Захворювання нирок

Частота ушкоджень органів сечостатевої системи в мирний час складає 1% усіх травм. Близько 20% з їх числа викликані вогнепальними пораненнями, число яких у мирний час постійно росте. У результаті бойових вогнепальних поранень нирки страждають у 30-45% випадків, при цьому у воєнний час росте відсоток закритих травм, досягаючи 35% і більше. За останні 20 років у різних локальних конфліктах частота МВП нирок у спектрі поранень урологічного профілю коливається від 16 до 22%, причому близько 60% з них носять поєднаний характер. Дуже часто зустрічаються і закриті МВУ, що складають, за даними різних авторів, до 2/3 усіх бойових травм нирок. Аналіз автопсій при МВТ показав наявність уражень нирок у 57% випадків. Ушкодження нирок зумовлено типовими для них масивною крововтратою, вираженим больовим синдромом, великою сечовою інфільтрацією тканин, порушенням функцій інших внутрішніх органів, високою частотою ранніх і пізніх ускладнень. Базисними механізмами патогенезу ниркових дисфункцій при травмах/пораненнях нирок є: різке падіння ниркового кровотоку до 30-40% від вихідного, патологічні розлади мікроциркуляції, ішемія. Викид ендотелінів вазоконстрикторної дії, активація системи «ренін-ангіотензин-альдостерон», жирова емболія призведуть до спазму і підвищення тиску в артеріолах з наступним значним зниженням КФ. У циркуляторне русло надходить значна кількість міоглобіну з ушкоджених м'язів, бактеріальні ендотоксини, продукти гемолізу еритроцитів при масивних гемотрансфузіях. Як наслідок, виникає тубулярний блок, дистрофія канальцевого епітелію, ушкодження базальних мембран канальців з пригніченням секреції, реабсорбції й інших функцій канальців, через 2-3 доби після ушкодження формується тубулонекроз. Внаслідок цих багатофакторних впливів у більшості випадків виникає ниркова недостатність, що ускладнює, зокрема, бойові ушкодження нирок у 25-50% випадків. Основні варіанти ушкоджень і захворювань нирок, первинно пов'язаних з травмами і пораненнями:

- забій нирок;

- гострий інтерстиційний нефрит;

- гострий пієлонефрит;

- тромбоз ниркових судин;

- гостра ниркова недостатність (гостре пошкодження нирок).

Забій нирок

При важких поєднаних травмах ушкодження нирок зустрічаються у 3-8%. У мирний час в умовах стаціонарів, що спеціалізуються на поєднаній травмі, забоях нирок (ЗН) складають більш 2/3 усіх закритих травм нирок. У воєнний час цей показник зростає до 90% і більше. Серед травматичних уражень внутрішніх органів при МВТ забиття нирок, за даними ряду авторів, займає третє місце і складає від 10% до 40% випадків. Приблизно 1/5 з них зумовлена впливом снарядів, що ранять, за рахунок бічного удару, інші пов'язані із дистантним ефектом. Частота ЗН багато в чому залежить від переважної локалізації ушкоджень; так, при травмах грудей, верхніх кінцівок вона складає до 20%; при переломах кісток тазу, стегна, хребта кількість ЗН досягає 55-60%. Умовно виділяють:

- легкі ЗН - надриви капсули з паранефральними гематомами;

- ЗН середньої важкості з невеликими розривами капсули і паренхіми без ушкодження порожнинної системи;

- важкі ЗН (більш 30%) - розчавлення нирок, травма судинної ніжки, розриви порожнинної системи з великими гематомами і накопиченням сечі в заочеревинному просторі. Рідкою і вкрай важкою травмою є повний відрив судинної ніжки від нирки.

Клінічні прояви ЗН розвиваються з перших годин травми/поранення і можуть тривати від 1-2 до 7-14 днів. На ранніх етапах виникає больовий синдром з можливою іррадіацією і інтенсивністю за типом ниркової кольки, дизурія; макрогематурія - одноразова чи тривала до 1-2 доби (може бути відсутня приблизно у 1/3 важких ЗН, у тому числі - при відриві сечоводу).

При обстеженні такого потерпілого визначаються припухлість поперекової ділянки (за рахунок формування урогематоми на 2-3 добу), пальпаторна і перкусійна болючість на ураженій стороні над проекцією нирки. У сечовому осаді в 3/4 випадків виявляється гематурія, протеїнурія, рідше - лейкоцитурія. При дослідженні сечі на мікрофлору у таких потерпілих частіше висівають кишкову паличку, стафілокок, протей та їх мікробні асоціації. Ниркові проби відображають розлади як клубочкових, так і канальцевих функцій з падінням фільтрації і реабсорбції, осморегуляції при зниженні відносної питомої ваги сечі. При цьому варто враховувати, що формування так званої «шокової нирки» за рахунок глибоких гемодинамічних і мікроциркуляторних розладів у перші години після травми/поранення також супроводжується значимим падінням кровотоку, КФ й інших функціональних параметрів. Але адекватне заповнення дефіциту ОЦК досить швидко призводить до позитивