «А»	Порция «В» (пузырная желчь)	Порция «С» (желчь печеночных протоков)
Количество	20-30 мл (1 мл за 1 мин)	30-60 мл	-30 мл
Цвет	золотисто-желтый	темно-коричневый	золотисто-желтый
Прозрачность	прозрачная	прозрачная	прозрачная
Относительная	1007-1015	1016-1032	1007-1010
Плотность
Реакция	слабощелочная	щелочная	щелочная
Микроскопия:
Эпителий	незначительное	незначительное	незначительное
	количество	количество	количество
Лейкоциты	1-2 в п/з	2-3 в п/з	2-3 в п/з
Слизь	незначительное	незначительное	незначительное
	количество	количество	количество
Кристаллы	отсутствуют	единичные	отсутствуют
холестерина и
Билирубината
Кальция
Посев	стерильный	стерильный	стерильный

Химический состав желчи

Компоненты	Печеночная желчь	Пузырная желчь
Желчные кислоты Лецитин Белок Холестерин Билирубин Азот Холин Альфа-амилаза Трипсин	7-14 г/л 1-5 г/л 1,4-2,8 г/л 0,8-2,0 г/л 0,3-0,6 г/л 0,8 г/л 0,4-0,8 г/л 6-16г крахмала/(мл-час) 50-500мкмоль/ (мл-мин)	до 115 г/л 35 г/л 4,5 г/л 4.3 г/л 1.4 г/л ~5г/л 5.5 г/л 1,7-4,5мг/( мл-час)

Исследования панкреатического сока

рН - 7,5-9,0 Вода-98,5-99%

Остаток - 1-1,5% (органические вещества - 0,5-0,8%; неорганические вещества-0,6-0,8%)

рН кишечного сока - 8,0-9,5

Билет №4

Исследование спинномозговой жидкости (правила забора материала, хранения и транспортировки, основные показатели) в норме и при патологии. Показания для исследования и диагностическая ценность.

Ответ:

Исследования спинномозговой жидкости

• Количество - 100-150 мл Относительная плотность - 1003-1008 Давление: 150-200 мм водн.ст. в положении лежа, 300-400 мм водн.ст. в положении сидя. Цвет -- бесцветная

• Реакция рН - слабощелочная (7,4-7,8)

• Общий белок: люмбальная жидкость - 0,22-0,33 г/л; цистернальная жидкость - 0,10-0,22 г/л; вентрикулярная жидкость-0,12-0,20 г/л

• Иммуноглобулины - А <6 мг/л; G<40 мг/л; М<1 мг/л

• Глюкоза - 2,8-3,9 ммоль/л

• Хлориды - 115-130 ммоль/л

• Мочевина - 1,0-3,3 ммоль/л

• Лактат / Пируват - 20:1

• Калий - 2,5-3,5 ммоль/л

• Натрий - 140-160 ммоль/л

• Медь - 0,15-0,35 мкмоль/л

• Лактатдегидрогеназа - до 30 МЕ/л

• Цитоз - 0-3 клеток в 1 мкл

Билет №5

Биохимические исследования при патологии печени. Лабораторные синдромы - холестаз, цитолитический, печеночно-клеточной недостаточности. Белки и белковые фракции. Показатели пигментного обмена в норме и при патологии.

Ответ:

При диагностике ряда заболеваний пе­ред имплантацией, а также при слож­ной имплантационной хирургии необ­ходимо проведение биохимических ис­следований.

Наличие белка в сыворотке крови может свидетельствовать о различных заболеваниях, нарушениях обмена ве­ществ. В норме содержание белка в сы­воротке крови должно быть на уровне 60—78 г/л. Повышение его возможно при гипериммуноглобулинемии, плазмоцитоме, синдроме Шегрена, а снижение — при заболеваниях печени, алиментарной дистрофии.

Содержание альбумина в сыворотке крови, в норме составляющее 35—61 г/л общего белка, чаще понижено при де­фиците белка в пище, анальбуминемии, болезни Иценко—Кушинга, пан­креатите, хронических заболеваниях печени, почек, поджелудочной желе­зы, миеломной болезни, а также скры­тых инфекционных процессах и сер­дечной недостаточности. При пониже­нии уровня альбумина показано более глубокое обследование по поводу ука­занных заболеваний и имплантация должна быть отложена.

Содержание кальция в сыворотке крови (норма 2,1—2,5 ммоль/л) может повышаться при системных заболева­ниях, болезни Бехтерева, болезни Педжета, лейкозах, миеломной болезни, а снижение регистрируется при хрони­ческих болезнях почек, печени, подже­лудочной железы, костей скелета, ал­коголизме. Все эти заболевания явля­ются противопоказанием к зубной им­плантации.

Неорганический фосфор содержится в крови в количестве 0,87—1,45 ммоль/л. Повышение его уровня может свиде­тельствовать о болезни Аддисона, ги­гантизме, акромегалии, болезни Педжета, миелолейкозе и других заболева­ниях. Снижение этого показателя на­блюдается при заболеваниях эндок­ринной системы. Большинство указан­ных заболеваний поражают кости ске­лета и зубная имплантация при них противопоказана.

Повышение концентрации щелоч­ной фосфатазы в сыворотке крови на­блюдается при многих заболеваниях, в том числе системных с преимущест­венным поражением костей скелета. Повышенная ломкость костей может привести к их перелому, что делает зуб­ную имплантацию проблематичной. Неадекватным для имплантации явля­ется также снижение содержания ще­лочной фосфатазы (при анемии, гипофизарной карликовости, кретинизме, накоплении в костях радионуклидов).

Содержание креатинина в сыворот­ке крови в норме составляет 44— 115 ммоль/л. Повышение его наблю­дается при диабете, уремических син­дромах, тяжелой сердечной недоста­точности. В связи с этим необходимо более глубоко обследовать пациента, чтобы установить, наступила ли ком­пенсация функций сердечно-сосуди­стой системы, почек, печени.

Содержание общего билирубина в сыворотке крови в норме должно быть в пределах 8,5—20,5 ммоль/л. Его по­вышение всегда опасно, так как может быть проявлением гемолитической бо­лезни, заболеваний печени, при кото­рых имплантация не показана.

Помимо перечисленных биохимиче­ских исследований, при гемолитиче­ской болезни, инфекционном мононуклеозе, заболеваниях соединительной ткани рекомендуется определять уро­вень аланинаминотрансферазы в сыво­ротке крови. Повышение его подтвер­ждает наличие указанных выше забо­леваний, что неприемлемо для зубной имплантации.

Содержание аспартатаминотрансферазы может увеличиваться при местных лучевых поражениях, болезнях соеди­нительной ткани, в том числе мышц, заболеваниях печени, алкогольной ин­токсикации. Поскольку это может не­благоприятно влиять на исход опера­тивного вмешательства, при каждой па­тологии следует индивидуально решать вопрос об имплантационном лечении.

При подозрении на коллагенозы, лимфогранулематоз, ревматоидный артрит височно-нижнечелюстного сус­тава следует определять уровень гексозаминов и гексозгликопротеидов в сыво­ротке крови. Повышение содержания гексозаминов (в норме 100—120 мг%), а также гексозгликопротеидов подтвер­ждает наличие указанных заболеваний.

Увеличение содержания железа в сы­воротке крови (в норме 12—32 ммоль/л) может свидетельствовать об анемиях различного происхождения. При син­дроме Шегрена и ряде анемий этот по­казатель может снижаться.

Повышение уровня мочевой кисло­ты может указывать на поражение ко­стного мозга (что значительно влияет на приживление имплантата), а также на заболевания почек, печени. Опреде­лять содержание мочевой кислоты в сы­воротке крови следует при злоупотреб­лении алкоголем, после лучевых воз­действий, при миеломной болезни. Со­держание ее при таких поражениях по­вышается (в норме 0,24—0,5 ммоль/л).

Выявление указанных выше биохи­мических изменений в крови подтвер­ждает наличие заболевания, что имеет первостепенное значение при тех бо­лезнях, при которых имплантация не показана. При имплантологической хи­рургии IV степени сложности у отдель­ных пациентов с сопутствующими бо­лезнями при госпитализации требуется проведение комплекса биохимических исследований, в которых будут получе­ны такие показатели, как белок, глюко­за, мочевина, креатинин, щелочная фосфатаза, билирубин, АсАТ, АИТ, ка­лий, натрий, всего 12 данных.

Лабораторные синдромы поражения печени

Болезни печени сопровождаются рядом лабораторных синдромов. При анализе результатов биохимического исследования у больных с заболеваниями печени целесообразно выделять четыре лабораторных синдрома, каждый из которых в известной степени соответствует определенным морфологическим и функциональным изменениям в органе: цитолитический синдром, мезенхимально-воспалительный синдром, холестатический синдром (синдом холестаза), синдром малой печеночно-клеточной недостаточности, Обычно в каждом конкретном случае заболевания имеет место сочетание нескольких биохимических синдромов.  ЦИТОЛИТИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (синдром нарушения целостности гепатоцитов)  цитолитический синдром встречается при вирусных, лекарственных, токсических гепатитах и других острых повреждениях печени, циррозе печени, хроническом активном гепатите, а также при быстро развивающейся или длительной обтурационной желтухе; морфологически для этого синдрома характерны ацидофильная и гидропическая дистрофия, некроз гепатоцитов с повреждением клеточных мембран и повышением их проницаемости. цитолитический синдром обусловлен  нарушением проницаемости клеточных мембран некрозом гепатоцитов  распадом мембранных структур выходом в плазму ферментов лабораторные признаки цитолитического синдрома •повышение активности ферментов в плазме крови  (АлАТ, АсАТ, ЛДГ и ее изофермент ЛДГ5, альдолаза и др.) •гипербилирубинемия (преимущественно прямая реакция)  •повышение в сыворотке крови концентрации железа  коэффициент Де Ритиса  коэффицент определяется соотношением АсАТ/АлАТ  отражает степень тяжести поражения печени  норма - 1,3-1,4 повышение коэффициента Де Ритиса более 1,4 (преимущественно за счет АсАТ) наблюдается при тяжелых поражениях печени с разрушением большей части печеночной клетки (хронический активный гепатит с высокой степенью активности, цирроз печени, опухоль); при острых процессах, разрушающих мембрану клетки и не затрагивающих глубинные структуры печеночной клетки, коэффициент Де Ритиса меньше 1,2  СИНДРОМ МАЛОЙ ПЕЧЕНОЧНО-КЛЕТОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (без печеночной энцефалопатии) синдром малой печеночно-клеточной недостаточности – это группа биохимических признаков, свидетельствующих о значительном снижении различных функций печени, в первую очередь синтетических. Синдром печеночно-клеточной недостаточности клинически характеризуется лихорадкой, снижением массы тела, желтухой, геморрагическим диатезом, внепеченочными знаками: «печеночный язык», «печеночные ладони», «сосудистые звездочки», изменение ногтей, оволосения, гинекомастия и др.; морфологически для этого синдрома характерны дистрофические изменения гепатоцитов, значительное уменьшение функциональной паренхимы печени вследствие изменений последней. лабораторные признаки синдрома малой печеночно-клеточной недостаточности: •понижение активности холинэстеразы в плазме крови  •уменьшение содержания в сыворотке крови протромбина  •гипоальбуминемия и (реже) гипопротеинемия  •уменьшение содержания V и VII факторов свертывания крови  •уменьшение концентрации холестерина  •гипербилирубинемия (преимущественно за счет увеличения свободного билирубина)  •повышение в крови уровня трансаминаз (АсАТ, АлАТ)  •повышение в крови печеночно-специфических ферментов - фруктозо-1-фос-фатальдолазы, сорбитдегидрогеназы, орнитинкарбамилтранс-феразы и др. ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ (мезенхимально-воспалительный синдром)  свидетельствует об активности патологического процесса в печени  клинически характеризуется лихорадкой, артралгиями, лимфаденопатией, спленомегалией, васкулитами (кожа, легкие); морфологически данный синдром характеризуется активацией и пролиферацией лимфоидных и ретикулогистиоцитарных клеток, внутрипеченочной миграцией лейкоцитов, усилением фиброгенеза, формированием активных септ с некрозами вокруг них, васкулитами воспалительный синдром обусловлен развитием в печени так называемого иммунного воспаления: сенсибилизацией иммунокомпетентной ткани, активацией ретикулогистиоцитарной системы, инфильтрацией портальных протоков и внутридольковой стромы. лабораторные признаки воспалительного синдрома  •повышение уровня γ-глобулинов сыворотки, нередко в сочетании с гипопротеинемией;  •изменение белково-осадочных проб (тимоловой, сулемовой);  •появление неспецифических маркеров воспаления - повышение СОЭ, увеличение серомукоида, появление С-реактивного белка и др.  •повышение уровня IgG, IgM, IgA (см. ниже) •повышение в крови неспецифических антител - к ДНК, гладкомышечным волокнам, митохондриям, микросомам, печеночному липопротеиду; появление LE-клеток •изменение количества и функциональной активности Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций - изменение реакции бластной трансформации лимфоцитов (БТЛ)  повышение концентрации IgM  - характерно для первичного билиарного цирроза  повышение концентрации IgG  - характерно для активного хронического гепатита повышение концентрации IgA  - харктерно для алкогольного поражения печени  СИНДРОМ ХОЛЕСТАЗА виды холестаза внутрипеченочный (первичный) холестаз  - синдром холестаза обусловлен нарушением желчевыделительной функции гепатоцитов и поражением желчных канальцев (дисрегуляция собственно желчьсекретирующих механизмов гепатоцитов); проявляется ультраструктурными изменениями гепатоцита и гиперплазией гладкой цитоплазматической сети, изменением билиарного полюса гепатоцита, накоплением компонентов желчи в гепатоците. внепеченочный (вторичный) холестаз - синдром холестаза обусловен нарушением оттока желчи по печеночным и общему желчному протокам вследствие их обтурации -нарушением секреции желчи (развивается в случаях желчной гипертензии, которая в свою очередь связана с препятствием нормальному току желчи в желчевыводящих путях); происходит расширение междольковых желчных протоков, изменение их эпителия с накоплением в дальнейшем компонентов желчи в гепатоцитах и во всей билиарной системе; выявляется накопление желчи в желчных ходах клинические проявления холестатического синдрома  упорный кожный зуд, желтуха, пигментация кожи, ксантелазмы, потемнение мочи, посветление кала лабораторные признаки холестатического синдрома •повышение активности щелочной фосфатазы, γ-глутамилтранспептидазы (ГГТП) и некоторых других экскреторных ферментов - лейцинаминопептидазы, 5-нуклеотидазы и др.  •гиперхолестеринемия, нередко в сочетании с повышением содержания фосфолипидов, β-липопротеидов, желчных кислот  •гипербилирубинемия (преимущественно за счет повышения концентрации прямого (конъюгированного) билирубина)  •повышение в крови уровня желчных кислот - дезоксихолевой и холевой  •в моче появляются желчные пигменты (билирубин)  •в кале стеркобилин снижается или исчезает 

Определение белковых фракций (Serum Protein Electrophoresis)

Общий белок сыворотки состоит из смеси белков с разной структурой и функциями. Основная масса белков плазмы синтезируется в печени. Клетки печени (гепатоциты) участвуют в синтезе альбуминов, фибриногена, α- и β-глобулинов, компонентов свертывающей системы. Большая часть β- и γ-глобулинов синтезируется в клетках иммунной системы (лимфоцитах). С помощью электрофореза выделяют 5 стандартных фракций: альбумины и четыре фракции глобулинов (альфа1-глобулины, альфа2-глобулины, бетта-глобулины, гамма-глобулины). Разделение на фракции основано на разной подвижности белков в разделяющей среде под действием электрического поля.

Альбуминовая фракция включает в себя альбумин (основная часть) и преальбумин – ее доля составляет более 50% от всех белков плазмы. Читайте более подробно про альбумин.

Глобулиновые фракции более разнородны.

Фракция альфа1-глобулина включает в себя следующие белки:

- альфа1-антитрипсин (основной компонент этой фракции) - ингибитор многих протеолитических ферментов - трипсина, химотрипсина, плазмина и.т.д.

- альфа1-липопротеин (ЛПВП) - участвует в транспорте липидов.

- альфа1-кислый гликопротеин (орозомукоид). Он повышается в ответ на различные острые и хронические воспалительные стимулы. Используется для индикации острофазового ответа.

Фракция альфа2-глобулинов включает:

- альфа2-макроглобулин (основной компонент фракции) – является регулятором иммунной системы и участвует в развитии инфекционных и воспалительных реакций.

Гаптоглобин - это гликопротеин, который образует комплекс с гемоглобином, высвобождающимся из эритроцитов при внутрисосудистом гемолизе, утилизирующийся затем клетками ретикулоэндотелиальной системы, что необходимо для предотвращения потерь железа и повреждения почек гемоглобином.

Церулоплазмин - специфически связывает ионы меди, а также является оксидазой аскорбиновой кислоты, адреналина, диоксифенилаланина (ДОФА), способен инактивировать свободные радикалы. При низком содержании церулоплазина (болезнь Вильсона-Коновалова) происходит накопление меди в печени (вызывая цирроз) и в базальных ганглиях мозга (причина хореоатетоза). Увеличение содержания церулоплазмина специфично для меланомы и шизофрении.

Аполипопротеин В - участвуют в транспорте липидов

Фракция бета-глобулинов включает:

- трансферрин – белок, который осуществляет транспорт железа, тем самым, предотвращая накопление ионов железа в тканях и потерю его с мочой.

- гемопексин - связывает гемм и предотвращает его выведение почками.

- компоненты комплемента - участвуют в реакциях иммунитета

- бета-липопротеин - участвует в транспорте холестерина и фосфолипидов

Фракция гамма-глобулинов состоит из иммуноглобулинов, (IgG, IgA, IgM, IgE), функционально представляющих собой антитела, обеспечивающие гуморальную иммунную защиту организма от инфекций и чужеродных веществ.

Для интегральной оценки протеинограмм используется А/Г коэффициент (альбумино-глобулиновое соотношение), составляющий в норме 1 – 2 отн. ед.

Показания к назначению анализа:

Острые и хронические воспалительные заболевания;

Патология печени и почек;

Системные заболевания, коллагенозы;

Онкологические заболевания;

Нарушения питания и синдром мальабсорбции.

Материал для исследования: сыворотка крови.

Подготовка к исследованию: забор крови производится строго натощак (спустя 6-8 часов после последнего приема пищи).

Срок исполнения: 2 дня

Единицы измерения: %

Референсные значения:

Альбумины 53 – 66%  альфа-1-глобулины 2 – 5,5%  альфа-2-глобулины 6 - 12%  бета-глобулины 8 - 15 %  гамма-глобулины 11 – 21% А/Г коэффициент 1 – 2 отн. ед.

Интерпретация результатов:

Принято выделять несколько типов изменений в содержании основных («классических») белковых фракций, отражающих как дис-, так и парапротеинемии.

Диспротеинемия – нарушение нормального соотношения фракций белков плазмы, встречается при многих заболеваниях, значительно чаще, чем изменение общего количества белка. Диспротеинемии обладают большой динамикой, связанной с фазой развития процесса, его длительностью и интенсивностью проводимых лечебных мероприятий.

Типы протеинограмм, соответствующие определенным видам заболеваний

А/Г коэффициент – снижается при хронических диффузных поражениях печени (гепатите и циррозе), инфекционных заболеваниях, воспалительных процессах различной локализации (пневмонии, плеврите, эндокардите), а также при злокачественных новообразованиях, плазмоцитоме, амилоидозе.

Парапротеинемия - появление на электрофореграмме дополнительной дискретной полосы, говорящей о присутствии в большом количестве однородного (моноклонального) белка, в норме не встречающегося. К парапротеинам относят криоглобулины, белок Бенс-Джонса и некоторые другие.

По своей химической структуре парапротеины близки к «нормальным» иммуноглобулинам, однако в отличие от них свойствами антител не обладают. Обнаруживаются чаще всего при миеломной болезни (плазмоцитоме), макроглобулинемии Вальденстрема. Аналогичные процессы происходят при «болезни иммунных комплексов» и криоглобулинемии.

Имитировать малую парапротеинемию могут большие концентрации С-реактивного белка и некоторых других острофазных белков, а также содержание в сыворотке фибриногена.

Билет №6

Показатели углеводного обмена. Лабораторная диагностика сахарного диабета и его осложнений.

Ответ:

Углеводы. Представляют собой большой класс соединений, включающих в себя моносахариды, ди-, олиго- и полисахариды. В организме человека они выполняют энергетическую, защитную, структурную, механическую и другие функции.

Так, глюкоза является ценнейшим питательным веществом для большинства клеток и особенно для клеток мозга. Половина энергии, расходуемой организмом, образуется за счет окисления глюкозы.

Факторы, обусловливающие поддержание и нарушение гомеостаза глюкозы в организме.

Уровень глюкозы в крови практически здоровых людей поддерживается в относительно постоянных пределах благодаря действию сложных физиологических механизмов нейрогуморальной регуляции, опосредующих свое влияние через ряд органов и тканей, прежде всего печень – «центральную биохимическую лабораторию» организма человека.

Гликоген рассматривается как депонированная форма углеводов. Уровень глюкозы в крови поддерживается в пределах нормальных величин, в основном, за счет распада гликогена печени и выхода глюкозы в кровь.

Инсулин обладает целым спектром свойств, направленных на снижение концентрации глюкозы в крови:

• Активирует поступление глюкозы в клетку.

• Ускоряет ее катаболизм (распад) для целей энергообеспечения.

• Ускоряет синтез гликогена в печени и мышечной ткани.

• Ускоряет синтез жирных кислот и аминокислот из промежуточных продуктов распада углеводов.

• Тормозит липолиз (распад липидов).

• Тормозит гликогенолиз (распад гликогена с образованием глюкозы).

• Тормозит глюконеогенез (образование глюкозы из аминокислот и жирных кислот).

Глюкагон

1. Ускоряет распад гликогена в печени (гликогенолиз).

2. Ускоряет глюконеогенез.

3. Тормозит синтез белка и ускоряет протеолиз (с использованием продуктов распада белков для глюконеогенеза).

Виды гипергликемии и причины ее возникновения:

1. Физиологическая гипергликемия (прием пищи, богатой легкоусвояемыми углеводами, интенсивные физические упражнения, значительное напряжение, стресс).

2. Сахарный диабет I или II типа (недостаточная продукция инсулина или повышенная толерантность тканей к этому гормону).

3. Заболевания гипофиза, сопровождающиеся повышенной секрецией соматотропного гормона и АКТГ (опухоль гипофиза, болезнь Иценко-Кушинга, акромегалия).

Наиболее частыми причинами гипогликемии являются:

1 Голодание (алиментарная гипогликемия).

2 Передозировка инсулина или сахароснижающих препаратов у больных сахарным диабетом.

3 Ульцерогенные аденомы поджелудочной железы, развивающиеся из α-клеток островков Лангерганса.

4. Тяжелые отравления мышьяком, хлороформом, алкогольная интоксикация и др., протекающие с угнетением функции печени, в том числе с нарушением процессов гликогенеза и глюконеогенеза.

5. Заболевания эндокринных органов (Аддисонова болезнь, гипотиреоз, гипопитуитаризм и др.).

6. Опухоли различной локализации (рак надпочечников, рак желудка, фибросаркома, первичный рак печени

7. Заболевания надпочечников, сочетающиеся с усиленной продукцией катехоламинов или глюкокортикостероидов (феохромоцитома и др.).

8. Тиреотоксикоз.

9. Заболевания поджелудочной железы (острый и хронический панкреатит, опухоли поджелудочной железы).

10. Побочное действие некоторых лекарственных препаратов (кортикостероиды, тироксин, АКТГ, адреналин, эстрогены, индометацин, большие дозы никотиновой кислоты, тиазидные диуретики, фуросемид и др.).

Гипергликемия при сахарном диабете может быть разной степени выраженности:

не превышающей 8,3 ммоль/л (легкая форма), достигающей 14 ммоль/л (заболевание средней тяжести)

и свыше 14 ммоль/л (тяжелая форма).

При гипергликемической коме содержание глюкозы в крови может увеличиваться до 60 ммоль/л.

При кетоацидотической (кетоацидемической)коме уровень глюкозы повышается до 16,55-19,42 ммоль/л, иногда достигая значения 33,3-55,5 ммоль/л. При этом глюкозурия сопровождается кетонемией и кетонурией.

Через клубочки почек за сутки фильтруются 150-160 г глюкозы. Почечный порог для глюкозы составляет 7,8-8,9ммоль/л, по превышении которого глюкоза поступает в мочу.

Упрощенный вариант выполнения пробы. Для подтверждения диагноза сахарного диабета допускается использовать пробу, состоящую в определении содержания глюкозы в крови через 2 часа после приема исследуемым пищи (завтрака), эквивалентного примерно 75-100 г углеводов (или лучше 75 г глюкозы).

Уровень глюкозы в сыворотке крови, установленный ферментативным методом, при этом не должен превышать 6,7ммоль/л. В противном случае есть основание предполагать наличие у пациента сахарного диабета.

Проба с однократной нагрузкой глюкозой («однократная»).

На протяжении 3 суток до проведения нагрузки обследуемый придерживается диеты, содержащей достаточное количество углеводов (1,75г/кг), но не слишком богатой белком и жирами.

Однократная нагрузка глюкозой заключается в пероральном приеме раствора, содержащего 75г глюкозы (это количество растворяют в 200 мл теплой кипяченой воды или некрепкого чая, выпивают в течение 5мин). Кровь из пальца берут до нагрузки, а также через 1 и 2 часа после приема глюкозы (некоторые авторы рекомендуют дополнительное взятие крови – через 1,5 часа после нагрузки).

Гликолизированный гемоглобин

Количество образовавшегося гликоли-зированного гемоглобина зависит от концентрации глюкозы в крови и от длительности взаимодействия гемоглобина с глюкозосодержащим раствором.

Поэтому содержание гликолизи-рованного Hb характеризует средний уровень концентрации глюкозы в крови на протяжении относительно длительного промежутка времени, соизмеримого со сроком жизни молекулы гемоглобина (около 3-4 месяцев).

Билет №7

Биомаркеры повреждения миокарда. Липидный спектр в норме и при патологии. Типы гиперлипидемий.

Миоглобин

Миоглобин — дыхательный пигмент, широко представленный в мышечной ткани человека. Молекулярная масса его составляет 18 кДа. Содержание миоглобина при ИМ повышается в сыворотке крови наиболее рано — в пределах 2 ч после возникновения симптомов. Он в неизмененном виде выводится мочой и к 24-му часу с момента начала симптомов исчезает из кровотока. Существуют методики, позволяющие определить концентрацию миоглобина в крови в течение 10 мин. Большое содержание миоглобина в скелетной мускулатуре и зависимость его концентрации от функции почек делают его неспецифичным в отношении некроза миокарда и ограничивают его применение для диагностики ИМ.

МВ-КФК (сердечная форма креатинфосфокиназы — КФК)

КФК — фермент, широко представленный в мышечной ткани человека. Изолированное определение в крови общей КФК в настоящее время большинством экспертов признано нецелесообразным для диагностики ИМ из-за высокого содержания этого фермента в скелетной мускулатуре и низкой специфичности в отношении некроза миокарда. MB-изоформа КФК — это гетеродимер с молекулярной массой 86 кДа. Скелетные мышцы содержат мышечную форму КФК (ММ-КФК) и менее 3% сердечной формы (МВ-КФК). МВ-КФК при ИМ появляется в сыворотке крови через 3—4 ч после начала симптомов и достигает диагностически значимого уровня к 4—6-му часу. Повышенный ее уровень сохраняется 48—72 ч. Доля МВ-КФК среди общей КФК, превышающая 5—6%, является специфичным признаком некроза миокарда. Однако хроническая почечная недостаточность, травматичные операции, гипотиреоз, некоторые онкологические заболевания, инсульты, миастении могут привести к повышенному уровню МВ-КФК в крови и гипердиагностике ИМ. При использовании MB-КФК для диагностики ИМ необходимо повторно определять концентрацию этого маркера в крови. Экспертами Европейского кардиологического общества (ЕКО) в настоящее время считается предпочтительным для диагностики ИМ определять массу МВ-КФК, а не активность этого фермента в крови.

Поздние маркеры. Лактатдегидрогеназа (ЛДГ)

ЛДГ — цитозольный белок с молекулярной массой 135 кДа. ЛДГ имеет пять изо-энзимов. В сердечной мышце содержится преимущественно изоэнзим ЛДГ-1. При ИМ концентрация ЛДГ начинает превышать нормальный уровень через 14—48 ч после начала симптомов, достигает максимального значения на 3—6-е сутки заболевания и возвращается к норме на 7—14-е сутки болезни. ЛДГ-1 была обнаружена также в эритроцитах, почках, мозге, желудке, повышение концентрации этого белка в крови больных далеко не всегда связано с некрозом миокарда. Отношение ЛДГ-1/ЛДГ-2, превышающее 0,76, обладает 90% специфичностью при выявлении некроза миокарда. Из-за позднего повышения концентрации ЛДГ в сыворотке крови этот маркер не применяется для ранней диагностики ИМ и суждения об успехе тромболитической терапии, однако ЛДГ длительно использовалась для диагностики ИМ в поздние сроки заболевания.

Аспартатаминотрансфераза (АсАТ) АсАТ несколько десятилетий используется для диагностики ИМ. У больных ИМ уровень АсАТ превышает норму через 8—12 ч после начала боли, достигает максимального значения к 24—З6-му часу и возвращается к норме за 3—4 дня. Большое количество этого фермента содержится в тканях печени, что сильно снижает его специфичность в отношении некроза миокарда. АсАТ неудобна как для ранней, так и для поздней диагностики ИМ, она используется только в сочетании с более чувствительными и специфичными маркерами.

Сердечные тропонины I и Т Тропониновый комплекс, регулирующий процесс мышечного сокращения в кардиомиоцитах, состоит из трех субъединиц: Т, I и С. Сердечные тропонины и тропонины скелетных мышц имеют различную аминокислотную последовательность, что позволяет создавать высокоспецифичные диагностикумы для определения концентрации сердечных тропонинов I и Т  в сыворотке крови. Молекулярная масса сТн Т составляет 37 кДа, сТн I —23,8 кДа. Сердечные тропонины при ИМ обычно достигают в крови больных диагностически значимого уровня через 6 ч после начала симптомов, повышенный их уровень сохраняется в дальнейшем в течение 7—14 сут, что делает их удобными для поздней диагностики ИМ. Из-за высокой специфичности и чувствительности определение сердечных тропонинов стало "золотым стандартом" в биохимической диагностике ИМ.

Нормы показателей

Креатинфосфокиназа общая (КФК) - до 150 МЕ/л

КФК - MB - до 3% (до 0,20 мккат/л)

КФК-ВВ- 0%

КФК - ММ - до 97%

Лактатдегидрогеназа общая (ЛДГ)- до 480 МЕ/л (до 4,6 мккат/л) или 0,8-4,0 ммоль/чл ЛДГ-1,2 - 20-30% от общей активности ЛДГ ЛДГ-4,5 - 80% от общей активности ЛДГ

Аспартатаминотрансфераза (ACT) - до 35 МЕ/л (до 0,45 ммоль/чл)

Миоглобин: мужчины - 22-66 мкг/л, женщины - 21-49 мкг/л Тропонин Т - 0-0,1 нг/м л

Изменение активности ферментов при остром инфаркте миокарда

Фермент	Начало увеличения активности, час.	Максимум увеличения активности, час.	Возвращение к норме, сут.	Кратность увеличения, раз.
КФК общ.	2-4	24-36	3-6	в 3-30
АСТ	4-6	24-48	4-7	в 2-20
ЛДГобщ.	8-10	48-72	8-9	в 2-4

Липидный обмен

Общие липиды - 4-8 г/л

Общий холестерин - меньше 5,0 ммоль/л

Липопротеиды высокой плотности - 1,0-2,0 ммоль/л

Липопротеиды низкой плотности - меньше 2,0 ммоль/л

Холестерин альфа-липопротеидов - больше 0,9 ммоль/л

Холестерин бета-липопротеидов - меньше 4,9 ммоль/л

Коэффициент атерогенности - до 3 единиц

Триглицериды - 0,5-3,0 ммоль/л

Неэтерифицированные жирные кислоты (НЭЖК) - 0,30-0,90 ммоль/л Фосфолипиды - 2,0-3,5 ммоль/л

Кетоновые тела - 140-200 мкмоль/л

Увеличение общих липидов в сыворотке крови носит название гиперлидемии. Она на­блюдается после приема пищи — это физиологическое явление (алиментарная гиперлипиде-мия). Физиологическая гиперлипидемия наступает через 1—4 ч после приема пищи. Исследование общих липидов дает ориентировочное представление о состоянии липидного обмена у обследуемого.Повышением содержания липидов в крови могут сопровождаться следующие заболе­вания:острые и хронические гепатиты, механические желтухи,сахарный диабет сопровождается выраженной гиперлипемией, которая, как правило, развивается параллельно с ацидозом, панкреатиты некоторые заболевания почек. При острых и хронических нефритах без отеков количе­ство липидов в крови нормальное, с отеками — повышено. При липоидном нефрозе количество липидов повышается в 2—6 раз, так называемая спонтанная гиперлипемия — редкое наследственное заболевание, на­блюдается главным образом у мужчин, атеросклероз.

Триглицериды: В клинической практике содержание ТГ в крови определяется главным образом для вы­явления и типирования дислипопротеидемий. Содержание ТГ в крови повышается при следующих заболеваниях и состояниях: гиперлипопротеинемии I, 2б, III, IV и V типов, вирусном гепатите, алкоголизме, алкогольном циррозе, билиарном циррозе, внепеченочной обтурации желчных путей, остром и хроническом панкреатите, хронической почечной недостаточности, гипертонической болезни, ост­ром инфаркте миокарда, беременности, ИБС, тромбозе сосудов мозга, гипоти­реозе, сахарном диабете, подагре, гликогенозах I, III и VI типов, респираторном дистресс-синдроме, большой талассемии, синдроме Дауна, синдроме Вернера, невротической анорексии, идиопатической гиперкальциемии, острой перемежающейся порфирии. Повышенный уровень ТГ в крови является фактором риска развития ИБС. Снижение содержания ТГ в крови может быть выявлено при следующих заболеваниях: абеталипопротеинемия, хронические обструктивные заболевания легких, инфаркт мозга, гипертиреоз, гиперпаратиреоз, лактозурия, недостаточность питания, синдром мальабсорбции, поражения паренхимы печени (терминальная стадия).

Общий холестерин: Содержание ХС в крови повышается при следующих заболеваниях и состояниях: гиперлипопротеинемия типа 2А, 2Б и III, полигенная гиперхолестеринемия, семейная комбини­рованная гиперлипидемия, гиперлипопротеинемия типа I, IV и V, первичная экзогенная ги­пертриглицеридемия, заболевания печени, внутри- и внепеченочный холестаз, злокачест­венные опухоли поджелудочной железы и простаты, гломерулонефрит, гипотиреоз, нефротический синдром, ХПН, алкоголизм, изолированный дефицит соматотропного гормона, ги­пертоническая болезнь, ИБС, острый инфаркт миокарда, сахарный диабет, подагра, гликоге-нозы I, III и VI типов, большая талассемия, анальбуминемия, дисглобулинемия, синдром Вернера, невротическая анорексия, идиопатическая гиперкальциемия, острая перемежаю­щаяся порфирия. Снижение содержания ХС в крови отмечается при следующих заболеваниях и состояни­ях: дефицит альфа-липопротеинов (болезнь Танжера), гипопротеинемия и абеталипопротеинемия, цирроз печени, злокачественные опухоли печени, гипертиреоз, синдром мальабсорбции, недостаточность питания, сидеробластная анемия, талассемия, хронические обструктивные заболевания легких,ревматоидный артрит, лимфангиэктазия кишечника, мегалобластная анемия.Быстрое падение концентрации ХС при заболеваниях печени является плохим прогнос­тическим признаком и часто наблюдается при подострой дистрофии печени.

ЛПВП: В отличие от других липопротеинов, ЛПВП осуществляют транспорт холестерина от клеток периферических органов в печень, где холестерин перево­дится в желчные кислоты и выводится из организма.Повышение:Первичный билиарный цирроз печени Хронический гепатит Другие хронические интоксикации. Снижение: Сахарный диабет Заболевания почек и печени Гиперлипопротеидемия IV типа Острые бактериальные и вирусные инфекции.Снижение концентрации ЛПВП-ХС ниже 0,9 ммоль/л связывается с повышенным рис­ком развития атеросклероза. ЛПНП являются основной транспортной формой ХС для нужд клеток сосудистой стенки, а при патологических услови­ях — источником накопления его в стенке сосуда.Уровень ЛПНП является маркером риска развития атеросклероза,гиполипопротеинемией 2 типа. ЛПОНП образуются в печени и являются главной транспортной формой эндогенных триглицеридов. Увеличение содержания ЛПОНП-ХС всегда коррелирует с увеличением уровня триглицеридов и отмечается при дислипопротеинемиях.

Исследование липопротеинов с целью их разделения на фракции в клинической прак­тике используется для типирования дислипопротеинемий (ДЛП). ДЛП — это отклонение от нормы в липопротеиновом спектре крови, встречающееся у человека и проявляющееся в из­менении содержания (увеличение, снижение, отсутствие или нарушение соотношения) одного или более классов липопротеинов.

Тип I — гиперхиломикронемия. Для этого типа ГЛП характерны высокое содержание хи­ломикронов, нормальное или слегка повышенное содержание ЛПОНП, резкое повышение уровня ТГ до 1000 мг/дл, а иногда и выше. Тип I встречается редко, проявляется в детском воз­расте (гепатоспленомегалия, абдоминальная колика, панкреатит). Могут возникать ксантомы, липоидная дуга роговицы. Не встречается атеросклероз. Причина этого вида ГЛП — генети­чески обусловленный дефект, в основе которого лежит отсутствие способности организма вы­рабатывать липопротеидную липазу, расщепляющую богатые ТГ липопротеиновые частицы.

Тип II — гипер-бета-липопротеинемия. Делится на два варианта.

Вариант А. Для него характерны повышенное содержание ЛПНП и нормальное содер­жание ЛПОНП, повышение уровня ХС, иногда очень значительное, нормальное содержание ТГ. Концентрация ЛПВП чаще абсолютно или относительно снижена. Вариант А проявляет­ся ИБС и инфарктом миокарда в сравнительно молодом возрасте, характерна ранняя смерт­ность в детском возрасте. Сущность генетического дефекта, лежащего в основе варианта А, сводится к дефициту рецепторов ЛПНП (в первую очередь к дефициту печеночных рецепто­ров), что резко затрудняет элиминацию ЛПНП из плазмы крови и способствует значитель­ному подъему концентрации ХС и ЛПНП в крови. Вариант Б. В крови повышено содержание ЛПНП и ЛПОНП, ХС (иногда значительно) и ТГ (в большинстве случаев умеренно). Этот вариант проявляется ИБС и инфарктом мио­карда в сравнительно молодом возрасте, а также бугорчатыми ксантомами в детском возрас­те или у взрослых.

Тип III — гипербета- и гиперпребеталипопротеинемия (дисбеталипопротеинемия). Ха­рактерно повышение в крови ЛПОНП, имеющих высокое содержание ХС и высокую электрофоретическую подвижность, т.е. наличие патологических ЛПОНП; уровень ХС и ТГ повышен, отношение ХС к ТГ приближается к 1. В составе ЛПОНП содержится много апо-В. Клинически этот тип проявляется развитием относительно раннего и тяжело проте­кающего атеросклероза, поражающего не только сосуды сердца, но и артерии нижних конечностей. Для диагностики III типа ГЛП необходимо принимать во внимание чрезвы­чайную лабильность уровня липидов у таких больных и легкость коррекции нарушений обмена ЛП у них под влиянием диеты и медикаментозных средств.

Тип IV — гиперпребеталипопротеинемия. При IV типе в крови выявляется повышение уровня ЛПОНП, нормальное или уменьшенное содержание ЛПНП, отсутствие хиломикро­нов, увеличение уровня ТГ при нормальном или умеренно повышенном ХС. Клинические проявления IV типа ГЛП не являются строго специфичными. Может быть поражение как коронарных, так и периферических сосудов. Помимо ИБС, характерно поражение перифе­рических сосудов, выражающееся в перемежающейся хромоте. Ксантомы встречаются реже, чем при II типе. Возможно сочетание с сахарным диабетом и ожирением. Полагают, что у больных с IV типом ГЛП усиливаются процессы липолиза в жировой ткани, повышается уровень неэстерифицированных жирных кислот в крови, что в свою очередь стимулирует синтез ТГ и ЛПОНП в печени.

Тип V — гиперпребеталипопротеинемия и гиперхиломикронемия. При этом типе в крови обнаруживают повышение уровня ЛПОНП, наличие хиломикронов, увеличение ХС и ТГ. Клинически этот тип ГЛП проявляется приступами панкреатита, кишечной диспепсией, увеличением печени. Все эти проявления возникают преимущественно у взрослых, хотя могут быть и у детей. Поражения сердечно-сосудистой системы наблюдаются редко. В осно­ве V типа ГЛП лежит недостаток липопротеидной липазы или низкая ее активность.

Повышенное содержание в крови одного или нескольких классов ЛП — так называемая ГЛП(гиперлипопротеинемия) — может быть вызвано различными причинами. ГЛП возникает и как самостоятельное заболевание, которое рассматривается в качестве первичной ГЛП, и может сопутствовать заболеванию внутренних органов, и тогда она должна расцениваться как вторичная ГЛП. К первой относятся все семейные (генетические) формы ГЛП, ко второй — ГЛП, наблюдае­мые при ряде заболеваний и состояний. ГЛП, выявленные при перечисленных заболеваниях и состояниях, могут быть обуслов­лены основной патологией, не всегда указывая на наличие атеросклероза. Однако в этом перечне мы видим ряд заболеваний, при которых, как это известно из повседневной клини­ческой практики, атеросклероз развивается очень часто. Представляется очевидным, что, на­пример, нарушение липидного обмена при сахарном диабете или гипотиреозе обусловлива­ется наличием у этих больных ГЛП IV типа. Первичные ГЛП требуют специфического лечения, тогда как при вторичных ГЛП лече­ние основного заболевания нередко приводит к нормализации уровня липидов.

Билет №8 Лабораторная диагностика поражений щитовидной железы (исследование гормонов, аутоиммунных антител, онкомаркеров, T-uptake тест, цитологиче­ское исследование).

Гормоны тиреоидного профиля

Тироксин (общий) в сыворотке (Т₄) - 65-150 нмоль/л (РИА - метод)

Свободный тироксин в сыворотке - 10-25 пмоль/л (ИФ - метод) Трийодтиронин (общий) в сыворотке (Т₃) - 1,2- 3,0 нмоль/л

Тиротропный гормон (ТТГ) в сыворотке - до 10 ммоль/л

Связанный с белками йод - 4,0-7,0 мкг/100мл сыворотки (хим.метод) Кальциотонин - до 30 пмоль/л (РИА - метод)

Паратиреотропный гормон - 20-90 пг/мл

Паратгормон: дети — 9-50нг/л; взрослые — 10-60нг/л

Тиреотропный гормон - до 10 ммоль/л

Маркеры функционального состояния:ТТГ, общТ4, свТ4, общТ3, свТ3

Маркеры аутоиммунной патологии: Ат-ТГ, Ат-ТПО, Ат-ТТГ

Маркеры онкологической патологии: Тиреоглобулин (ТГ), кальцитонин (КЦ)

Показаниями к назначению определения в крови содержания ТТГ являются:

• скрининговое исследование ТТГ (его рекомендуется проводить не только у беременных и новорожденных, но и у взрослых в возрасте старше 35 лет (женщины) и 50 лет (мужчины) с интервалом в 5 лет);

• диагностика нарушений функций ЩЖ;

• подтверждение диагноза и дифференцировка форм центрального и периферического гипо- или гипертиреоза;

• подозрение на аутоиммунный тиреоидит и рак щитовидной железы (в динамике заболевания).

• скрининг врожденного гипотиреоза

• Содержание в крови ТТГ у здоровых лиц колеблется от 0.30 до 3.50 мМЕ/л (эутиреодный диапазон)

                       

Клиническое значение определения уровня ТТГ в диагностики заболеваний тиреодного статуса:

• При первичном гипотиреозе наблюдается снижение концентрации тиреоидных гормонов Т3 и Т4 и патологическое секреция ТТГ; При вторичном гипотиреозе прекращается секреция ТТГ гипофизом, щитовидная железа получает малое количество стимулов для синтеза Т3 и Т4; Для дифференциации первичного и вторичного гипотериоза используется ТРГ-стимулирующий тест (определяется тиреотропин-рилизинг гормон); При гиперфункции ЩЖ частично или полностью подавляется синтез ТТГ; У беременных женщин и женщин, принимающих контрацептивы, наблюдается нормальный уровень ТТГ и повышенные уровни Т3 и Т4, такое соотношение имеет место при эутиреозе; Патологический уровень ТТГ (ниже 0,1 и выше 10 мМЕ/л) параллельно с повышенными уровнями Т4 и (или) Т3 явно указывает на гипертиреоз, пониженный уровень Т4 подтверждает гипотиреоз; Синтез ТТГ может нарушаться (концентрация Т4 и Т3 в норме) при: рассеянных автономных клетках или их скоплениях; у тяжелобольных или пациентов, проходящих интенсивный курс лечения; у пожилых людей (часто наблюдается пониженные уровни ТТГ (ниже 0,1 мМЕ/мл)).

Изменение уровня ТТГ

Пониженные:  общие заболевания в пожилом возрасте, акромегалия, синдром Кушинга, психическая анорексия, вторичная аменорея, замедленное половое развитие, синдром Клайнфельтера, эндогенные депрессии, хроническая почечная недостаточность, цирроз печени, тяжелые общие заболевания, прием лекарственных препаратов (кортикоидов, апоморфина, дофамина. Верапамила, дифенилгидантонина, гепарина).Повышенные: после тяжелых физических нагрузок, диагностических тестов с использованием радиоактивного йода, приема лекарственных препаратов (амидопирина, хлорпромазина, галоперидола, метоклопрамида, йод-содержащих препаратов).

ТИРОКСИН (Т4) 

Т4 продуцируется только клетками ЩЖ. Лишь незначительная часть (0,03% Т4) находится в свободной форме, но именно он обуславливают биологическую активность гормона. Чаще всего в лабораториях измеряют концентрацию ТТГ и суммарного T4 . Но при этом, в случае субклинического гипертиреоза, общий T4 остается в норме, тогда как свТ4 возрастает в несколько раз. Как и общий, свободный Т4 понижен в случае пациентов с явным гипотиреозом. Поэтому диагностически важным является определение концентрации свT4.  Содержание в крови общего Т4 у здоровых лиц находится в диапазоне 64-146 нмоль/л (50-113 нг/мл) Концентрация свТ4 не зависит от концентрации связывающих белков и составляет 11-25 пмоль/л. (10-27 пг/мл)

Показаниями к назначению определения в крови содержания Т4 являются:

• Диагностика гипер- или гипофункции ЩЖ;

• Наблюдение за состоянием больного во время лечения

Клиническое значение определение уровня Т4 в диагностики заболеваний ЩЖ:

• При гипертиреозе концентрации свТ4 повышена, концентрация ТТГ- понижена;

• При «изолированном» Т3 гипертиреозе концентрация свТ4 может быть повышена, а концентрация общего Т4 не превышает нормы;

• На начальной стадии гипотиреоза концентрация свТ4 понижается раньше концентрации общего Т4 . Диагноз подтверждается в случае повышения концентрации ТТГ или положительного ответа на ТРГ-стимулирующий тест.

Диагностическая ценность определения концентрации Т4

Концентрации общТ4 или свТ4	Диагноз
норма	нормальная функция ЩЖ, эндемический зоб в результате недостатка йода (периферический эутериоз); подавляющая терапия (нижнй предел нормальных величин); заместительная терапия; скрытая форма гипертиреоза (локализованные или рассеянные клетки автономные на ранних стадиях, Базедова болезнь); скрытая форма гипотериоза
повышенные	гипертиреоз; автономная аденома или рассеянные автономные клетки; Базедова болезнь; ранняя стадия подострого тиреодита, болезни Хашимото; острый гипертиреоз;прием лекарств, содержащих йод;опухоли гипофиза
пониженные	гипотериоз; первичный (при хроническом тиреодите, после операции по удалению зоба или приема лекарств, содержащих йод); тиреостатическая терапия; генетические формы; ярковыраженный дефицит йода;вторичный (гипофизарный) гипотериоз

 

ТРИЙОДТИРОНИН (Т3) Около 80% общего количества Т3 образуется в результате дейодирования Т4 в периферических тканях (печени и почках), а 20% секретируется ЩЖ. Т3 связываетсяс рецепторами клеток-мишеней со сродством, в 10 раз превышающим сродство Т4. Содержание свТ3составляет около 0,3% от общего содержания гормона в сыворотке, как и в случае свТ4, содержание свТ3 не зависит от концентрации связывающих белков. Т3 в основном связан с тироксинсвязывающим глобулином. Содержание в крови общего Т3 у здоровых лиц находится в диапазоне 1.8-2,8 нмоль/л (0.8-2,0 нг/мл). Концентрация свТ3 не зависит от концентрации связывающих белков и составляет 4,49-9,3 пмоль/л.(2,5-5,8 пг/мл).

Показаниями к назначению определения в крови содержания Т3 являются: Подозрение на гипотиреоз (при нормальном уровне Т4) или при нарушениях связывающей способности белков сыворотки.

Клиническое значение определение уровня Т3 в диагностики заболеваний ЩЖ: Дифференциальная диагностика Т3 гипертиреоза (10%) случаев

• Диагностика начальной стадии гиперфункции, в частности автономных клеток;

• Рецидив гипотиреоза, симптоматическое повышение уровня Т3;

• Острый гипертиреоз после подавляющей терапии.

У пожилых людей (у мужчин старше 60 и у женщин старше 70 лет) уровни Т3 на 10-50% ниже, чем у молодых. Это происходит в результате снижения скорости периферического расщепления Т4 в Т3. Кроме того, причинами снижения уровня Т3 могут быть следующие факторы: тяжелые общие заболевания; принятие лекарственных препаратов (глюкокортикоидов, пропранолола, амиодарона).

Во время беременности (особенно в 3-м триместре) концентрация Т3 может превышать в 1,5 раза нормальные значения. После родов уровень нормализуется в течение недели. При дефиците йода наблюдается компенсаторное повышение уровней Т3. При гипотериозе уровни Т3 могут длительное время находиться в районе нижнего предела нормы, так как повышенное периферическое превращение Т4 в Т3 компенсирует потерю Т4.

 

7.3. Диагностическая ценность определения концентрации т3

Концентрации общТ3 или свТ3	Диагноз
норма	эутиреоз, скрытые функциональные дефекты; гипотиреоз, компенсируемый превращением Т4 в Т3
повышенные	гипертиреоз, непропорциональное повышение относительно Т4 (в 5-10 % случаев повышен только уровень Т3; нарушение связывающей емкости белков сыворотки, прием лекарств, содержащих трийодтиронин
пониженные	гипотиреоз, длительная тиреостатическая терапия; хронические тяжелые заболевания, возрастное снижение превращения Т4 в Т3, так называемый синдром пониженного уровня Т3 с параллельным повышением реверс-Т3

 

Заболевания и состояния, при которых возможны изменения уровня Т3 в крови. при острых заболеваниях, электроконвульсивной терапии, гемодиализе, гипертермии, плазмоферезе, у недоношенных новорожденных, тяжелых заболеваниях, преморбидных состояниях Т3 снижается. Увеличение Т3 наблюдается при гемодиализе.

Маркеры аутоиммунной патологии

Тироид-специфические антитела Большинство гипер- и гипофункций ЩЖ являются аутоиммунными заболеваниями. Наиболее хорошо известными компонентами щитовидной железы (антигенами), к которым развиваются подобные иммунные реакции и вырабатываются антитела, являются тиреоглобулин (ТГ), фермент тиреоидная пероксидаза (ТПО) и рецепторы к ТТГ. В связи с отсутствием абсолютной диагностической роли раздельного определения антител эти маркеры в сыворотке крови всегда следует исследовать в комплексе анти-ТГ + анти-ТПО.

Антитела к тиреоглобулину (анти-ТГ) Ат-ТГ – это антитела к ТГ – предшественнику гормонов щитовидной железы (Т3 и Т4). Антитела связывают тиреоглобулин, нарушая синтез гормонов и вызывая тем самым гипотиреоз. Определение антител к ТГ проводится для оценки выраженности аутоиммунных реакций при заболеваниях щитовидной железы. Антитела к ТГ являются маркером аутоиммунного хронического тиреоидита (болезнь Хашимото), болезни Грейвса и идиопатической микседемы. В оценке результатов исследования важное значение имеет так называемая «пограничная» линия, которая составляет 70 МЕ/мл и используется для того, чтобы отдифференцировать больных с эутиреодным состоянием и больных с тиреоидитом Хашимото и болезнью Грейвса. Антитела к тиреоглобулину обнаруживаются у больных раком щитовидной железы при наличии регионарных метастазов.

Антитела к тиреоидной пероксидазе (Ат-ТПО)

Тиреоидная пероксидаза является основным компонентом тиреоидного микросомального антигена и представляет собой слабо гликозилированный гемм-содержащий белок, играющий важную роль в процессе йодирования гормонов Т3 и Т4. Прежде чем поступивший в щитовидную железу йодид будет использован для синтеза тиреоидных гормонов, он должен быть окислен до активной формы при помощи тиреопероксидазы и перекиси водорода. Активированный таким образом йодид (J+) способен йодировать молекулу тирозина с образованием монойодтирозина или дийодтирозина. Ингибирование пероксидазной активности специфическими аутоантителами (анти-ТПО) снижает синтез тиреоидных гормонов и, таким образом, приводит к гипотиреозу. Особенно в конце беременности определение тиреоидных антител может быть полезным диагностическим тестом в ранней диагностике гипотиреоза, возникающего после рождения ребенка (послеродовая болезнь Хашимото). Антитела к ТПО присутствуют в сыворотке пациентов с зобным и атрофическим тиреоидитом или первичным тиреотоксикозом. Наиболее высокие концентрации присутствуют у пациентов с фиброзным и оксифильным вариантами зоба Хашимото. Наиболее высокие титры тиреоидных аутоантител найдены у пациентов с болезнью Хашимото. Концентрация антител к тиреоглобулину при этой болезни превышает титр анти-ТПО, в то время как у пациентов с болезнью Грейвса обнаруживается высокий уровень анти-ТПО. Кроме этого, для этих заболеваний характерны высокие концентрации антител к рецептору ТТГ.

Показаниями к назначению определения в крови содержания Ат-ТПО и Ат-ТГ являются:

• Хронический тиреодит (типа Хашимото);

• Гипертиреоз у новорожденных;

• Гипертиреоз (Базедова болезнь)

• Эутиреоидный зоб (компенсированная стадия Базедовой болезни)

Антитела к ТТГ-рецепторам

ТТГ-рецепторыявляются регуляторными белками, интегрированными в мембране тиреоидной клетки, влияющие как на синтез и секрецию тиреоидных гормонов так и на клеточный рост. Они специфически связывают ТТГ гипофиза и обеспечивают реализацию его биологического действия. Причиной развития диффузного токсического зоба (болезнь Грейвса) считается появление в крови больных особых иммуноглобулинов - аутоантител, специфически конкурирующих с ТТГ за связывание с рецепторами тиреоцитов и способных оказывать на щитовидную железу стимулирующее влияние, аналогичное ТТГ. Выявление высокого уровня аутоантител к ТТГ-рецепторам в крови больных с болезнью Грейвса является прогностическим предвестником рецидива заболевания (чувствительность 85% и специфичность 80%). Фетоплацентарный перенос этих антител является одной из причин врожденного гипертиреоза у новорожденных, если мать страдает болезнью Грейвса. Для получения доказательства об обратимом характере заболевания необходим лабораторный мониторинг, направленный на установление элиминации антител к ТТГ-рецепторам из организма ребенка. Исчезновение антител у ребенка после медикаментозного достижения эутиреоза и устранения зоба послужит основанием для решения вопроса о прекращении лекарственной терапии. Аутоантитела к ТТГ-рецепторам в повышенных количествах могут быть обнаружены у больных с зобом Хашимото, при подостром тиреоидите. Уровень аутоантител прогрессивно снижается при медикаментозном лечении этих заболеваний или после тиреоидэктомии, что может быть использовано для контроля за эффективностью проводимого лечения.

Маркеры онкологической патологии

Тиреоглобулин (ТГ) Тиреоглобулин - это первичный белковый субстрат при образовании тиреоидных гормонов, составляющий основную массу щитовидной железы. Молекула ТГ содержит примерно 110 остатков тирозина, которые представляют собой субстрат для образования тиреоидных гормонов. Уровни ТГ в сыворотке относительно высоки при беременности в третьем триместре, в пуповинной крови, у новорожденных и уменьшаются в течение первых двух лет жизни. Повышение уровня ТГ в сыворотке крови выявляется при различных формах тиреотоксикоза: диффузном токсическом зобе, подостром и аутоиммунном тиреоидите, многоузловом токсическом и нетоксическом зобе, эндемическом зобе, раке щитовидной железы и его метастазах. При тиреоидитах концентрация тиреоглобулина в сыворотке крови может не соответствовать степени клинических симптомов тиреотоксикоза. Дефицит синтеза ТГ наблюдается у детей с врождённым гипотиреоидизмом. Определение уровня ТГ очень важно для мониторинга лечения дифференцированного рака щитовидной железы - его содержание при рецидиве и метастазировании повышается. После тотальной тироидэктомии содержание ТГ в сыворотке крови резко снижено и составляет менее 5 нг/мл. Повышение в послеоперационном периоде уровня ТГ в сыворотке крови выше 10 нг/мл указывает на рецидив или появление метастазов рака щитовидной железы.

Кальцитонин Определение кальцитонина имеет исключительное значение для диагностики медуллярного рака щитовидной железы. Обычно повышение в сыворотке крови как базального, так и стимулированного уровня кальцитонина при провокационном тесте с внутривенным введением кальция, служит основным диагностическим критерием медуллярной карциномы щитовидной железы даже при отсутствии данных радиоизотопной диагностики и коррелирует со стадией заболевания и величиной опухоли. Стойкое повышение содержания кальцитонина после удаления опухоли у больных с медуллярным раком щитовидной железы может указывать на нерадикальность операции или на наличие отдаленных метастазов. Быстрый подъем уровня кальцитонина после операции свидетельствует о рецидиве заболевания. Определение кальцитонина применимо в качестве скринингового теста у членов семьи больных этим видом рака (20% случаев этой формы рака имеют семейный характер).

T-Uptake Тироксин связывающая способность сыворотки или плазмы крови человека позволяет оценить изменение концентрации белков-переносчиков гормонов щитовидной железы. В норме тироксин (Т4), выделяющийся из щитовидной железы, поступает в кровь. Там он связывается с белками-переносчиками – тироксинсвязывающим глобулином, тироксинсвязывающим преальбумином и тироксинсвязывающим альбумином. Первый из них имеет основное значение для транспортировки гормона. Часть тироксина остается не связанной с белками (свободная фракция Т4), эта фракция и обусловливает энергетические и метаболические эффекты гормона. T-Uptake – это показатель, который зависит от концентрации белков-переносчиков тиреоидных гормонов (в основном, тироксинсвязывающего глобулина, ТСГ) и от степени насыщения этих белков гормонами щитовидной железы (преимущественно Т4). Результат теста T-Uptake выражают в относительных единицах. Значение T-Uptake обратно пропорционально количеству свободных участков связывания ТСГ.  Повышение T-uptake и TBHR отражает сниженную доступность участков связывания для Т4 на тироидсвязывающих белках. Снижение T-uptake и TBHR отражает повышение количества доступных участков связывания тиреоидных гормонов в сыворотке пациента. В состояниях гипертиреоидизма и гипотиреоидизма уровень T-uptake (уровень поглощения тироидных гормонов), соответственно, повышен или снижен. Однонаправленные изменения уровня Т4 и T-uptake позволяют подтвердить соответствующее нарушение функции щитовидной железы. Разнонаправленные изменения Т4 и T-uptake могут отражать первичные изменения уровня тироидсвязывающего глобулина при нормальном (эутиреоидном) статусе - например, при беременности. В норме, T-uptake и TBHR снижается при беременности (уже на 3-6 неделях после зачатия и до конца первого триместра, после чего держатся на примерно одном уровне, приходят к норме обычно через 12-13 недель после родов). Снижение T-uptake характерно и для других состояний, связанных с повышением уровня тироидсвязывающых белков (лечение эстрогенами, инфекции и острый гепатит, наследственные особенности). Повышение T-uptake и TBHR наблюдается при состояниях, связанных со снижением уровня тироидсвязывающих белков (терапия андрогенами, хронические заболевания печени, нефротический синдром, искусственно вызванный тиреотоксикоз, наследственные особенности).

Показания к выполнению анализа Комплексная оценка с гормонами Т3 общий и Т4 общий при изменении их уровня, чтобы дифференцировать изменение выработки гормонов в щитовидной железе от изменения концентрации белков-переносчиков этих гормонов в крови.

Интерпретация результатов Норма: T-Uptake: 0,32-0,48 относительных единиц Отношение тироидного связывания TBHR: 0,85-1,14 относительных единиц

Повышение: 1. Состояния, характеризующиеся снижением тироксинсвязывающего глобулина (нефротический синдром, приём андрогенов). 2. Гипертиреоз. 3. Генетически обусловленный низкий уровень тироксинсвязывающего глобулина.

Снижение: 1. Состояния, характеризующиеся повышением уровня тироксинсвязывающего глобулина (беременность, приём эстрогенов). 2. Гипотиреоз.

Цитологические исследования: Цель цитологического исследования при заболеваниях щитовидной железы – уменьшение количества неоправданных хирургических вмешательств у пациентов с неопухолевыми процессами и выявление больных с опухолями для своевременного оперативного лечения и предотвращения или ранней диагностики злокачественных поражений. При получении полноценного материала и возможности более точно интерпретировать полученный клеточный состав, можно ожидать от врача-цитолога более точное заключение в уверенной или предположительной форме в соответствии с цитологическими и гистологическими классификациями (при доброкачественных неопухолевых поражениях – тиреоидит (аутоиммунный, гранулематозный, фиброзный), клеточный или коллоидный зоб и другие поражения, при злокачественных поражениях – уточнение формы рака (папиллярный, фолликулярный, медуллярный, недифференцированный, анапластический), по возможности с результатами молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований. Заключения цитолога “материал получен из участка кистозной дегенерации” или “лимфоидной инфильтрации” обычно связаны с доброкачественными поражениями (зоб с кистозной дегенерацией, лимфоматозный тиреоидит и др.), однако не исключают опухолевого процесса, поэтому для уточнения диагноза необходима повторная пункция с более тщательным ее выполнением.  При установлении цитологического диагноза большое значение имеют данные исследования гормонального статуса щитовидной железы. Для уточнения морфологического диагноза используют иммуноцитохимические или другие молекулярные, в том числе молекулярно-генетические исследования. Резко выраженная иммуноцитохимическая реакция опухолевых клеток на мезотелин (HBME) и галектин подтверждает злокачественный характер опухоли. При подозрении на метастазы папиллярного или фолликулярного рака щитовидной железы возможно уточнение природы с помощью определения тиреоглобулина.  Генетическая предрасположенность, нестабильность генома RET/PTC способны “запустить” механизм возникновения злокачественной трансформации, дальнейшие повреждения в геноме (ТР53, CTNNB1 и другие генетические изменения способствуют прогрессии опухоли). В зависимости от молекулярно-генетических находок можно определять фенотипические особенности опухоли и прогноз заболевания.

Билет №9

Исследование гормонов надпочечников (коркового и мозгового слоев) в норме и при патологии. Нагрузочные тесты и их интерпретация. Лабораторная диаг­ностика болезни и синдрома Иценко-Кушинга (АКТГ-зависимый и АКТГ-не­зависимый).

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) - до 22 пмоль/л. Альдостерон в плазме - до 250 пмоль/л 17-кетостероиды (моча): мужчины - 25-80 мкмоль/сутки женщины - 20-60 мкмоль/сутки 17-оксикортикостероиды: моча - 4-20 мкмоль/сутки, плазма-до 150 нмоль/л 11-оксикортикостероиды (плазма): до 230 нмоль/л

Кортизол 200-700 нмоль/л

Катехоламины в моче - менее 10 мкг/сутки

Адреналин: моча - 30-80 нмоль/сутки, плазма - менее 0,55 нмоль/л Норадреналин; моча - до 240 нмоль/сутки, плазма - менее 3,0 нмоль/сутки; ДОФА в моче около 55 нмоль/сутки

Дофамин: моча - до 2500 нмоль/сутки, плазма - менее 13 5 нг/мл Гистамин (кровь) - 500-900 нмоль/л

1. Гиперкортицизм:

• болезнь Иценко—Кушинга — гипоталамо-гипофизарное заболевание;

• синдром Иценко—Кушинга — кортикостерома (доброкачественная или злокачест­ венная) или двусторонняя мелкоузелковая дисплазия коры надпочечников;

• АКТГ-эктопированный синдром: опухоли бронхов, поджелудочной железы, вилоч- ковой железы, печени, яичников, секретирующие АКТГ или КРГ (кортикотропин- рилизинг гормон);

• синдром феминизации и вирилизации (избыток андрогенов и/или эстрогенов).

2. Гипокортицизм:

• первичный;

• вторичный;

• третичный.

3. Дисфункция коры надпочечников:

• адреногенитальный синдром.

Для исследования функционального состояния гипоталамо-гипофизарно-надпочечни-ковой системы определяют: уровень АКТГ в плазме, кортизола в плазме, свободного корти-зола в моче, ДГЭА-С в плазме, 17-ОКС в моче, 17-КС в моче, 17а-гидроксипрогестерона в плазме.

Для болезни Иценко—Кушинга характерны одновременное увеличение содержания в крови АКТГ и кортизола, а также повышенная суточная экскреция с мочой свободного кор­тизола и 17-ОКС. Определение АКТГ в крови необходимо в дифференциальной диагностике болезни и различных форм синдрома Иценко—Кушинга (табл. 9.7). Секреция АКТГ значи­тельно снижена у больных с кортикостеромой и раком коры надпочечников (синдром Ицен­ко—Кушинга). У лиц с болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ (па­тологическая секреция АКТГ опухолью негипофизарного происхождения, чаще всего раком бронха или тимомой) уровень АКТГ в крови повышен. Для дифференциальной диагностики между болезнью Иценко—Кушинга и синдромом эктопического АКТГ применяется проба с кортикотропин-рилизинг гормоном. У лиц с болезнью Иценко—Кушинга секреция АКТГ после введения КРГ значительно возрастает. АКТГ-продуцирующие клетки опухолей неги-пофизарной локализации не имеют рецепторов КРГ, поэтому у больных с синдромом экто­пического АКТГ уровень АКТГ при этой пробе существенно не изменяется. При АКТГ-эктопированном синдроме содержание АКТГ в плазме крови повышается от 22 до 220 пмоль/л и более. Так, у 30—70 % больных мелкоклеточным и немелкоклеточным раком легкого выявляют повышенный уровень АКТГ в крови. Повышенное содержание АКТГ в крови обнаруживают также при медуллярном раке щитовидной железы и раке ви-лочковой железы в 20—90 % случаев, при раке яичника — в 20 %, при раке молочной желе­зы — в 41 %, при раке желудка — в 54 %, при раке толстой кишки — в 27 % случаев [Bates S.E. et al., 1985]. В диагностическом плане при АКТГ-эктопированном синдроме клинически значимы концентрации АКТГ в крови выше 44 пмоль/л и результаты селективного определе­ния содержания гормона в различных венах. При первичной недостаточности коры надпочечников уровень АКТГ в крови значитель­но повышен — в 2—3 раза и более. Нарушается ритм секреции АКТГ — содержание АКТГ в крови как утром, так и вечером повышено. Уровень АКТГ в крови при вторичной надпочеч­никовой недостаточности снижается в отличие от первичной. Для оценки остаточного резе­рва АКТГ проводят тест с КРГ. При недостаточности гипофиза реакция на КРГ отсутствует. При локализации процесса в гипоталамусе (отсутствие КРГ) тест может быть положитель­ным, но ответ АКТГ и кортизола на введение КРГ замедлен.

Кортизол — стероидный гормон, выделяемый корой надпочечников. Он составляет 75—90 % кортикоидов, циркулирующих в крови, метаболизируется в печени. Период полу­распада составляет 80—100 мин. Кортизол фильтруется в почечных клубочках и удаляется с мочой.Уровень кортизола у больных с хронической недостаточностью коры надпочечников снижен. При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности уровень кортизола в крови и свободного кортизола, 17-ОКС в моче также снижены. У лиц с нерезко выражен­ной надпочечниковой недостаточностью концентрация кортизола в крови может быть нор­мальной вследствие замедления метаболизма гормона. В связи с этим в сомнительных случа­ях необходимо проводить функциональные пробы с препаратами АКТГ. К таким пробам от­носятся проба с однократным внутримышечным введением кортикотропина и проба с внут­ривенным введением синактена. У здорового человека уровень кортизола в крови после вве­дения этих препаратов увеличивается в 2 раза и более. Отсутствие реакции на введение пре­паратов свидетельствует о наличии первичной надпочечниковой недостаточности.

При вторичной надпочечниковой недостаточности реакция надпочечников на введение АКТГ сохранена. Однако следует помнить, что при длительно существующей вторичной над­почечниковой недостаточности развивается атрофия коры надпочечников, и они утрачивают способность увеличивать секрецию глюкокортикоидов в ответ на введение АКТГ.

Для АКТГ-эктопированного синдрома характерно значительное увеличение скорости секреции кортизола по сравнению с другими формами гиперкортицизма. Если при болезни Иценко—Кушинга скорость секреции кортизола составляет около 100 мг/сут, то при эктопи-рованных опухолях — 200—300 мг/сут.

Увеличение концентрации кортизола в крови может быть выявлено при следующих за­болеваниях: синдром Иценко—Кушинга, гипотиреоз, цирроз печени, терминальные состоя­ния, некомпенсированный сахарный диабет, астматические состояния. Концентрация кортизола в крови с сохранением суточного ритма выделения повышена при стрессе, болевом синдроме, лихорадках, синдроме Иценко—Кушинга. При острых инфекциях, менингитах, опухолях ЦНС, акромегалии, правожелудочковой недостаточности, печеночной недостаточности, почечной гипертензии, гиперфункции гипо­физа, психической депрессии, приеме синтетических аналогов глюкокортикоидов (преднизон, преднизолон), эстрогенов, амфемина концентрация кортизола в крови с потерей суточ­ного ритма выделения (суточный ритм монотонный) возрастает.

Снижение концентрации кортизола в крови выявляют при первичной гипофункции коры надпочечников, болезни Адиссона, нарушениях функций гипофиза.

Свободный кортизол в моче Кортизол, не связанный с белками плазмы крови (свободный кортизол), фильтруется в почечных клубочках и выводится с мочой. Свободный кортизол в плазме крови является ос­новной биологически активной формой гормона. Его концентрация в суточной моче непо­средственно отражает уровень свободного кортизола в крови. Концентрацию гормона опре­деляют в суточной моче, для исключения влияния фактора стресса на результаты исследова­ния рекомендуется неоднократный сбор суточной мочи. Определение свободного кортизола в суточной моче является основным тестом диагностики гиперфункции коры надпочеников. При оценке результатов определения свободного кортизола в суточной моче необходимо учитывать, что при физической нагрузке у больных с ожирением концентрация гормона может быть повышенной. При наличии у пациента почечной недостаточности концентрация свободного кортизола в моче снижается и не отражает размеров его секреции. У большинства больных при синдроме и болезни Иценко—Кушинга содержание сво­бодного кортизола в моче повышено. Очень высокая концентрация свободного кортизола в моче указывает на карциному надпочечника. При первичной и вторичной надпочечниковой недостаточности определяют низкие концентрации кортизола в крови и свободного кортизола, 17-ОКС в моче. При вторичной надпочечниковой недостаточности в первые дни после стимуляции синактеном экскреция свободного кортизола или 17-ОКС может не возрастать, но в последующие 3—5 сут содер­жание этих гормонов в моче сравнимо с таковыми у здоровых людей после стимуляции. При полной первичной надпочечниковой недостаточности уровень свободного кортизола или 17-ОКС после стимуляции не меняется; при относительной надпочечниковой недоста­точности исходный уровень свободного кортизола или 17-ОКС в суточной моче может быть нормальным или сниженным, а в первый день после стимуляции увеличивается как у здоровых людей (повышение в 3—5 раз), однако на 3-й день содержание свободного корти­зола или 17-ОКС не возрастает.

17-Оксикортикостероиды (17-ОКС) в моче

Концентрация 17-ОКС в моче в норме — 5,2—13,2 мкмоль/сут.

17-ОКС — это глюкокортикоидные гормоны и их метаболиты. Экскреция 17-ОКС снижена у больных с хронической недостаточностью коры надпо­чечников. В сомнительных случаях необходимо проводить пробы с препаратами АКТГ. Уве­личение экскреции 17-ОКС в 1,5 раза и более в первые сутки введения АКТГ и дальнейшее повышение на 3-й сутки свидетельствуют о сохраненном функциональном резерве коры надпочечников и позволяют исключить первичную надпочечниковую недостаточность. Увеличение экскреции 17-ОКС наблюдается при болезни и синдроме Иценко—Кушин­га, а также довольно часто при алиментарно-конституциональной и гипоталамо-гипофизарной формах ожирения. Для дифференциальной диагностики болезни Иценко—Кушинга и ожирения используют дексаметазоновый тест Лиддла. Снижение экс­креции 17-ОКС при проведении теста на 50 % и более по сравнению с фоном свидетельству­ет против болезни Иценко—Кушинга, при этом содержание 17-ОКС в суточной моче после пробы не должно превышать 10 мкмоль/сут. Если подавления на 50 % не происходит или же экскреция 17-ОКС уменьшилась более чем в 2 раза, но превышает 10 мкмоль/сут, то право­мерна постановка диагноза болезни или синдрома Иценко—Кушинга. В целях дифференци­альной диагностики между болезнью и синдромом Иценко—Кушинга проводится большой дексаметазоновый тест. Подавление экскреции 17-ОКС на 50 % и более свидетельствует о болезни Иценко—Кушинга, отсутствие подавления — о синдроме.

17-Кетостероиды (17-КС) в моче Концентрация 17-КС в моче в норме:

• дети младше 5 лет — 0—1,0 мг/сут, 15—16 лет — 1 — 10 мг/сут;

• женщины: 20—40 лет — 5—14 мг/сут.

• мужчины: 20—40 лет — 9—17 мг/сут.

После 40 лет происходит постоянное снижение выведения 17-КС.

17-КС мочи являются метаболитами андрогенов, секретируемых сетчатой зоной коры надпочечников и половыми железами. Лишь незначительная часть 17-КС мочи происходит из предшественников глюкокортикоидов (около 10—15 %). Определение 17-КС в моче необ­ходимо для оценки обшей функциональной активности коры надпочечников. Снижение экскреции 17-КС с мочой часто (но не всегда) наблюдается при хронической недостаточности коры надпочечников; увеличение содержания 17-КС в суточной моче — при андростероме, болезни и синдроме Иценко—Кушинга и при врожденной гиперплазии коры надпочечников. Для диагностики врожденной гиперплазии коры надпочечников важно сочетание повы­шенной экскреции 17-КС с увеличением АКТГ-активности плазмы и низким или находя­щимся у нижней границы нормы уровнем кортизола в крови и 17-ОКС суточной мочи. Роль 17-КС в диагностике невелика, поскольку критерии оценки дексаметазоновых тестов выра­ботаны только для 17-ОКС суточной мочи и кортизола плазмы крови. Динамическое иссле­дование 17-КС не может быть рекомендовано для оценки эффективности медикаментозного лечения болезни Иценко—Кушинга, так как многие препараты, используемые для этой цели, избирательно подавляют синтез глюкокортикоидов, не влияя на величину секреции андрогенов.

Лабораторная диагностика нарушений функционального состояния симпатикоадреналовой системы

Основные нарушения функционального состояния симпатикоадреналовой системы обусловлены опухолями, продуцирующими катехоламины. Хромаффинома (доброкачествен­ная и злокачественная), феохромоцитома, феохромобластома — это синонимы опухоли, раз­вивающейся из клеток, расположенных в мозговом слое надпочечников, симпатических ган­глиях и параганглиях. Вненадпочечниковые опухоли из хромаффинной ткани иногда назы­вают параганглиомами.

Адреналин и норадреналин в крови

Содержание в крови адреналина в норме <88 мкг/л; норадреналина — 104—548 мкг/л.

Адреналин — гормон мозгового вещества надпочечников. Из мозгового вещества над­почечников он поступает в кровоток и действует на клетки отдаленных органов. Уровень адрена­лина в крови характеризует гуморальную часть симпатической нервной системы. В отличие от адреналина норадреналин по своему химическому строению не имеет в своем составе метильной группы. Плазменный норадреналин происходит из симпатических нервных окончаний. Большая его часть вновь поглощается нейронами, а 10—20 % — попадает в кровь. Только очень небольшая часть норадреналина в крови происходит из мозгового слоя надпочечников. Его действие связано с преимущественным влиянием на а-адренорецепторы, в то время как адреналин действует на а- и р-рецепторы. Норадреналин отличается от адрена­лина более сильным сосудосуживающим и прессорным действием, меньшим стимулирующим влиянием на сокращение сердца, слабым бронхолитическим эффектом, слабым влиянием на обмен веществ (отсутствие выраженного гипергликемического эффекта). Уровень норадреналина в крови характеризует активность нейронов симпатической нервной системы. Определение адреналина и норадреналина в клинической практике необходимо главным образом для диагностики феохромоцитомы и дифференциальной диагностики гипертензий.

У больных с феохромоцитомой концентрация катехоламинов в крови увеличивается в 10—100 раз. Большинство феохромоцитом секретируют в кровь в первую очередь норадрена­лин и меньше адреналин. При гипертонической болезни уровень катехоламинов в крови нахо­дится на верхней границе нормы или увеличен в 1,5—2 раза. Отдельное определение норадре­налина в крови используют при проведении клонидиновой пробы, позволяющей подтвердить или опровергнуть диагноз феохромоцитомы в спорных случаях. Проба основана на способнос­ти клонидина снижать тонус симпатической нервной системы и таким образом уменьшать уровень норадреналина в крови. Кровь забирают дважды: натощак и через 3 ч после перораль-ного приема 0,3 мг клонидина (клофелина). У больных с феохромоцитомой уровень норадре­налина после приема препарата существенно не изменяется, у лиц с гипертензией другого происхождения и у здоровых людей концентрация норадреналина значительно уменьшается. Следует помнить, что при надпочечниковой феохромоцитоме в крови увеличивается концентрация адреналина и норадреналина, вненадпочечниковые феохромоцитомы обычно повышают содержание только норадреналина. Для уточнения локализации опухоли используют катетеризацию вен для определения в образцах крови на различных путях ее оттока по ходу нижней и верхней полых вен уровней катехоламинов. По максимальному содержанию катехоламинов в крови определенных вен можно косвенно судить о приблизительной локализации функционирующего новообразова­ния.

Исследование уровня катехоламинов в крови и их экскреция с мочой важны не только для диагностики феохромоцитомы, но и для контроля за эффективностью лечения. Ради­кальное удаление опухоли сопровождается нормализацией экскреции этих веществ, а реци­див опухоли приводит к повторному увеличению экскреции катехоламинов.

Адреналин и норадреналин в моче

Норма выделения с мочой адреналина до 20 мкг/сут; норадреналина до 90 мкг/сут.

При нормальной функции почек исследование экскреции катехоламинов с мочой явля­ется адекватным методом оценки состояния симпатикоадреналовой системы. Моча собира­ется за сутки. Повышение выделения катехоламинов с мочой наблюдается при заболеваниях, связан­ных с болевым синдромом, плохим сном, волнением; в период гипертонических кризов, в острый период инфаркта миокарда, при приступах стенокардии; при гепатитах и циррозах печени; обострении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки; в период при­ступов бронхиальной астмы; после введения инсулина, АКТГ и кортизона; во время полетов у летчиков и пассажиров. При феохромоцитоме содержание катехоламинов в моче увеличивается в десятки раз. У некоторых больных выделение норадреналина достигает 1000 мкг/сут, адреналина >750 мкг/сут. Феохромоцитома почти у 95 % пациентов может диагностироваться комбинированным определением катехоламинов и ванилилминдальной кислоты в моче (или определением продуктов метаболизма адреналина и норадреналина). Раздельное определение адреналина и норадреналина в моче позволяет получить ориентировочные данные о возможной локализации опухоли. Если опухоль происходит из мозгового вещества надпочечников, то более 20 % выделяемых с мочой катехоламинов будет составлять адреналин. При преимущественной экскреции норадреналина возможна вненадпочечниковая локализация опухоли, наиболее часто речь идет о нейробластоме. Поскольку нейробластома гетерогенна и содержит как высоко-, так и низкодифференцированные клетки, определение степени «созревания» опухоли по результатам соотношения катехоламинов и их метаболитов в моче имеет большое клиническое значение. Так, при относительно большом количестве «созревших» клеток уровень норадреналина и его метаболитов — норметанефринов в моче повышается, а при низкой степени дифферени-цирования клеток снижается по отношению к содержанию адреналина и метанефринов. Снижение концентрации катехоламинов в моче отмечается при снижении фильтрационной способности почек; коллагенозах; острых лейкозах, особенно у детей, из-за дегенерации хромаффинной ткани; при симпатических кризах, вызванных поражением диэнцефальной области.

Ванилилминдальная кислота в моче

Норма выделения с мочой ванилилминдальной кислоты до 35 мкмоль/сут (до 7 мг/сут). О функции мозгового слоя надпочечников можно судить, исследуя содержание вани­лилминдальной кислоты в моче, которая является продуктом превращения адреналина и но­радреналина вследствие их окислительного дезаминирования и метилирования. В норме из всего количества катехоламинов, выделяемых в течение суток надпочечни­ками, лишь около 1 % выводится с мочой в неизмененном виде (адреналина 0,36—1,65 %, норадреналина 1,5—3,3 %), в то время как в виде ванилилминдальной кислоты — до 75 %. С клинической точки зрения определение ванилилминдальной кис­лоты в моче особенно помогает в диагностике феохромоцитомы и нейробластомы. Следует иметь в виду, что до 50 % исследований могут давать ложноотрицательные ре­зультаты, поэтому рекомендуется определять ванилилминдальную кислоту в свежесобранной моче сразу после гипертонического криза. Чувствительность определения ванилилминдальной кислоты для диагностики феохро­моцитомы составляет 28—56 %, специфичность — 98 %. Ренин в плазме

Ренин – ангиотензин – альдестероновая система.

Уровень ренина в плазме при взятии крови в горизонтальном положении (лежа) в норме 2,1—4,3 нг/мл в 1 ч; при вертикальном положении (стоя) 5,0—13,6 нг/мл в 1 ч.

Ренин представляет собой протеолитический фермент, секретируемый группой клеток, расположенных в непосредственной близости от почечных клубочков (и называемых поэтому юкстагломерулярным аппаратом). Секреция ренина в почках стимулируется снижением кро­вяного давления в приводящих к клубочкам артериях (изменение среднего уровня давления крови в афферентных артериолах почек и является непосредственным стимулом), понижени­ем концентрации натрия в области плотного пятна и дистальных канальцев, а также в резуль­тате возбуждения симпатической системы. Наиболее важным фактором, усиливающим обра­зование ренина, является уменьшение почечного кровотока. Сниженный почечный кровоток часто обусловлен общими нарушениями артериального давления крови в организме. Выделив­шийся в кровь ренин воздействует на ангиотензиноген, белок плазмы, относящийся к группе альфа-2-глобулинов. При реакции, катализируемой ренином, возникает биологически неак­тивный ангиотензин I, который под действием ангиотензинпревращающего фермента подвер­гается дальнейшему превращению в ангиотензин II. Ангиотензинпревращающий фермент представляет собой гликопротеид, который присутствует в основном в легких и в небольшом количестве в щеточной каемке эпителия проксимальных канальцев почек, эндо­телии кровеносных сосудов и плазме крови. Ангиотензинпревращающий фермент, с одной стороны, катализирует превращение ангиотензина I в один из наиболее мощных вазокон-стрикторов — ангиотензин II, с другой стороны, гидролизует вазодилататор брадикинин до не­активного пептида. В связи с этим лекарственные препараты — ингибиторы ангиотензинпре­вращающего фермента эффективны для понижения давления у больных с реноваскулярной формой гипертензии. Ангиотензин II обладает выраженной способностью сокращать крове­носные сосуды, тем самым вызывает почечную гипертензию и активирует выделение альдостерона корой надпочечников. Действие ангиотензина II направлено на устранение сниженно­го почечного кровотока и осуществляется за счет двух эффектов: 1) сужение просвета крове­носных сосудов приводит к повышению давления крови раньше чем восстановление объема циркулирующей крови; 2) альдостерон способствует задержке натрия в организме, что сопро­вождается задержкой воды и восстановлением объема циркулирующей крови. Очень высокие значения ренина в крови наблюдаются при рениномах. Для оценки результатов исследования ренина в плазме наиболее значимы лишь стиму­лированные показатели (например, после стимуляции фуросемидом). При определении уровня ренина, стимулированного фуросемидом, необходимо одновременно определять со­держание натрия и креатинина в суточной моче и калия, натрия и креатинина в крови. Для диагностики гипертензии, связанной со стенозом почечных артерий или поражением парен­химы одной почки, исследуют активность ренина в крови, взятой непосредственно из обеих почечных вен. Если абсолютная активность ренина в крови из почечных вен повышена или активность ренина из вены пораженной почки более чем в 1,5 раза превышает активность ренина на здоровой стороне, можно с уверенностью говорить о стенозе почечной артерии, который нарушает функцию почки. Следует помнить, что активность ренина в крови постепенно снижается с возрастом.

Ангиотензин I и II в плазме

Уровень ангиотензина I в норме — П—88 пг/мл; ангиотензина II: артериальная кровь 12—36 пг/мл; венозная кровь — 50—75 % концентрации в артериальной крови.

Ренин, поступающий в кровь из юкстагломерулярного аппарата почек, отщепляет от ан-гиотензиногена декапептид ангиотензин I, от которого в свою очередь под влиянием ангио-тензинпревращающего фермента с С-конца отщепляются 2 аминокислоты и образуется ан­гиотензин II. Ангиотензин II обладает двумя основными функциями: стимулирует синтез и секрецию альдостерона в коре надпочечников и вызывает сокращение периферических кро­веносных сосудов. Его прессорное действие в 30 раз выше, чем у норадреналина. В почках ангиотензин II, сужая сосуды, вызывает уменьшение кровотока и как следствие уменьшение гломерулярной фильтрации. Действие ангиотензина II кратковременно (только несколько минут), так как он быстро разрушается в крови под влиянием пептидазы — ангиотензиназы на неактивные фрагменты. Исследование ангиотензина I и II в плазме проводят с целью выявления участия систе­мы ренин-ангиотензин-альдостерон в патогенезе артериальной гипертензии.

Альдостерон в плазме

Уровень альдостерона в плазме у новорожденных в норме 1060—5480 пмоль/л (38— 200 нг/дл); у младенцев до 6 мес 500—4450 пмоль/л (18—160 нг/дл); у взрослых 100— 400 пмоль/л (4—15 нг/дл).

Минералокортикоиды — альдостерон и дезоксикортикостерон образуются в коре над­почечников. Синтез и высвобождение альдостерона в кровь регулирует ангиотензин II. Альдостерон приводит к увеличению содержания натрия в почках, что сопровождается усиленным выделением К⁺ и Н⁺. Механизм действия альдосте­рона заключается в активации синтеза фермента — протеинкиназы А, которая влияет на ре­зорбцию Na⁺ в клетках дистальных канальцев почек. В конечном счете результатом этих процессов являются задержка в организме натрия (преобладающая над задержкой воды) и выделение ионов калия и водорода. Концентрация натрия в моче низка, если в кровотоке много альдостерона. Нормальная секреция альдостерона зависит от многих факторов, включая активность системы ренин—ангиотензин, содержание калия, АКТГ, магния и натрия в крови. У боль­ных альдостеронизмом значительно повышена активность альдостерона в плазме по сравне­нию с нормой. Первичный гиперальдостеронизм (синдром Кона) — довольно редкое заболевание, причи­ной которого чаще всего бывает аденома клеток, синтезирующих альдостерон. Повышенный синтез и секреция этого гормона у больных с синдромом Кона не регулируются, но поскольку функции регулирующих систем сохраняются, высокий уровень альдостерона в крови благодаря увеличению содержания Na⁺ угнетает активность ренина (его продукцию). Для этого заболева­ния характерны высокая степень задержки натрия в организме (гипернатриемия) и повышенное выделение К⁺ с мочой, что приводит к гипокалиемии. Мышечная активность снижается; часто бывает гипертензия (из-за задержки Na⁺). Характерным для данного синдрома является высо­кий уровень альдостерона в плазме и постоянно низкий уровень ренина (вплоть до нуля). Это единственная форма артериальной гипертензии, при которой уровни ренина и альдостерона в крови находятся в обратных соотношениях. Если выявляют такие соотношения в концентраци­ях альдостерона и ренина в плазме, диагноз первичного альдостеронизма можно считать дока­занным. Для уточнения локализации патологического процесса исследуют уровень альдостеро­на в крови, взятой из вен правого и левого надпочечников. Это исследование инвазивное и должно проводиться в тех случаях, когда не удается уточнить локализацию патологического процесса другими методами (ультразвуковое исследование, компьютерная томография).Вторичный гиперальдостеронизм является следствием нарушений в регуляции системы ренин—ангиотензин—альдостерон. В отличие от синдрома Кона в этом случае повышаются активность ренина и ангиотензина в крови. Вторичный гиперальдостеронизм обычно сопро­вождает заболевания, характеризующиеся образованием отеков и задержкой Na⁺ (цирроз пе­чени с асцитом, нефротический синдром, сердечная недостаточность). На функционирова­ние системы ренин—ангиотензин—альдостерон влияет как низкий объем внутрисосудистой жидкости и низкий почечный кровоток, так и увеличение объема внесосудистой жидкости (гипоальбуминемия при циррозе печени и нефротическом синдроме является причиной вы­хода воды из сосудов). При псевдогиперальдостеронизме на фоне высокого уровня альдостерона и ренина в плазме резко снижен уровень натрия (<110 ммоль/л). Недостаточная продукция альдостерона (гипоальдостеронизм) приводит к снижению уровня натрия и хлоридов в плазме, гиперкалиемии и метаболическому ацидозу. Уровень альдостерона в плазме резко снижен, а активность ренина значительно повышена. Для оцен­ки потенциальных запасов альдостерона в коре надпочечников используют тест стимуляции альдостерона АКТГ. При выраженной недостаточности альдостерона, особенно врожденных дефектах его синтеза, тест отрицательный, т.е. уровень альдостерона после введения АКТГ остается низким. При исследовании активности альдостерона в крови необходимо учитывать, что выделе­ние альдостерона в кровь подчинено суточному ритму, подобно ритму выделения кортизола. Пик концентрации гормона отмечается в утренние часы, самая низкая концентрация — около полуночи. Концентрация альдостерона увеличивается в лютеиновую фазу овуляторного цикла и во время беременности.

Малая дексаметазоновая проба или малый тест Лиддла наиболее информативен при диагностике гиперкортицизма. Цель - выявить эндогенную избыточную продукцию кортизола надпочечниками. Показания к малому тесту Лиддла Показаниями для проведения данной пробы служит клиническая симптоматика, «подозрительная» на наличие гиперкортицизма (болезнь Кушинга, синдром Кушинга).

Методика малого теста Лиддла • первый день — в 23.00 пациент принимает 1 мг (2 таблетки) дексаметазона внутрь (более высокие дозы могут давать ложноположительные результаты);

• второй день — в 8:00 у пациента забирают кровь для определения содержания кортизола.

Данный тест можно проводить с определением экскреции свободного кортизола в моче. Для этого в течение 48 ч до и после приёма дексаметазона собирают мочу и определяют содержание в ней свободного кортизола (с 8.00 до 8.00). Дексаметазон при этом назначают по 0,5 мг каждые 6 ч в течение суток.

Расшифровка результатов малого теста Лиддла

У здоровых пациентов и при состояниях, не сопровождающихся эндогенным гиперкортицизмом, после назначения дексаметазона (центрального блокатора секреции АКТГ) содержание кортизола в крови снижается до <50 нмоль/л (положительная проба). При болезни (синдроме) Кушинга достоверного снижения содержания кортизола в крови и/или моче не происходит (отрицательные пробы). При проведении пробы с определением содержаниякортизола в моче снижение экскреции свободного кортизола менее 55 нмоль/сут исключает гиперкортицизм.

Большая дексаметазоновая проба или большой тест Лиддла, цель - дифференциальная диагностика между болезнью Кушинга и синдромом Кушинга.

Показания к большому тесту Лиддла

Наличие клинической симптоматики гиперкортицизма и убедительных лабораторных данных — повышенной суточной экскреции свободного кортизола с мочой и/или отрицательной малой дексаметазоновой пробе.

Подготовка к большому тесту Лиддла

При приёме барбитуратов, противосудорожных препаратов или рифампицина за сутки до проведения пробы их по возможности отменяют

Методика большого теста Лиддла Первый день — в 8.00 у пациента берут кровь для определения исходного содержания кортизола, а в 23.00 пациент принимает 8 мг (16 таблеток) дексаметазона внутрь.

• Второй день — в 8.00 у пациента повторно забирают кровь для определения содержания кортизола.

Расшифровка результатов большой пробы Лиддла

Интерпретация результатов одинакова при любых вариантах проведения пробы. При болезни Кушинга после приёма больших доз дексаметазона, как правило, снижается концентрация кортизола в плазме крови на 50% и более от исходного (положительная проба).При эктопическом АКТГ-синдроме и эндогенном гиперкортицизме надпочечникового генеза достоверного снижения содержания кортизола не происходит (отрицательная проба).

Билет №10

Лабораторная диагностика анемий (эритроцитарные, ретикулоцитарные ин­дексы, показатели обмена железа, витаминов, гепсидин) и мониторинг эффек­тивности терапии.

Картина крови при ЖДА Снижение уровня гемоглобина,Уменьшение количества эритроцитов,Микроцитоз, анизоцитоз, пойкилоцитоз ,Уменьшение ЦП, гипохромия эритроцитов,Снижение уровня железа сыворотки,ОЖСС повышена,Повышение уровня трансферрина ,Снижение процента насыщения трансферрина железом,Снижение уровня ферритина

Картина крови при гипо-и апластической анемии: Гемоглобин - снижение уровня гемоглобина Эритроциты – уменьшение количества эритроцитов Цветовой показатель – нормальный или уменьшение Ретикулоциты – снижение количества ретикулоцитов Лейкоциты – уменьшение количества лейкоцитов Тромбоциты – уменьшение количества

Картина крови при мегалобластных анемиях (В₁₂ –фолиеводефицитной анемии):

Гемоглобин – значительное снижение уровня гемоглобина Эритроциты – значительное уменьшение количества эритроцитов Морфологические изменения эритроцитов - макроцитоз, эритроциты с базофильной зернистостью, остатки ядер в виде телец Жолли и колец Кебота, пойкилоцитоз Цветовой показатель – увеличение цветового показателя 1,0, гиперхромия эритроцитов Лейкоциты – уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения) В лейкоцитарной формуле - нейтропения со сдвигом вправо, появление гигантских гиперсегментированных нейтрофилов, моноцитопения, эозинопения, относительный лимфоцитоз Тромбоциты – уменьшение количества тромбоцитов Железо в сыворотке – умеренное повышение содержания Билирубин – повышение уровня общего билирубина за счет свободного (непрямого) билирубина

Картина крови при наследственной гемолитической анемии: Гемоглобин - снижение уровня гемоглобина в разной степени в зависимости от формы и фазы заболевания Эритроциты – уменьшение количества эритроцитов (гемолиз эритроцитов) Морфологические изменения эритроцитов - анизоцитоз, пойкилоцитоз Осмотическая резистентность эритроцитов – снижение осмотической резистентности эритроцитов Цветовой показатель – чаще - нормохромный характер анемии Ретикулоциты - выраженный ретикулоцитоз в период криза Лейкоциты – незначительное увеличение или уменьшение количества лейкоцитов Тромбоциты – иногда тромбоцитопения Билирубин в сыворотке – повышение общего билирубина за счет свободного (непрямого) билирубина Уробилин в моче – уробилинурия Железо в сыворотке – повышение содержания Ферритин в сыворотке – повышение содержания Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) – понижение уровня

Индексы эритроцитов:

МСН - (mean corpuscular hemoglobin) - среднее содержание гемоглобина в эритроцитах: 26-34 пг (pg)

МСНС (mean corpuscular hemoglobin concentration) - средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах: 31-36 г/дл (g/dl) MCV (mean corpuscular volume)- средний объем эритроцитов: 78-108 фемтолитров (fl) или мкм³

RDW (red cells distribution width) - ширина распределения эритроцитов по объему, показатель распределена эритроцитов по объему: 11,5-14,5%

Диаметр эритроцита - 7,4-7,6 мкм

максимальная - 0,32-0,34%

минимальная - 0,46-0,48%

Ретикулоцитарный индекс: Эритропоэтин не только усиливает пролиферацию эритроидного ростка, но и способствует выбросу в кровь незрелых ретикулоцитов . Поэтому при выраженной полихромазии в мазке крови или при очень высоком ретикулоцитозе вычисляют ретикулоцитарный индекс - делят корригированное содержание ретикулоцитов на коэффициент пересчета 1,5-2,5. В норме ретикулоцитарный индекс примерно равен 1. При постгеморрагической анемии с гематокритом ниже 30% ретикулоцитарный индекс должен быть в 2-3 раза, а при тяжелых хронических гемолитических анемиях - в 5-6 раз выше нормы. При таких значениях ретикулоцитарного индекса можно быть уверенным, что выработка эритропоэтина и запасы железа достаточны, а костный мозг не поражен.При меньших значениях ретикулоцитарного индекса необходимо исключить аплазию илинарушение созревания клеток эритроидного ростка костного мозга.

Гепсидин - гормоноподобный пептид, состоящий из 25 аминокислотных остатков, синтезируемый исключительно в ткани печени, синтез гепсидина индуцируется в условиях перегрузки железом, что и предположило его участие в регуляции метаболизма железа. Впоследствии установлено, что гепсидин, является отрицательным регулятором абсорбции железа в кишечнике и его мобилизации из депо, оказывает тем самым основной биологический эффект, направленный на снижение железа в циркуляции. Таким образом, между продукцией гепсидина и содержанием железа в организме существует обратная зависимость. Продукция пептида зависит от активности эритропоэза. Активация эритропоэза под воздействием эритропоэтина приводит к снижению синтеза гепсидина, что в свою очередь приводит к увеличению всасывания железа в кишечнике, освобождению его из депо и достаточному насыщению эритрона железом. Также известно, что синтез гепсидина может увеличиваться вне зависимости от обмена железа и активности эритропоэза, а именно под действием бактериальных липополисахаридов и провоспалительных цитокинов, тем самым создавая условия для перераспределения железа в депо из циркуляции и ограничения его доступности для микроорганизмов. Цитокиновая активация синтеза гепсидина и накопление железа в энтероцитах, макрофагах и гепатоцитах при бактериальных инфекциях может привести к развитию анемии.

Железо в сыворотке

Общее содержание железа в организме «стандартного» человека составляет около 4,2 г. Примерно 75—80 % его общего количества входит в состав гемоглобина, 20—25 % железа яв­ляются резервными, 5—10 % входят в состав миоглобина, около 1 % содержится в дыхатель­ных ферментах, катализирующих процессы дыхания в клетках и тканях. Железодефицитные состояния (гипосидероз) — одно из наиболее распространенных заболеваний человека. Формы их клинических проявлений разнообразны и варьируют от латентных состояний до тяжелых прогрессирующих заболеваний, способных привести к типичным органным и тканевым повреждениям и, даже к летальному исходу. В настоя­щее время общепринято, что диагноз железодефицитных состояний надо ставить до раз­вития полной картины заболевания, т.е. до возникновения гипохромной анемии. При дефиците железа страдает весь организм, а гипохромная анемия — это поздняя стадия бо­лезни. Избыточное содержание железа в организме называют «сидерозом» или «гиперсидеро­зом». Он может иметь местный и генерализованный характер. Различают экзогенный и эн­догенный сидероз. Экзогенный нередко наблюдается у шахтеров, участвующих в разработке красных железных руд, у электросварщиков. Сидероз шахтеров может выражаться в массив­ных отложениях железа в ткани легких. Местный сидероз встречается при попадании в ткани железных осколков. В частности, выделен сидероз глазного яблока с отложением гид­рата окиси железа в цилиарном теле, эпителии передней камеры, хрусталике, сетчатке и зри­тельном нерве. Эндогенный сидероз чаще всего имеет гемоглобиновое происхождение и возникает в результате повышенного разрушения этого пигмента крови в организме.

Общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС) является показателем кон­центрации в сыворотке трансферрина. Однако следует учитывать, что при оценке содержа­ния трансферрина по результатам определения ОЖСС данный метод исследования завышает значения трансферрина на 16—20 %, поскольку при более чем половинном насыщении трансферрина железо связывается с другими белками. Под ОЖСС понимается не абсолютное количество трансферрина, а количество железа, которое может связаться с трансферрином. Вычитая количество железа сыворотки из ОЖСС, мы узнаем не­насыщенную, или латентную, железосвязывающую способность. Принцип расчета: ненасыщенная железосвязывающая способность = ОЖСС — железо сыворотки. В норме ненасыщенная железосвязывающая способность сыворотки крови составляет в среднем 50,2 ммоль/л (279 мкг/дл).

Повышение: Гипохромные анемии Поздние сроки беременности Хроническая кровопотеря Острый гепатит Истинная полицитемия Дефицит железа в пище, при нарушении всасывания

Понижение: Пернициозная анемия Гемохроматоз Гемолитическая анемия Атрансферринемия Хронические инфекции Хроническое отравление железом Хронические заболевания печени (не всегда) Серповидно-клеточная анемия Нефроз Печеночная недостаточность Квашиоркор Злокачественные опухоли Талассемия

Трансферрин в сыворотке

Трансферрин относится к бета-глобулинам. Главная функция трансферрина — это транспорт всосавшегося железа в его депо (печень, селезенка), в ретикулоциты и их предше­ственники в костном мозге. Трансферрин способен также связывать ионы других металлов (цинк, кобальт и др.). Из общего количества трансферрина в организме человека только 25— 40 % содержит железо. В плазме крови человека трансферрин присутствует в четырех фор­мах: апотрансферрина, лишенного железа; двух моноферриформ, содержащих железо в одном из обоих участков связывания, и диферритрансферрина. Основное место синтеза трансферрина — печень. Молочная железа продуцирует белок с подобными трансферрину свойствами — лактоферрин. В сопоставлении с содержанием железа в сыворотке крови уро­вень трансферрина и насыщение его железом являются более стабильными величинами с менее выраженными различиями по полу и возрасту. Коэффициент насыщения трансферри­на железом — это процент, который составляет железо сыворотки от трансферрина. В норме процент насыщения трансферрина железом составляет 20—55 %.

Основными причинами снижения содержания трансферрина в сыворотке крови яв­ляются торможение синтетических процессов в гепатоцитах при хроническом гепатите, циррозе, хронической нефропатии, голодании, неопластических процессах, а также значи­тельная потеря белка при нефротическом синдроме или заболеваниях тонкой кишки. Кон­центрация трансферрина в сыворотке может быть повышенной при железодефицитной анемии, у женщин при беременности в последнем триместре и приеме оральных контра­цептивов.

Выделяют 4 типа нарушений содержания трансферрина в сочетании с изменениями концентрации железа и ОЖСС.

• 1-й тип — повышение содержания трансферрина с понижением уровня железа сы­ воротки. Обнаруживается при железодефицитных анемиях и является одним из наи­ более важных признаков при установлении причины анемии. Подобные же измене­ ния наблюдаются при беременности и в детском возрасте, однако они менее выраже­ ны. Увеличение содержания трансферрина в этих случаях связано с усилением его син­ теза.

• 2-й тип — повышение концентрации трансферрина и уровня железа в сыворотке. От­ мечается при использовании оральных противозачаточных средств и объясняется дей­ ствием эстрогенных компонентов этих препаратов.

• 3-й тип — снижение содержания трансферрина и повышение концентрации железа в сыворотке. Такие изменения обнаруживаются при условиях, ведущих к увеличению железа в органах-депо: идиопатический гемохроматоз, или в случаях гипопластичес- ких, гемолитических и мегалобластических анемий, что является следствием угнетения синтеза белка под влиянием высоких концентраций железа.

• 4-й тип — снижение содержания трансферрина и железа в сыворотке крови. Встреча­ ется при многочисленных патологических состояниях: белковом голодании, острых и хронических инфекциях, циррозе печени, хирургических вмешательствах, опухолях и др.

Ферритин в сыворотке

Ферритин — растворимый в воде комплекс гидроокиси железа с белком апоферрити-ном. Он находится в клетках печени, селезенки, костного мозга и ретикулоцитах. В неболь-ших количествах ферритин присутствует в сыворотке крови, где он выполняет функцию транспорта железа от ретикулоэндотелиальных к паренхиматозным клеткам печени. Ферритин является основным белком человека, депонирующим железо. Ферритин и гемосидерин содержат 15—20 % общего количества железа в организме. Хотя в сыворотке крови ферритин присутствует в небольших количествах, его концентрация в сыворотке отражает запасы же­леза в организме. Содержание ферритина в сыворотке в норме представлено в табл. 4.61. Низкие значения ферритина — это первый показатель уменьшения запасов железа в орга­низме. Определение ферритина в клинической практике позволяет улучшить диагностику нарушений метаболизма железа. Определение ферритина в сыворотке крови используется для диагностики и мониторинга дефицита или избытка железа, дифференциальной диагнос­тики анемий, слежения за развитием опухолей. Повышение содержания ферритина в сыворотке крови может быть выявлено при следу­ющих заболеваниях: при избыточном содержании железа (например, при гемохроматозе, при некоторых заболеваниях печени), при воспалительных процессах (легочные инфекции, ос­теомиелит, артрит, системная красная волчанка, ожоги), при некоторых острых и хроничес­ких заболеваниях с поражением печеночных клеток (алкогольное поражение печени, гепа­тит), при раке молочной железы, остром миелобластном и лимфобластном лейкозе, лимфо­гранулематозе. Однако наибольшее значение определение ферритина имеет при диагностике нарушений метаболизма железа. Снижение содержания ферритина выявляется при железо-дефицитной и гемолитической анемии с внутрисосудистым гемолизом.

Десфераловый тест (определение железа в суточной моче после введения 500 мг десферала в/м) выявляет усиленное выведение Fe2+ с мочой (норма 0,65 мг/сутки), выполняется для характеристики запасов железа в организме.

Мониторинг эффективности лечения: Терапия ФП проводится в дозе 3 мг/кг/сутки до восстановления уровня НЬ вне зависимости от степени тяжести анемии. Реабилитационная терапия проводится еще не менее 2 месяцев в меньших дозах (1-2 мг/кг/сутки) для восполнения пула депонированного железа. Максимальной дозой элементарного железа для оптимальной утилизации стимулированным костным мозгом является 6 мг/кг/сутки

Ожидаемые клинические и гематологические реакции на лечение ФП: 12-24 часа - возмещение внутриклеточных железосодержащих ферментов, субъективное улучшение состояния, уменьшение раздражительности, повышение аппетита. 36-48 часов - начало реакции костного мозга, эритроидная гиперплазия. 48-72 часа - ретикулоцитоз, достигающий наибольшей выраженности к 5-7 дню. 4-30 дней - повышение уровня гемоглобина 1-3 месяца - восполнение запасов железа в организме. Критерием для прекращения ферротерапии должен служить уровень сывороточного ферритина.

Билет №11

Миелограмма в норме. Показания к пункции костного мозга. Лабораторный алгоритм диагностики миелодиспластического синдрома, реак­тивных изменений крови (лейкемоидные реакции), лейкозов.

Миелограмма — процентное соотношение клеточных элементов в мазках, приготовлен­ных из пунктатов костного мозга. Костный мозг содержит две группы клеток: клетки ретику­лярной стромы (фибробласты, остеобласты, жировые и эндотелиальные клетки), составляю­щие абсолютное меньшинство по численности, и клетки кроветворной ткани (паренхимы) костного мозга с их производными зрелыми клетками крови.

Элементы костного мозга	Количество, %
Бласты	0,1-1,1
Миелобласты	0,2-1,7
Нейтрофилы:
Промиелоциты	1,0-4,1
Миелоциты	7,0-12,2
метамиелоциты	8,0-15,0
палочкоядерные	12,8-23,7
сегментоядерные	13,1-24,1
Все нейтрофильные элементы	52,7-68,9
Индекс созревания нейтрофилов	0,5-0,9
Эозинофилы (всех генераций)	0,5-5,8
Базофилы	0-0,5
Лимфоциты	4,3-13,7
Моноциты	0,7-3,1
Плазматические клетки	0,1-1,8
Элементы костного мозга	Количество, %
Эритробласты	0,2-1,1
Пронормоциты	0,1-1,2
Нормоциты:
• базофильные	1,4-4,6
• полихроматофильные	8,9-16,9
• оксифильные	0,8-5,6
Все эритроидные элементы	14,5-26,5
Ретикулярные клетки	0,1-1,6
Индекс созревания эритрокариоцитов	0,7-0,9
Лейкоэритробластическое соотношение	2,1-4,5
Количество миелокариоцитов в норме	(41,6-195,0)109/л
Количество мегакариоцитов в норме	(О,О5-О,15)-1О9/л, или 0,2-
	0,4 % костномозговых
	элементов

Показание:дифференциальная диагностика различных форм гемобластозов и анемий,мониторинг эффективности лечения.

Миелодиспластический синдром - термин, объединяющий группу гетерогенных опухолевых заболеваний системы кроветворения, при которых поражается ранний полипотентный или миелоидный предшественник. Общие признаки этого состояния: увеличение пролиферации и нарушение созревания гемопоэтических клеток, ведущие к неэффективному гемопоэзу, что в периферической крови проявляется цитопенией. План обследования при подозрении на миелодиспластический синдром включает: общий анализ крови с ретикулоцитами, тромбоцитами, цитологическое и биопсийное исследование костного мозга, цитохимическое исследование клеток гемопоэза, цитогенетическое исследование костного мозга; в целях исключения миелодиспластического синдрома как паранеопластического процесса - эндоскопическое исследование ЖКТ, УЗИ печени, селезенки, почек, поджелудочной железы, эндокринных органов; иммунодиагностику вирусных гепатитов. В периферической крови выявляют нормохромную норморегенераторную или гипорегенераторную анемию. Среди эритроцитов обнаруживают макроовалоциты, гипохромные микроциты, пойкилоциты и акантоциты. В пунктате костного мозга количество эритрокариоцитов чаще резко уменьшено - до 5 % либо, напротив, увеличено до 60 %. В эритрокариоцитах наблюдается базофильная пунктация, а при окраске железистосинеродистым калием выявляется большое количество сидероцитов - эритрокариоцитов, содержащих железо в большом количестве, гранулы которого расположены вокруг ядра (кольцевидное расположение). В периферической крови определяется обычно гранулоцитопения, в нейтрофилах - гипосегментация, увеличение или обеднение зернистости, тельца Князькова-Деле.

При хроническом миеломоноцитарном лейкозе увеличивается содержание моноцитов и промоноцитов в периферической крови и костном мозге. В моноцитах обнаруживают ASD-хлорацетатэстеразу, характерную для гранулоцитов, а в самих гранулоцитах - снижение активности миелопероксидазы. Нарушается иммунофенотип гранулоцитов и моноцитов. Содержание тромбоцитов в периферической крови чаще понижено, реже наблюдается тромбоцитоз, причем тромбоциты, как правило, аномальны - с пониженным содержанием грануломера; встречаются и гигантские формы; их способность к агрегации снижена. В пунктате костного мозга количество мегакариоцитов уменьшено, а морфологически они изменены: мелкие, одно- и двуядерные. При некоторых формах миелодиспластического синдрома увеличено содержание бластов; морфологически они могут быть разделены на 3 типа. Первый из них харастеризуется высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением, наличием нуклеол в ядре; второй - морфологически ближе к промиелоцитам: в цитоплазме палочки Ауэра, азурофильная зернистость; ядро расположено центрально (в отличие от промиелоцита), а соотношение ядро/цитоплазма ниже, чем в бластах 1-го типа; третий тип бластов характеризуется наличием выраженной зернистости в цитоплазме. Все типы бластов дают положительную реакцию на миелопероксидазу. В случаях малоклеточности костного мозга проводят изучение клеток по его трепанатам. Во всех случаях анемии, рефрактерной к лечению, следует заподозрить миелодиспластический синдром. Диагностический алгоритм включает исследование костного мозга по пунктату, окраску костномозгового пунктата на сидеробласты, цитогенетические исследования. В периферической крови в пользу миелодиспластического синдрома свидетельствует 1-2- или 3-ростковая цитопения. В пунктате костного мозга выявляются многоклеточность, увеличение количества бластов, но не более 30 % (более значительное число бластов считается доказательством острого лейкоза), нарастание количества сидеробластов, моноцитов, промоноцитов. Когда при рефрактерной цитопении отсутствует дисплазия или при макроцитозе эритроцитов не определяется анемия, пользуются термином «еще не миелодиспластический синдром». Во всех случаях цитопенического синдрома должны быть исключены в качестве его возможной причины мегалобластной анемии, апластической анемии, анемия при опухолях различной локализации, особенно с метастазами в костный мозг.

Лейкемоидные реакции — патологические изменения состава крови, сходные с карти-ной крови при лейкозах, но различающиеся по патогенезу. В возникновении лейкемоидных реакций этиологическую роль играют следующие факторы: вирусы, токсины тканевых гель-минтов, продукты распада самих клеток крови при гемолизе и клеток опухолей, сепсис и др. При этом возможна гиперплазия кроветворных клеток при нормальных соотношениях эле-ментов в костном мозге.

Лейкемоидные реакции могут быть одноростковые, двух- и трехростковые, миелоидного, эозинофильного, лимфотического, моноцитарного типа, симптоматические эритроцитозы.

Лейкемоидные реакции миелоидного типа характеризуются картиной периферической крови, напоминающей хронический миелолейкоз. Это наиболее частый тип лейкемоидных реакций. К развитию такого типа реакций могут приводить инфекции (сепсис, скарлатина, рожа, гнойно-воспалительные процессы, дифтерия, пневмонии, туберкулез), ионизирующая радиация, шок, экзогенные и эндогенные интоксикации (прием сульфаниламидных препара¬тов, лечение кортикостероидами, уремия, отравление угарным газом), лимфогранулематоз, метастазы злокачественной опухоли в костный мозг, острый гемолиз, острая кровопотеря.

В периферической крови умеренный лейкоцитоз с сублейкемическим сдвигом в лейко-цитарной формуле, с токсической зернистостью и дегенеративными изменениями нейтро-фильных гранулоцитов. Количество тромбоцитов в пределах нормы.

Миелограмма характеризуется увеличением содержания молодых клеток нейтрофильно-го ряда с преобладанием более зрелых элементов (миелоцитов, метамиелоцитов). При хро-ническом миелолейкозе в отличие от лейкемоидных реакций фиксируют резкое увеличение клеточности костного мозга с возрастанием лейкоэритробластического соотношения и мега-кариоцитов. Эозинофильно-базофильная ассоциация, часто наблюдаемая при хроническом миелолейкозе, при лейкемоидной реакции отсутствует.

Лейкемоидные реакции эозинофильного типа. Причинами возникновения этого типа ре-акций служат в основном гельминтозы — трихинеллез, фасциолез, описторхоз, стронгилои-доз, лямблиоз, миграция личинок аскарид, амебиаз и др. Реже они встречаются при коллаге-нозах, аллергозах неясной этиологии, лимфогранулематозе, иммунодефицитных состояниях, эндокринопатиях.

При данном типе реакции в периферической крови высокий лейкоцитоз — до (40—50)109/л с высокой эозинофилией — 60—90 % за счет зрелых форм эозинофилов.

Исследование костного мозга позволяет провести дифференциальную диагностику этого типа реакции с эозинофильным вариантом хронического миелолейкоза и с острым эо-зинофильным лейкозом. Костномозговой пунктат при лейкемоидной реакции характеризуется наличием более зрелых, чем при лейкозах, эозинофильных клеток и отсутствием бластных клеток, патогномоничных для лейкозов.

Диагностика острых лейкозов

Диагноз может быть установлен только морфологически — по обнаружению несомненно бластных клеток в костном мозге. Для диагностики острого лейкоза безусловно обязательно установление классической структуры ядра бластных клеток (нежно-хроматиновой — тонко¬сетчатой с равномерным калибром и окраской нитей хроматина).

Изменения в периферической крови. Ценную информацию при всех гемобластозах в первую очередь дает цитоморфологическое изучение клеток периферической крови. При остром лейкозе всем элементам кроветворения свойственны глубокие патологические изменения. В большинстве случаев острого лейкоза развивается анемия. Анемия может быть нормохромной, гиперхромной, реже гипохромной и углубляется по мере прогрессирования заболевания (содержание НЬ снижается до 60—20 г/л, а количество эритроцитов — до 1,5—1,01012/л). Другим характерным признаком острого лейкоза является тромбоцитопения (часто ниже критического уровня). Однако на протяжении заболевания и под влиянием лечения содержание тромбоцитов подвергается циклическим колебаниям: в начале болезни оно нередко нормальное, при обострении и прогрессировании уменьшается, в период ремиссии вновь возрастает. Общее количество лейкоцитов варьирует в широких пределах — от лейкопенических цифр до 100—300-109/л (более высокие показатели фиксируют редко). Лейкоцитоз в момент первичной диагностики острого лейкоза наблюдается менее чем в '/3 случаев, обыч¬но он сопровождается высоким процентом бластных клеток. Значительно чаще при первичном исследовании крови количество лейкоцитов бывает в норме или обнаруживается лейкопения с относительным лимфоцитозом. Обычно среди лимфоидных элементов можно выявить бластные клетки, однако возможны случаи, когда типичные бластные клетки в крови отсутствуют. Лейкопенические формы составляют 40—50 % всех случаев острого лейкоза, при этом количество нейтрофилов может уменьшаться до катастрофических цифр (0,2—0,3109/л). Развитие цитопений (гранулоцитопения, анемия, тромбоцитопения) при остром лейкозе является следствием присущего этому заболеванию угнетения нормального кроветворения. Определенное значение в возникновении цитопений имеет аутоиммунный цитолитический механизм, который может осложнять течение любого лейкоза.Начавшись как лейкопенический, острый лейкоз чаще сохраняет эту тенденцию на протяжении всего заболевания. Однако иногда приходится наблюдать смену лейкопении лейко¬цитозом (у нелеченых больных по мере прогрессирования процесса), и наоборот (например, под влиянием цитостатической терапии). Для острого лейкоза характерно так называемое лейкемическое зияние: между клетками, составляющими морфологический субстрат болезни, и зрелыми лейкоцитами нет переходов. Лейкоз, при котором в периферической крови выявляют патологические бластные клетки, называют лейкемическим, а лейкоз (или фаза лейкоза) с отсутствием бластных клеток в крови — алейкемическим. Изменения в костном мозге. Пункция костного мозга — обязательное исследование в диагностике острого лейкоза. Исследование костного мозга необходимо и в тех случаях, когда диагноз острого лейкоза не вызывает сомнения уже после анализа периферической крови . Это обусловлено основным правилом онкологии — только изучение субстрата опухоли дает основание для постановки диагноза.

В костном мозге в период манифестации острого лейкоза обычно преобладают бластные формы (более 60 %), как правило, отмечают резко суженный эритроцитарный росток и уменьшение числа мегакариоцитов с дегенеративным сдвигом в мегакариоцитограмме.

Диагностика цитопенических форм лейкоза затруднительна, так как картина крови часто напоминает таковую при апластической анемии и агранулоцитозе: анемия, лейкопе¬ния (гранулоцитопения и относительный лимфоцитоз). На основании костномозговой пунк¬ции ставится диагноз. Исключение составляет М7 (мегакариобластный) вариант острого лейкоза, при котором выраженное развитие фиброза костного мозга не позволяет получать полноценный пунктат (клеточность низкая, имеется большая примесь периферической крови). Важным диагностическим методом при данной форме острого лейкоза служит трепа-нобиопсия кости. Гистологическое исследование срезов кости помогает установить выра¬женную бластную гиперплазию костного мозга.

Диагноз острого лейкоза может быть поставлен в следующих случаях:

• когда бласты составляют не менее 30 % среди всех клеток костного мозга;

• если при преобладании в костном мозге эритрокариоцитов (более 50 %) бласты составляют не менее 30 % среди неэритроидных клеток (при остром эритромиелозе);

• когда в костном мозге преобладают морфологически характерные гипергранулярные

атипичные промиелоциты (острый промиелоцитарный лейкоз).

В других, более редких, случаях обнаружение от 5 до 30 % миелоидных бластов среди всех клеток костного мозга позволяет говорить о диагнозе миелодиспластического синдрома (МДС), а именно о рефрактерной анемии с увеличенным содержанием бластов (ранее эту форму МДС называли малопроцентным острым лейкозом). При установлении лимфоидной природы бластных клеток приходится исключать злокачественную лимфому в стадии генерализации.

Картина крови при остром лейкозе:

• Лейкоциты - увеличение количества лейкоцитов до 100  10⁹/л (могут быть лейкопенические и сублейкемические формы)

• Бластные клетки – миелобластоз

• Лейкемическое зияние - уменьшение количества зрелых клеток миелоцидного ростка при отсутствии переходных форм

• Красная кровь – характерны признаки анемии

• Тромбоциты – уменьшение количества тромбоцитов

• СОЭ – повышение скорости оседания эритроцитов

• Необходимы биохимические, иммунологические, цитохимические исследования, исследования костного мозга; определение маркеров острого лейкоза

Картина крови при хроническом лимфолейкозе:

• Лейкоциты - увеличение количества лейкоцитов до 30-200  10⁹/л. Возможны сублейкемические и лейкопенические формы.

• Лейкоцитарная формула - Увеличение количества клеток лимфоидного ряда (до 60-90% от общего числа лейкоцитов) преимущественно за счет зрелых лимфоцитов и лишь частично-лимфобластов и пролимфоцитов.

• Красная кровь - анемия за счет метаплазии костного мозга и гемолиза эритроцитов появляется сравнительно рано

• Морфологические изменение лейкоцитов - появление разрушенных лимфоцитов - тени Боткина-Гумпрехта, встречаются пролимфоциты и лимфо-бласты

• Тромбоциты – уменьшение количества тромбоцитов выражена нерезко (тромбоцитопения за счет метаплазии костного мозга)

Картина крови при хроническом миелолейкозе (фаза акселерации):

• Лейкоциты - увеличение количества лейкоцитов до 50-500  10⁹/л и больше. Возможны сублейкемические и лейкопенические формы.

• Лейкоцитарная формула - наличие переходных форм клеточных элементов от миелобластов и промиелоцитов до сегментоядерных нейтрофилов (количество последних уменьшено), выражены нейтрофильный сдвиг влево, до миелоцитов, промиелоцитов и единичных миелобластов, эозинофилия, базофилия

• Красная кровь - анемия нормохромного характера по мере развития заболевания

• Тромбоциты – уменьшение количества тромбоцитов (тромбоцитопения) на поздних стадиях

Билет №12

Коагулограмма в норме. Диагностические возможности. Интерпретация результатов коагулограммы. Мониторинг тромболитической терапии и лечением антикоагулянтами прямого и непрямого действия.

Клинические лабораторные исследования гемостаза

Система гемостаза - совокупность функционально-морфологических и биохимических механизмов, обеспечивающих сохранение жидкого состояния крови, предупреждение и остановку кровотечений, а также целости кровеносных сосудов.

Клинические лабораторные исследования гемостаза включают изучение:

• сосудисто-тромбоцитарного гемостаза;

• плазменного (коагуляционного) гемостаза;

• физиологических антикоагулянтов и изучение плазминовой (фибринолитической) системы.

Показатели сосудисто-тромбоцитарного компонента гемостаза

1. Проба щипка и проба жгута: не более 10 петехий размером (диаметром) до 1 мм. Эти пробы характеризуют резистентность (устойчивость) кровеносных капилляров.

2. Время кровотечения: 2-4 минуты

3. Подсчет количества тромбоцитов в крови: 180-320-10⁹/л

4. Тромбоцитограмма (см. в разделе «Общеклинические исследования крови»)

5. Ретракция кровяного сгустка: 48-64%

6. Адгезия тромбоцитов: 20-55%

7. Агрегация тромбоцитов: 10-60 секунд

Показатели плазменного (коагуляционного) гемостаза

Первая фаза

Время свертывания крови: 5-7 минут

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ): 25-35 секунд

Активность XII фактора: 65-150%

Активность XI фактора: 65-135%

Активность IX фактора: 60-140%

Активность VIII фактора: 60-145%

Вторая фаза

Протромбин сыворотки - 1,4-2,1 мкмоль/л

Протромбине вое время: 12-20 секунд

Протромбиновый индекс: 90-105%

Активность V фактора: 60-150%

Активность VII фактора: 65-135%

Активность II фактора: 60-150%

Третья фаза

Фибриноген А: 2-4 г/л

Фибриноген В: не выявляется

Этаноловый тест: отрицательный

Протаминсульфатный тест: отрицательный

Тромбиновое время: 12-20 секунд

Антикогулянтная система

Антитромбиновая активность: 90-110%

Антитромбин III в плазме - 200-300 мг/л или 0,85-1,15 МЕ/мл

Антитромбин: 80-120%

Антиплазмин - 80-120%

Антитрипсин - 0,78-2,0 г/л

Гепарин (активность гепарина): 0,25-0,60 кЕД/л

Протеин С: 70-130%

Протеин S: 60-140%

Плазминовая (фибринолитическая) система

Плазминоген: 80-120%

Альфа-2-антиплазмин: 80-120%

Продукты деградации фибриногена и фибрина (ПДФ): меньше 10 мг/л

Д-димер: меньше 0,5 мкг/л

Мониторинг антикоагулянтной и тромболитической терапии:

Контроль антикоагулянтной терапии включает в себя определение протромбинового времени для оценки внешнего пути свёртывания крови, позволяет оценить активность факторов протромбинового комплекса: ф.II (протромбин), ф.VII (проконвертин), ф.Х (Стюарта) и ф.V (проакцелерин). После определения протромбинового времени рассчитывается МНО и протромбиновый индекс. При терапии непрямыми антикоагулянтами исследование рекомендуется проводить каждые 2-3 недели. Взятие крови на исследование необходимо проводить до начала приема лекарственных препаратов (если это возможно) или не ранее чем через 1-2 недели после их отмены. При невозможности отмены лекарственных препаратов в направлении на исследование должно быть указано какие лекарственные препараты получает больной и в каких дозах. Интерпретация результатов исследования Основная задача мониторинга лечения непрямыми антикоагулянтами - предупреждение кровотечения. Доза антикоагулянта должна быть подобрана таким образом, чтобы поддерживать МНО на необходимом уровне, зависящем от характера заболевания. Больным, получающим лечение непрямыми антикоагулянтами, МНО необходимо определять каждые 2-3 недели. У большинства больных МНО необходимо поддерживать в диапазоне 2,0 — 3,0, в некоторых случаях значения МНО должны быть выше. Рекомендуемые уровни МНО при различных заболеваниях

Клиническое состояние	Рекомендуемое МНО
Профилактика тромбоза глубоких вен	2,0 – 3,0
Лечение тромбоза глубоких вен и лёгочной тромбоэмболии	2,0 – 3,0
Возвратный тромбоз глубоких вен, лёгочной тромбоэмболии	2,0 — 3,0
Протезы сердечных клапанов из собственной ткани	2,0 – 3,0
Механические протезы сердечных клапанов	2,5 – 3,5
Сосудистые заболевания, включая инфаркт миокарда	3,0 – 4,5

Контроль за тромболитической терапией

Лабораторный контроль и мониторинг такой терапии тем не менее, мало формализован в связи с достаточно широким спектром и индивидуальными особенностями действия отдельных фибринолитических средств. Наиболее употребляемыми показателями являются: Стрептокиназа – гетерогенный активатор плазминогена, получаемый из некоторых штаммов стрептококков либо рекомбинантно (стрептокиназа, стрептаза, авелизин, кабикиназа и др.). Тканевой (эндотелиальный) активатор плазминогена (актелизе, альтераза, активаза и др.) Урокиназа (проурокиназа или сарулаза, аббокиназа, одноцепочная урокиназа); Ацилированный комплекс стрептокиназы с плазминогеном - АПСАК (анистреплаза, эминаза).

Схема обследования для контроля за лечением фибринолитиками

Рекомендуемые значения: Концентрация фибриногена более 1,0 г/л Тромбиновое время

Увеличение:Уровень D-димера в плазме свыше 500 нг/мл Концентрация плазминогена не менее 65%.Падение фибриногена до уровня менее 1,0 г/л способствует риску кровотечения; назначение стрептокиназы мало эффективно при выраженном снижении концентрации плазминогена.Показано исследование показателей скрининговых тестов коагулограммы – через 4 ч – 3 раза в первые 12 ч, далее через 6 ч 2 раза. Учитывая тот факт, что тромболитическая терапия может приводить к развитию внутреннего кровотечения в первые сутки, больным показано исследование кала на скрытую кровь.

Билет №13

ДВС-синдром. Клинико-лабораторная диагностика гиперкоагуляционной, переходной и гипокоагуляционной фаз. Характеристика коагулограммы. Основные маркеры ДВС-синдрома.

ШТІҰ-синдромы. Гиперкоагуляциялық, өтпелі, гипокоагуляциялық фазалардың клинико-лабораторлы диагностикасы. Коагулограмманың сипаттамасы. ШТІҰ-синдромының негізгі маркерлері.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания крови (ДВС-синдром) — приобретённое тромбогеморрагическое нарушение, возникающее в результате чрезмерного образования тромбина и плазмина в периферической крови.

Причины:1.Массивное поступление в кровь тромбопластина:

А. тканевого, что наблюдается при заболеваниях и состояниях, сопровождающихся значительным повреждением тканей:• при операциях на органах, богатых тромбопластином (матка, легкие, предстательная железа),• при тяжелой механической травме, электротравме,• при краш-синдроме,• при метастазировании опухолей

Б. клеточного (эритроцитарного, тромбоцитарного, лейкоцитарного)• при лейкозах,

• при гемолитических анемиях.• при переливании несовместимой крови, при переливании

большого количества одногруппной крови (синдром гомологичной крови),• при повреждении эритроцитов в аппарате искусственного кровообращения,

• при отравлении гемолитическими ядами.

2. Большое значение играет генерализованное повреждение эндотелия сосудов:

• при поступлении в кровь эндотоксинов грамотрицательных

бактерий, менингококков, стрептококков, стафилококков,

• при вирусных и грибковых инфекциях,

• при иммунокомплексном повреждении сосудов).

1 стадия гиперкоагуляции происходит активация сосудисто-тромбоцитарного звена гемостаза, усиление коагуляционного потенциала крови и гиперагрегация тромбоцитов. Кроме того, повышается концентрация тромбина, содержание фибриногена, вязкость крови и Ht.

Клинически стадия гиперкоагуляции характеризуется ухудшением самочувствия. Пациенты предъявляют жалобы неспецифического характера на повышенную утомляемость, тревожное настроение, снижение диуреза и сердцебиение. При объективном осмотре выявляют повышение АД.

2. стадия коагулопатии потребления «немая» и коварная. Внешнее благополучие не соответствует тяжести развивающейся патологии. Периодически на фоне нормального или даже несколько пониженного АД возникает АГ, тахикардия или брадикардия. В эту стадию происходит потребление факторов свёртывания крови (фибриногена, тромбина, VII, V, IX, X факторов, тромбоцитов) на образование множества тромбов, которые лизируются благодаря интенсивной продукции плазминогена и антитромбина III. Усиливается ферментативный и неферментативный фибринолиз, одновременно происходит распад и деградация многих белков (усиленный протеолиз), снижается образование антитромбина III.

3 стадия гипокоагуляции характеризуется потерей одной из главных жизненных функций — способности крови свёртываться. Это происходит вследствие отсутствия главного фактора коагуляционного звена — фибриногена (фактор I), при этом фибринолиз может достигать 100%.

Клиническая картина стадии гипокоагуляции характеризуется массивными кровотечениями. Как из-за острой кровопотери, так и вследствие токсического влияния продуктов протеолиза и фибринолиза быстро развивается тяжёлое состояние пациентки. В паренхиматозных органах (печени, почках, поджелудочной железе) одновременно отмечаются и тромбозы, и кровоизлияния.

Диагностика ДВС-синдрома возможна на основании клинических (тромбогеморрагический синдром, микроциркуляторные нарушения) и лабораторных (тромбоцитопения, фрагментация эритроцитов, снижение концентрации АТ III и плазминогена) данных.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Стадия гиперкоагуляции: • время свёртывания крови ↓; • АЧТВ ↓; • Ht ↑ (40 и ≥); • фибриноген ↑; • время рекальцификации плазмы ↑ (более 45”); • тромбиновое время ↑ (более 10”); • АЧТВ ↓ (менее 45”); • ±продукты деградации фибрина (более 10 мг%); • ±растворимые комплексы мономеров фибрина; • ± тесты: этаноловый, протаминсульфатный.

Стадия коагулопатии потребления: • тромбоциты↓; • фибриноген ↓; • антитромбин III ↓; • гипопротеинемия, гипоальбуминемия; • продукты деградации фибрина ↑; • АЧТВ ↑ (≥65”); • время рекальцификации плазмы ↑; • протромбиновое и тромбиновое время ↑; • время свёртывания крови, время кровотечения и Ht могут оставаться либо укороченными, либо в пределах верхней или нижней границы нормы.

Стадия гипокоагуляции: • время кровотечения↑, время свертывания крови ↑; • ↑фибринолитической активности и протеолиза; • фибриноген ↓; • Hb ↓, Ht ↓; • эритроциты ↓; • плазменные факторы IV, VIII, I, II, V, XIII ↓; • активность антитромбина III ↓; • плазминоген ↓; • повышенная кровоточивость, отсутствие сгустков или быстрое их растворение.

Билет №14

Показания и противопоказания к цитологическому исследованию. Особенно­сти взятия материала для цитологического исследования.

Диагностика дисплазии, опухолей, лимфопролиферативных заболеваний, сар­коидоза

Цитологическое исследование является одним из основных методов морфологического анализа клеточного и неклеточного биологического материала. Оно состоит в качественной и количественной оценке характеристик морфологической структуры клеточных элементов в цитологическом препарате (мазке) с целью установления диагноза различных заболеваний - доброкачественной или злокачественной опухоли и неопухолевых поражений.

Показания: назначение цитологического метода — получить ответ на вопрос о наличии или отсутствиизлокачественного новообразования (онкоцитология). В процессе дифференциальной диагностики определяется характер патологического процесса и устанавливаются воспалительные, реактивные, пролиферативные или предраковые поражения, а также доброкачественные опухоли . Роль морфологических исследований при диагностике опухолей неуклонно возрастает, так как детальная морфологическая характеристика новообразования позволяет более обоснованно выбрать метод лечения (хирургическое, лучевое, химиотерапевтическое и их комбинацию), поскольку опухоли различного строения, происхождения и степени атипии клеток по-разному реагируют на лечение. Несравненные преимущества перед другими методами имеет цитологическое исследование в выявлении рака начальных стадий.

Противопоказания: Противопоказания для цитологического исследования мазка шейки матки

• Женщинам моложе 18 лет и не живущим половой жизнью.

• Женщинам, которые перенесли гистерэктомию по поводу неопухолевого заболевания, например, фибромиомы матки.

• Женщинам старше 70 лет с отрицательными результатами мазка за последние 10 лет.

В процессе цитологического исследования выделяют три этапа:

1. Взятие образца биологического материала (проводится клиническим персоналом).

2. Приготовление препарата (мазка) (проводится клиническим или лабораторным персоналом).

3. Собственно исследование препарата, включая просмотр и оценку морфологических особенностей клеток в мазке (проводится лабораторным персоналом).

Для диагностического заключения по цитологическим препаратам важно получение полноценного материала: он должен быть взят не из окружающих тканей, а из очага поражения. Трудности могут отмечаться при выраженном фиброзе или наличии кистозно измененных участков, в таких случаях нужно пытаться получить материал из разных участков опухоли, из стенок кисты; при некротических изменениях - стараться брать материал из периферии опухоли.

Клеточный материал наносят сухим инструментом тонким слоем в продольном направлении (или готовят отпечатки с ткани) на чисто вымытые, обезжиренные 96% спиртом и натертые досуха предметные стекла или помещают в среду накопления ("жидкостная" цитология).

Емкости для доставки материала: пробирки, чашки Петри и т.д. должны быть чистыми, после обработки в сухожаровом шкафу. Подсушивание цитологических мазков проводят при комнатной температуре на воздухе.

Если методика окрашивания (Папаниколау и др.) требует влажной фиксации мазка, то сразу после получения материала мазок обрабатывают аэрозолем для фиксации или капельным фиксатором или помешают на 10 минут в 96 % спирт, после чего препарат высушивают на воздухе.

Цитологические препараты с тканевого кусочка готовят до его обработки формалином. Направляемый на цитологическое исследование материал нельзя делить ни части и рассылать в разные лаборатории, т.к. характерные изменения могут быть в одной части материала и не быть в другой.

По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную (эксфолиативную, абразивную, аспирационную) и интраоперационную.

1. Эксфолиативная цитология включает в себя исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости и т.д. Этот раздел цитологии отличается простотой техники получения большого количества различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Клеточный материал может быть не очень хорошо сохранен. Для получения информативного материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный материал представляет жидкость, то в нее добавляется цитрат натрия, чтобы жидкость не свернулась.

Абразивная цитология получает материал из определенного участка внутренних органов, в том числе исследуются субэпителиальные поражения с помощью фиброоптических инструментов. При таком взятии материала клетки хорошо сохраняются, и препараты легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия, респираторного, желудочно-кишечного, мочеполового тракта.

Получение пункционного материала. Пункцию проводит врач, как правило, под контролем ультразвукового исследования, реже под контролем рентгеновского исследования. Для получения полноценного материала для цитологического исследования при проведении диагностической пункции необходимо соблюдать ряд правил:

- пункцию проводят с соблюдением правил асептики и антисептики.

- нельзя пунктировать опухоль при подозрении на меланому;

- перед проведением пункции опухоль тщательно пальпируют, определяют ее подвижность, связь с окружающими тканями и возможность оптимальной фиксации;

- игла и шприц для пункции должны быть абсолютно сухими;

- не следует проводить обследуемому анестезию пунктируемого образования (сама пункция не более болезненна, чем прокол иглой для анестезии, кроме того, применение новокаина может вызвать изменение клеточных элементов);

- мандреном, как правило, не пользуются, так как используемые для диагностических пункций иглы имеют очень маленький диаметр и косой срез на конце, игла легко продвигается через ткани, расположенные над опухолью (кожу, подкожную клетчатку, мышцы), расслаивая их, закупорка иглы происходит очень редко. Однако при пункции богато васкуляризированных образований (щитовидная железа, сосудистые опухоли, кости и др.) необходимо использовать иглу с мандреном, последний извлекается после введения иглы в исследуемое образование;

- пункцию различных образований, в том числе опухолей производят тонкой иглой (наружный диаметр 0,6-0,7 мм), которая присоединяется к шприцу 20 мл.

Методика проведения пункции тонкой иглой. Опухоль фиксируют пальцами левой руки. Иглу без шприца (или с присоединенным шприцем с опущенным поршнем) вводят перпендикулярно через кожу в исследуемое образование. По достижении очага поражения осторожно пальпируют ткань вокруг введенной иглы, определяя правильность прокола; при небольшом подкожном узле можно несколько наклонить иглу, при этом опухоль на игле сместится, что ощущается пальцами и подтверждает правильное положение иглы. Не рекомендуется производить вращательные движения иглой, так как это наносит лишнюю травму и не приводит к получению более полноценного материала. После этого присоединяют шприц с опущенным поршнем (если он не был присоединен сразу) и делают 2-3 резких насасывающих движения, снимая шприц с иглы после каждого подъема поршня. По окончании взятия шприц необходимо снять, иглу извлекают без шприца, что позволяет сохранить материал; для цитологического исследования достаточно материала попавшего в просвет иглы. Содержимое иглы выдувается на предметное стекло при помощи шприца, который наполняется воздухом и вновь соединяется с иглой. Содержимое размазывается по стеклу другим стеклом или ребром иглы. Если при проколе опухоли появляется жидкость, то под иглу подставляют пробирку и собирают жидкость. Если жидкость не стекает, можно использовать шприц, осторожно оттягивая поршень и, набирая жидкость в шприц, после чего шприц снимают и жидкость сливают в пробирку. После удаления жидкости иглу вводят в более плотную ткань пунктируемого образования и получают пунктат в просвете иглы.

Морфологические особенности опухолей лимфоидной ткани (многообразие вариантов, сходство нормальных и опухолевых клеток, мимикрия некоторых гистологических вариантов лимфом под реактивные процессы, неоднозначный или аберрантный иммунофенотип опухолевых клеток) определяют во многом способы получения и исследования биопсийного материала.

Материал для морфологического исследования лимфатического узла может быть получен с помощью различных подходов:

• аспирационной биопсии (взвесь клеток);

• пункционной биопсии («столбик» ткани);

• открытой инцизионной биопсии (фрагмент лимфоузла);

• открытой эксцизионной биопсии (цельный лимфоузел или конгломерат лимфоузлов).

Тонкоигольная аспирационная биопсия увеличенного лимфатического узла позволяет провести цитологическую диагностику метастазов рака и получить материал для микробиологического исследования при инфекционных процессах. Однако цитологическое исследование пунктата при лимфопролиферативных заболеваниях не должно быть единственным методом диагностики. Из-за значительного морфологического сходства нормальных и опухолевых лимфоидных клеток и невозможности исследовать тканевую архитектонику в подавляющем большинстве случаев, с помощью цитологического исследования не удается установить нозологический диагноз опухоли лимфоидной ткани.

Саркоидоз

Исследование бронхиальной лаважной жидкости. Исследованию жидкости, полученной при промывании бронхов (бронхиальной лаважной жидкости) придается большое диагностическое значение. Характерны следующие изменения:

• цитологическое исследование бронхиальной лаважной жидкости - отмечается увеличение общего количества клеток, повышение процентного содержания лимфоцитов, причем указанные изменения особенно выражены в активной фазе болезни и менее заметы в фазе ремиссии. По мере прогрессирования саркоидоза и нарастания процессов фиброзирования в бронхиальной лаважной жидкости увеличивается содержание нейтрофилов. Содержание альвеолярных макрофагов в активной фазе болезни снижено, по мере стихания активного процесса - повышается. Не следует, разумеется, переоценивать значение цитологического исследования бронхиальной лаважной жидкости или эвдопульмональной цитограммы, так как повышенное содержание в ней лимфоцитов отмечается также у многих больных вдиопатическим фиброзирующим альвеолитом, диффузными болезнями соединительной ткани с поражением легочной паренхимы, раком легкого и СПИД;

Чтобы понимать суть цитологического скрининга, диагностической кольпоскопии и правильно лечить ЦИН, надо знать патофизиологию ЦИН и особенности переходной зоны плоского и цилиндрического эпителиев и зоны трансформации шейки матки. В период полового созревания происходит рост тела и шейки матки, и область переходной зоны плоского и цилиндрического эпителиев (ППЦ) выворачивается из места своего первоначального расположения (кнутри от наружного зева цервикального канала) наружу, на увеличившуюся поверхность шейки матки. При этом исходный цилиндрический эпителий цервикального канала распространяется на наружную поверхность шейки. Эту мясистую красноватую ткань часто ошибочно называют эрозией (так как она похожа на патологическую или эрозированную ткань), хотя в действительности она является нормальным эпителием цервикального канала с новой локализацией. На эту область воздействуют влагалищные выделения и другие раздражители, а также меняющаяся гормональная среда, и здесь начинаются процессы плоскоклеточной метаплазии с образованием новой переходной зоны плоского и цилиндрического эпителиев глубже места его прежней локализации. Область между старой и новой ППЦ, где происходит плоскоклеточная метаплазия, именуется зоной трансформации. В период менопаузы тело и шейка матки уменьшаются в размерах и новый СПЦ смещается в глубину цервикального канала, часто становясь недоступным для визуального контроля. У некоторых пациенток под влиянием канцерогенов в зоне трансформации может возникать процесс патологического превращения эпителия, давая начало внутриэпителиальной неоплазии. Примерно 95% плоскоклеточных интраэпителиальных дисплазий возникают в зоне трансформации. Хотя степень канцерогенности большинства предполагаемых веществ остается неустановленной, некоторые агенты определенно связаны с развитием ЦИН. Сюда относятся курение (компоненты табачного дыма выделяются со слизью цервикального канала); неустановленные факторы, передаваемые при половых сношениях в молодом возрасте, когда зона трансформации еще незрелая; вирус папилломы человека (ВПЧ). Хотя неясно, является ли ВПЧ прямым цервикальным канцерогеном, установлено, что некоторые его типы (16,18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56 или 58) тесно связаны с развитием дисплазий. Есть предположения, что ВПЧ может являться кофактором аномального созревания и митотического деления клеток эпителия. Хорошо известен факт заметного повышения частоты интраэпителиальных неоплазии при обнаружении ВПЧ внутри клеток. Обширные исследования с целью обнаружения ВПЧ в плоском эпителии половых путей выявили его присутствие в большом числе случаев. У 50—60% молодых студенток колледжей был обнаружен ВПЧ, хотя при этом отсутствовали специфические цитологические изменения или макрокондиломы. Это позволило предположить, что для возникновения ЦИН требуется воздействие других факторов, кроме ВПЧ. В настоящее время методика обнаружения вирусной ДНК с помощью относительно простых тестовых наборов, когда она проводится как часть цитологического скринингового обследования, представляет сомнительную ценность. В небольшом числе публикаций были высказаны предположения, что у отдельных пациенток, в особенности у входящих в группу высокого риска инфицирования, определение ДНК может иметь некоторую пользу для идентификации так называемых вирусов высокого риска, особенно типов 16, 18 и 31. Цитологическое исследование мазков по Папаниколау В начале 40-х годов Джордж Папаниколау (G. Papanicolaou) разработал метод исследования морфологии одиночных клеток, основанный на изучении слущенных с поверхности шейки матки эпителиальных клеток, которые берутся для исследования при проведении стандартных гинекологических осмотров. Точность этого метода зависит от ряда факторов, включая выраженность воспалительной реакции и сопутствующих инфекционных заболеваний, которые могут скрыть ранние диспластические изменения; соблюдение методики при взятии материала и быстроты его фиксации на стеклах, во избежание образования клеточных артефактов при высыхании. На нынешнем этапе наиболее точные мазки получаются при использовании для взятия материала шпателя и эндоцервикальной щеточки. В настоящее время Американский колледж акушеров и гинекологов (АКАГ) рекомендует проводить первое цитологическое обследование с началом половой жизни или с 18-летнего возраста, а затем выполнять их ежегодно. В пользу таких рекомендаций простота методики, снижение заболеваемости и смертности от ЦИН и рака шейки матки, выявляемых при данном обследовании, что в итоге способствует улучшению показателей здоровья. Однако, некоторые авторы рекомендуют другие показания к обследованию и частоту его проведения. Они полагают, что пациентки из группы низкого риска (т. е. те, у которых было три нормальных результата цитологического исследования подряд, женщины, которые начали вести активную сексуальную жизнь после 25 лет, а также те, которые имеют одного сексуального партнера) могут проходить цитологическое обследование один раз в три года. Авторы, которые выступают за удлинение интервала между обследованиями, считают такую методику более дешезой и основываются на том, что процесс трансформации цервикальной интраэпителиальной дисплазии до более тяжелых степеней ЦИН и истинного рака шейки матки происходит медленно. Однако в большинстве клиник в настоящее время принятым стандартом обследования считается взятие цитологических мазков при ежегодных осмотрах.

Цитологический метод технически прост, быстр, сравнительно дешев, малотравматичен. Однако «легкость» цитологического метода обманчива, так как цитологическое исследование должно заканчиваться формулировкой заключения, основываясь на котором разрабатывается тактика лечения.

По способу получения материала цитологию можно подразделить на дооперационную (эксфолиативную, абразивную, аспирационную) и интраоперационную. Эксфолиативная цитология включает в себя исследование вагинальных мазков, мокроты, мочи, плевральной, перитонеальной, перикардиальной, цереброспинальной, синовиальной жидкости и т.д. Этот раздел цитологии отличается простотой техники получения большого количества различного типа клеток, в том числе воспалительного ряда. Клеточный материал может быть не очень хорошо сохранен. Для получения информативного материала с поверхности патологического очага удаляют гноевидные массы, корочки, некротический налет. Если полученный материал представляет жидкость, то в нее добавляется цитрат натрия, чтобы жидкость не свернулась.

Абразивная цитология получает материал из определенного участка внутренних органов, в том числе исследуются субэпителиальные поражения с помощью фиброоптических инструментов. При таком взятии материала клетки хорошо сохраняются, и препараты легко интерпретировать. Материал получают из шейки матки, вагины, эндометрия, респираторного, желудочно-кишечного, мочеполового тракта.

Тонкоигольная биопсия в настоящее время позволяет получить материал практически из любого органа. Метод постоянно совершенствуется и дает оптимальные результаты, что делает его в плане диагностики высокоэффективным и экономичным.

Взятый для цитологического исследования материал помещают на край предметного стекла и другим предметным или покровным стеклом равномерно, сильно не надавливая, тонким слоем распределяют по всей поверхности препарата.

В последние годы помимо рутинных цитологических мазков для получения качественных монослойных цитологических препаратов используется жидкостная система: пунктаты вносятся в специальную среду накопления, после чего центрифугируются в режиме 1000 оборотов в течение 5 минут при среднем ускорении на центрифуге (Суtospin-3, Суtospin-4). Применение методики жидкостной цитологии имеет ряд преимуществ: обеспечивает сохранность клеточных структур, уменьшает фон, клетки сосредотачиваются в одном месте – «окошке», что сокращает время просмотра препарата и значительно экономит дорогие сыворотки при проведении иммуноцитохимического исследова- ния. Для создания архива и возможности последующего исследования материала используется методика Cell-block, при которой получаются препараты, занимающие промежуточное положение между цитологическими и гистологическими.

Влажная фиксация препарата в спирте сразу после взятия мазков применяется при окраске по Папаниколау. В остальных случаях мазки высушивают на воздухе, а затем фиксируют уже в лаборатории. Наиболее распространенный способ фиксации – в равных объемах спирта и эфира (смесь Никифорова). Для иммуноцитохимического исследования применяют фиксацию ацетоном. При окраске мазков используют панхромную окраску азур-эозином по методу Романовского – Гимза в различных модификациях (Лейшмана, Паппенгейма), а также окраска гематоксилином и эозином, особенно при исследовании гинекологического материала используется окраска по Папаниколау. Возможно при рутинном исследовании или специальной окраске выявление бактериальной флоры, в том числе бацилл Коха, лепры, хеликобактера, трихомонад и т.д.

Цитологическая диагностика основана на следующих принципах:

• Разница клеточного состава в норме и патологии.

• Оценка не одной отдельно взятой клетки, а совокупности клеток, большое значение придается фону препарата.

• Цитолог должен иметь патологоанатомический базис.

• Каждое исследование завершается формулировкой заключения.

 

Критерии цитологической диагностики злокачественных новообразований составляются из оценки клетки, ядра и ядрышка.

Клетка:

– увеличена в размере, иногда гигантская, редко размер близок к норме, что затрудняет цитологическую диагностику, например, при коллоидном, тубулярном раке, маститоподобном варианте долькового рака молочной железы, фолликулярном раке щитовидной железы, карциноиде, почечноклеточном светлоклеточном раке, высокодифференцированных веретеноклеточных саркомах;

– изменение формы и полиморфизм клеточных элементов;

– нарушение соотношения ядра и цитоплазмы в сторону увеличения доли ядра;

– диссоциация степени зрелости ядра и цитоплазмы, например, молодое ядро в ороговевшей цитоплазме при высокодифференцированном плоскоклеточном раке.

Ядро:

– увеличение размера, полиморфизм, бугристость, неравномерный рисунок хроматина, наиболее постоянный признак – неровность контуров, гиперхромия, фигуры клеточного деления в цитологических препаратах сравнительно редки.

Ядрышко:

– число ядрышек больше, чем в нормальной клетке, ядрышки увеличены в размере, неправильной формы.

Несмотря на присутствие критериев злокачественности у подавляющего большинства клеток, в некоторых клетках рака эти критерии могут отсутствовать или быть выражены в неполном объеме. Необходимо обращать внимание на особенности взаимного расположения клеток, характер межклеточных связей. Заключение формулируют по совокупности признаков при достаточном количестве клеточного материала. Попытка оценить мазок по неадекватно взятому материалу – наиболее частая причина ошибочных заключений.

Основные задачи цитологической диагностики состоят в следующем:

1. Формулировка заключения до лечения.

2. Интраоперационная срочная диагностика.

3. Контроль эффективности лечения.

4. Оценка важнейших факторов прогноза течения заболевания.

Цитологическое заключение до лечения включает:

• определение гистогенеза новообразований;

• установление степени дифференцировки опухолевого процесса;

• уточнение степени распространенности опухоли;

• изучение фоновых изменений;

• определение некоторых факторов прогноза;

• возможность исследования бактериальной флоры.

Современное цитологическое заключение не только констатирует наличие рака, но и указывает гистологический тип опухоли и степень дифференцировки согласно общепринятым международным классификациям (МКБ-О и ВОЗ).

Критериями достоверности цитологического метода являются результаты сопоставления с плановым гистологическим исследованием. Наибольший процент совпадений цитологического заключения с окончательным гистологическим заключением наблюдается при исследовании образований кожи, молочной, щитовидной железы, при метастатическом поражении лимфатических узлов. Результаты исследования гиперпластических процессов в эндометрии неудовлетворительны (достоверность 30–50%) и заставляют искать пути совершенствования диагностики. Достоверность цитологической диагностики патологии шейки матки составляет 75–90%. 3–24% исследований, в зависимости от локализации и способа получения материала, оказываются неудачными из-за неадекватно полученного, неинформативного материала.

Таблица 1

Достоверность цитологических исследований  опухолей различных локализаций
Локализация	% совпадения цитологического и гистологического диагноза	% совпадения по данным литературы	% неудавшихся пункций
Легкое	95,5-97	79-98	2,9-3,0
Молочная железа	95,8-97,4	90-96	2,6-8,3
Лимфатические узлы	98,4-98,7	90	1,6-10,7
Кожа	91,2-92,7	90-98	2,4-12,5
Мягкие ткани  (без указания  гистологического типа опухоли)	90,2-93,8	65-93,4	5-12,3
Желудочно-кишечный тракт	92,3-97,5	73-93,6	2,5-4,4
Щитовидная железа	85,5-93,2	57-94	1,6-4,2
Шейка матки	89,5-93,2	65-90	3,5-4,5
Эндометрий	78,9-84,8	30-90	3,8-15,4
Почка	86,2-89,3	76,4-91,3	7,1-11,5
Экссудаты	95,7-100	-	1,2-2,7

Уверенное цитологическое заключение о наличии злокачественного новообразования, совпадающее с клиническими симптомами и данными других диагностических исследований, расценивается как морфологическое подтверждение диагноза злокачественной опухоли. Это предъявляет к цитологическому методу высокие требования и заставляет искать пути предупреждения возможных ошибок. По характеру ошибки цитологов можно разделить на две большие группы: ложноотрицательные и ложноположительные. Ложноотрицательные заключения преобладают и приводят к гиподиагностике опухолевого процесса, чаще всего из-за небольшого количества информативного материала в пунктате. Имеются и объективные трудности в оценке изменений, связанные чаще с высокой дифференцировкой опухоли, например, практически невозможно диагностировать фолликулярный рак щитовидной железы с минимальной инвазией, трудно диагностируется тубулярный, маститоподобная форма долькового рака молочной железы.

Гипердиагностика опухолей на нашем материале многие годы не превышает 1%, однако может служить причиной ненужного, а иногда и калечащего лечения. Истинная гипердиагностика, то есть ложное цитологическое заключение о наличии опухоли, объясняется несколькими наиболее типичными причинами.

Выраженная пролиферация клеточных элементов является наиболее частой причиной гипердиагностики рака. Например, пролиферация эпителия протоков и долек молочной железы при фиброаденоме и пролиферирующем аденозе, особенно при укрупнении ядер, наиболее часто приводит к гипердиагностике рака молочной железы. Правильной диагностике помогает анализ ядерных характеристик клеток опухоли: наличие ровных контуров ядра и равномерное распределение хроматина.

Реактивные изменения эпителия служат также нередкой причиной неадекватной цитологической диагностики. Наиболее тяжелые ошибки встречаются при ангиомиолипоме почки, при которой реактивные изменения почечного эпителия с укрупнением и полиморфизмом ядер приводят к ошибочному диагнозу высокодифференцированного почечноклеточного светлоклеточного рака. Диагностике ангиомиолипомы помогает обнаружение сосудистых структур и веретенообразных клеток, экспрессирующих виментин, десмин, НМВ-45.

Хронический аутоиммунный тиреоидит типа Хашимото сопровождается образованием сосочковоподобных структур, к оценке которых необходимо подходить осторожно и помнить, что при этом процессе реактивные изменения эпителия можно ошибочно принять за папиллярный рак щитовидной железы. Для хронических дерматитов, язв характерны атипические реактивные разрастания многослойного плоского эпителия, нередко представляющие непреодолимые трудности в дифференциальной диагностике с высокодифференцированным плоскоклеточным раком. Выраженные дистрофические изменения клеток являются также одной из причин ошибочной цитологической диагностики. Например, выраженная жировая дистрофия гепатоцитов может привести к гипердиагностике метастаза почечноклеточного светлоклеточного рака, особенно при уже состоявшемся диагнозе рака почки.

Большую проблему цитологии представляет дифференциальная диагностика различных степеней диспластических изменений эпителия и внутриэпителиального рака. Присутствие при тяжелой дисплазии полиморфных крупных клеток с большими неправильно округлыми ядрами, иногда с увеличенными ядрышками, двуядерных клеток с тяжистым рисунком хроматина может быть неверно расценено как рак. При диспластических изменениях плоского эпителия необходимо учесть, что большинство клеток сходны с клетками глубоких слоев, крупные атипические клетки находятся в тесной связи с клетками без признаков атипии, имеются клетки стромы. Для объективизации дифференциальной диагностики различных степеней дисплазии и внутриэпителиального рака желательно проведение морфометрии клеток и ядер, что позволяет значительно снизить процент ошибочных заключений.

Нередко причиной гипердиагностики метастатического поражения в лимфатических узлах являются комплексы клеток укрупненного эндотелия и гистиоцитов, образующих эпителиоподобные структуры, а также наличие макрофагов с содержанием бурого пигмента. При затруднениях диагностики помогает иммуноцитохимическое исследование с небольшим набором антител (VIII фактор, цитокератины, ЭМА, НМВ-45), позволяющее подтвердить или отвергнуть наличие метастазов рака или меланомы.

Во избежание ошибок морфологической диагностики большое значение имеет четкое указание на характер проведенного лечения. Например, прием довольно распространенного антибиотика тетрациклина приводит к накоплению в клетках щитовидной железы бурого пигмента и ошибочному диагнозу метастаза меланомы. Прием мерказолила при зобе сопровождается резким полиморфизмом фолликулярного эпителия, что служит причиной цитологической и даже гистологической гипердиагностики фолликулярного рака. Проведение лучевой терапии вызывает выраженные изменения не только опухолевых клеток, но и нормального эпителия: укрупнение, полиморфизм клеток, патологическое ороговение, что является причиной гипердиагностики рака.

Имеются и объективные диагностические проблемы, например, в дифференциальной диагностике между эндометриоидной высокодифференцированной аденокарциномой и атипической гиперплазией эндометрия, себоррейной (базальноклеточной) кератомой и базально-клеточным раком, инфекционным мононуклеозом и болезнью Ходжкина, где достаточно высокий процент ошибочных заключений и требуется дальнейшая разработка цитологических критериев диагностики.

Знание клинической картины, характера проведенного лечения, применение современных методик морфологической диагностики с использованием иммуноцитохимии и морфометрии способствует сведению случаев гипердиагностики к нулю.

Вместе с истинной цитологической гипердиагностикой существует ложная гипердиагностика, когда цитолог дает уверенное заключение о злокачественном процессе, а при гистологическом исследовании опухоли не обнаруживается, то есть фактически имеет место гистологическая гиподиагностика. Пересмотр цитологических препаратов несколькими высококвалифицированными специалистами, повторное взятие биопсии, клиническое течение заболевания в дальнейшем подтверждают результаты цитологического исследования. Больше всего ложной цитологической гипердиагностики относится к исследованию биопсийного материала из бронхов и гортани, а также при исследовании лимфатическиих узлов, когда при цитологическом исследовании выявлялись единичные комплексы анаплазированных клеток, несомненно принадлежащих раку. При приготовлении гистологических препаратов эти комплексы теряются в готовых гистологических препаратах. Реальная потеря немногочисленных опухолевых клеток при приготовлении гистологических препаратов не допускает игнорирования клиницистом данных цитологического исследования и приводит к «золотому» стандарту – совместному цитологическому и гистологическому исследованию биоптата.

Интраоперационная цитологическая диагностика – одно из основных направлений цитологического метода исследования. Во время операции, используя цитологический метод, уточняется характер патологического процесса, степень распространенности с выявлением метастазов в лимфатические узлы, печень и другие органы, производится контроль радикальности выполненной операции с исследованием краев резекции. Роль цитологии возрастает при разработке показаний к расширенным лимфоаденэктомиям и при определении так называемых «сторожевых», или «сигнальных», лимфатических узлов, которых может быть шесть, и применение гистологического метода невозможно из-за длительности исследования. По данным ведущих клиник, ошибка срочного гистологического исследования «сторожевых» лимфатических узлов составляет 25%, поэтому они рекомендуют использовать интраоперационное цитологическое исследование отпечатков с поверхности разрезанного лимфатического узла. По нашим данным, достоверность срочного цитологического исследования по выявлению метастатического поражения лимфатических узлов составляет 97-99%.

Надо отметить, что к срочному морфологическому исследованию могут быть противопоказания. Срочное интраоперационное морфологическое исследование не рекомендуется выполнять при подозрении на внутриэпителиальный рак с ограниченным очагом поражения из-за того, что не останется материала для планового гистологического исследования. Цитологические критерии внутриэпителиального рака только разрабатываются, и цитолог может дать заключение о раке, не указывая, что это Carcinoma in situ. При внутрипротоковых папилломах небольшого размера срочное гистологическое исследование лучше не выполнять, а цитологическое исследование достоверно поможет установить характер процесса.

При срочной морфологической диагностике существенно помогает макроскопическое исследование операционного материала. Опытный морфолог при визуальном исследовании уже может поставить диагноз, но для подтверждения диагноза необходимо микроскопическое исследование. Например, опухолевый узел классической звездчатой формы может быть при трех совершенно разных процессах: при раке, склерозирующем аденозе с центром Семба и липогранулеме. И только микроскопическое исследование позволяет правильно поставить диагноз.

Цитологический метод позволяет в динамике, не травмируя пациента, изучать лечебный патоморфоз при химиолучевой и фотодинамической терапии.

XX столетие названо в медицинских кругах веком цитопатологии. Оценивая возможности цитологического метода, можно сказать, что есть еще возможности его развития в комбинации с другими дисциплинами и методами.

Иммуноцитохимическое исследование нередко является решающим в дифференциальной диагностике новообразований, когда при рутинном исследовании возникают непреодолимые трудности для установления гистогенеза отдельных опухолей, определения источника метастазирования, трактовки первично-множественных поражений.

За последние годы достигнут огромный прогресс в клиническом использовании различных биологических маркеров. В отличие от сывороточных маркеров, клеточные маркеры определяются непосредственно в опухолевых клетках ИЦХ исследованием, в основе которого лежит реакция антиген-антитело. В их числе онкогены, рецепторы эстрогенов и прогестерона, молекулы, опосредующие апоптоз, рецепторы факторов роста и т. д. Все эти показатели позволяют более детально изучить молекулярно-биологические особенности опухолевых клеток, ассоциированные со степенью дифференцировки, способностью к инвазии и метастазированию, чувствительностью к химиотерапии, и, следовательно, с особенностями течения и прогнозом заболевания в каждом конкретном случае.

Специфических маркеров дифференциальной диагностики злокачественных и доброкачественных опухолевых процессов не существует, но на сегодняшний день активно ведутся научные изыскания в решении этой проблемы. Так, равномерное окрашивание герминативных центров лимфоидных фолликулов с использованием антител bcl-2 указывает на фолликулярную лимфосаркому, в то время как негативная реакция свидетельствует о доброкачественном гиперпластическом процессе; реакция с антителами HBME-1 при ИЦХ исследовании опухолей щитовидной железы часто положительная в злокачественных новообразованиях и практически отсутствует при доброкачественных, в дифференциальной диагностике широко применяют галектин-3, экспрессирующийся карциномами щитовидной железы из А-клеток (папиллярный, фолликулярный) с отсутствием экспрессии в фолликулярных аденомах, зобах и нормальной ткани щитовидной железы.

Для установления гистогенеза и дифференциальной диагностики опухолей разработаны и постоянно совершенствуются, схемы C.R.Taylor и R.J. Cote (1994 г.). Разнообразие моноклональных антител, используемых в иммуноцитохимических исследованиях тонкоигольных пунктатов, в каждом конкретном случае позволяет ответить на вопрос, имеет ли данная опухоль эпителиальное происхождение или является саркомой, меланомой, лимфомой. Иммуноцитохимия широко применяется для иммунофенотипирования злокачественных лимфом, без чего, по современным канонам, невозможно начать лечение.

Иммуноцитохимическое исследование помогает в определении источника метастазирования при невыявленном первичном очаге. К сожалению, органоспецифических маркеров не так уж и много. К их числу могут быть отнесены специфический антиген предстательной железы (ПСA), позволяющий идентифицировать метастазы рака простаты более чем в 95% случаев; тиреоглобулин, экспрессирующийся в 92–98% фолликулярного и папиллярного рака щитовидной железы, и кальцитонин, экпрессирующийся в 80% медуллярных раков щитовидной железы В некоторых случаях рак щитовидной железы может экспрессировать и кальцитонин, и тиреоглобулин, что только с помощью иммуноферментной диагностики позволяет диагностировать диморфные А-С-клеточные раки.

Одним из первых показателей, вошедших в практику лечения больных раком молочной железы (РМЖ), и относящихся к категории клеточных маркеров, были рецепторы стероидных гормонов. Рецепторы стероидных гормонов – это белки, специфически и избирательно связывающие соответствующие стероиды после их проникновения в клетку.

По данным ВОЗ (2003 г.), экспрессия рецепторов эстрогенов (РЭ+) и прогестерона (РП+) в инвазивных протоковых раках составляет 70-80%; инвазивный дольковый рак в 70-95% экспрессирует РЭ, в 60-70% -РП, 100% экспрессия РЭ отмечена в инвазивном криброзном, муцинозных опухолях молочной железы. Эдокринная терапия наиболее эффективна у больных с первичными опухолями с высоким уровнем рецепторов стероидов. При метастатических поражениях степень реакции на эндокринную терапию также зависит от наличия РЭ и РП в опухоли: её эффективность составляет около 10–15% при гормонотрицательных опухолях, 27% при опухоли с РЭ+ и РП-, 46% при статусе РЭ- и РП+ и 75% при опухолях, содержащих РЭ+ и РП+. Рецепторположительные опухоли молочной железы имеют более высокую дифференцировку и более благоприятный прогноз.

Необходимо отметить, что рецепторы гормонов в доброкачественных образованиях молочной железы еще мало изучены. Отмечено повышение числа РЭ+ клеток в нормальной ткани молочной железы с увеличением возраста, а также при склерозирующем аденозе, папилломах, фиброаденомах и листовидных опухолях. Коэкспрессия РЭ+/Ki-67+ с разной степенью выраженности и соотношения большей частью выявлялась в патологии, связанной с риском развития РМЖ.

Рецепторы эстрогенов экспрессируются в клетках рака эндометрия, яичников, шейки матки, щитовидной железы, кишечника, нейроэндокринных опухолей, в том числе карциноидов.

Иммуноцитохимическое исследование позволяет на дооперационном этапе установить важнейшие факторы прогноза опухолевого процесса и скоррегировать схемы лечения. Пролиферативная активность многих новообразований оценивается с помощью антител Ki-67 в злокачественных лимфомах, опухолях молочной, предстательной, поджелудочной железы, легких, гипофиза, толстой кишки. Обнаружена связь между значениями индекса пролиферации и степенью гистологической дифференцировки опухоли и клиническим прогнозом при раке эндометрия, яичников, легкого, молочной железы, мочевого пузыря, лимфомах, опухолях нервной системы.

Гиперэкспрессия онкопротеина C-erbB-2(HER2/neu), являющегося рецептором эпидермального фактора роста 2-го типа, придающего клеткам свойство неограниченного деления, служит фактором риска рецидива заболевания для ряда опухолей: рака молочной железы, толстой кишки, лёгкого и др. Экспрессия онкобелка C-erbB-2 при ИГХ исследовании обнаруживается в 15–40% РМЖ. Выявление онкопротеина C-erbB-2, по мнению некоторых авторов, ассоциируется с высокой степенью злокачественности опухоли, отсутствием РЭ и РП, высокой митотической активностью, устойчивостью к химиотерапии и требует назначение герцептина.

Наличие метастазов в лимфатических узлах при опухолевом поражении является главным дискриминирующим прогностическим признаком. С помощью иммуноцитохимического исследования можно выявить единичные циркулирующие кератин-положительные клетки РМЖ в костном мозге и периферической крови. Применение ИЦХ исследования повышает выявляемость микрометастазов в лимфатических узлах на 3,2–24%.

Иммуноцитохимические реакции оцениваются как качественно при уточнении гистогенеза опухоли, наличии метастаза в лимфатическом узле или другом органе, иммунофенотипировании лимфом, так и количественно – при оценке пролиферативной активности, экспрессии рецепторов гормонов в опухоли, онкопротеина С-erbB-2 и т.д. Иммуноцитохимическая реакция может быть ядерной, цитоплазменной и мембранной. Ядерная реакция проявляется интенсивным окрашиванием ядра и бывает при определении РЭ и РП, Ki–67, PCNA, p53 и т.д. Цитоплазменная реакция характеризуется диффузным окрашиванием цитоплазмы или отложением гранул в виде грубых пятен и зерен. Цитоплазменное окрашивание дают хромогранин, синаптофизин, белок S-100, виментин, десмин, тиреоглобулин, кальцитонин, цитокератины, bcl-2 и т.д. Оценка этой реакции требует большой осторожности и контроля, так как фоновое окрашивание цитоплазмы клеток может быть принято за истинную реакцию. Мембранное окрашивание наблюдается при проведении реакции с онкопротеином C-erbB-2 и ЭМА (эпителиальным мембранным антигеном). Окрашивание в таких случаях только цитоплазмы не должно учитываться как экспрессия антигена. Маркер крупноклеточной анаплазированной лимфомы CD-30 может экспрессироваться как в цитоплазме, так и на мембране клетки.

Для количественной оценки экспрессии маркера Мс. Carthy и соавторы разработали систему подсчета Histo score (H.S.). Система подсчета включает интенсивность иммуноцитохимической окраски, оцениваемую по 4-балльной шкале, и долю окрашенных клеток и представляет собой сумму произведений процентов, отражающих долю клеток с различной интенсивностью окраски на балл, соответствующий интенсивности реакции. Интенсивность окраски в баллах: 0 – нет окрашивания, 1 – слабое окрашивание, 2 – умеренное окрашивание, 3 – сильное, 4 – очень сильное окрашивание. Формула подсчета:

Histochemical score = ∑ P(i)×i (гистосчет),

где i – интенсивность окрашивания, выраженная в баллах от 0 – 4, Р(i) – процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

Максимальное количество Histo score соответственно должно быть 400. Подсчет проводится в трех когортах по 100 опухолевых клеток в различных полях зрения (объектив х 40).

В практической работе допустимо использование полуколичественной оценки. Реакция считается отрицательной при полном отсутствии или экспрессии антигена менее 5%–10% опухолевых клеток, слабоположительной – от 5%–10% до 24% клеток, умеренно положительной – в 25%–75%, выраженной – более чем в 75% клеток. При оценке иммуноферментной реакции принимают во внимание интенсивность и полноту окрашивания цитолеммы клеток в центре опухолевого очага. Так, яркая, мембранная, беспрерывная по контуру клетки реакция обозначает выраженную экспрессию белка С-erbB-2 (+++), что в 95% случаев подтверждается амплификацией гена С-erbB-2, выявляемой с помощью FISH (флуоресцентной гибридизацией in situ).

Сопоставляя данные иммуноцитохимических исследований различных опухолей с целью уточнения гистогенетической принадлежности и результатов послеоперационных морфологических заключений, получены следующие результаты: 89% совпадений при анализе опухолей щитовидной железы, 83% при уточнении гистогенеза первичной опухоли и метастазах в лимфатических узлах, 89% – при опухолях мягких тканей и кожи и 100% – при исследовании биологических жидкостей. При определении гормонального статуса РМЖ процент совпадения ИЦХ и ИГХ исследований составляет 88,3%, при исследовании пролиферативной активности – 83%, при определении онкопротеина C-erbB-2 – 93,2%.

При сравнении возможностей ИЦХ исследования при выполнении пункционной биопсии и ИГХ исследования при трепанобиопсии преимущества ИЦХ, на наш взгляд, несомненны. Пункционная биопсия – более простая процедура, не сопровождается такими осложнениями, как воспаление, кровотечение, и позволяет получить полноценный клеточный материал. При неудачной пункции и попадании в некроз, строму опухоли, окружающие ткани можно практически безболезненно повторить процедуру. Кроме того, отсутствует потеря и маскировка антигенов при проводке и депарафинизации материала с использованием агрессивных химических реагентов.

Использование иммуноцитохимического исследования позволяет расширить возможности морфологических методов и на дооперационном этапе уточнить гистогенез, диагностировать первично-множественные поражения, степень распространения и оценить некоторые показатели прогноза и чувствительность опухоли к химиогормонотерапии.

На современном этапе развития в цитологии используются методы молекулярной и генной диагностики: гибридизация in situ, Southern Blotting, Nothern Blooting, Western Blotting, DNK Microarray и т.д) В научной и практической работе цитологи применяют проточную цитофотометрию.

Одним из путей совершенствования цитологического метода исследования является применение морфометрии, что позволяет получать объективные количественные параметры. Например, при обработке на компьютере выделены наиболее информативные морфометрические признаки, относящиеся к параметрам ядра с использованием основных диагностических морфометрических признаков: площадь, периметр, оптической плотности, коэффициент поляризации ядер, числа ядрышек, их площади и периметра. Разработаны объективные морфометрические признаки различных степеней дисплазии при дисгормонально-гиперпластических процессах молочной железы, шейки матки, что уменьшило долю субъективизма в определении различных степеней дисплазии.

Развиваются новые методы микроскопии: фазово-контрастная, флюоресцентная, конфокальная и т.д. Создание компьютерных систем обучения, развитие метода телеконсультации также предъявляют новые требования и, несомненно, будут способствовать развитию и совершенствованию цитологического метода диагностики.

Цитологиялық зерттеу жүргізуге көрсеткіштері және қарсы көрсеткіштері. Цитологиялық зерттеуге материал алу ерекшеліктері.

Дисплазия, ісіктер, лимфопролиферативті аурулардың, саркоидоздың диагностикасы.

Билет №15

Классификация онкомаркеров. Особенности исследования серологических опухоль ассоциированных маркеров для диагностики, мониторинга и прогноза заболевания. Альфа-фетопротеин, Раково-эмбриональный антиген, простатоспецифический антиген, муциноподобный ассоциированный антиген, раковый антиген СА-125, СА-19-9 и другие.

Онкомаркерлердің жіктелуі. Аурудың диагностикасы, мониторингісі, болжамында серологиялық ісік ассоциирленген маркерлердің зерттеу ерекшеліктері. Альфа-фетопротеин, Ісікті-эмбриональді антиген, простатоспецификалық антиген, муцинтәрізді ассоциирленген антиген, ісікті антиген СА-125, СА-19-9 т.б.

Опухолевые маркеры (онкомаркеры) - важная составляющая диагностического комплекса в онкологии. Онкомаркеры - это вещества различной природы, уровень которых в крови повышается при опухолях. Их определение используется для ранней диагностики опухолей, выявления метастазов и контроля проводимой противоопухолевой терапии.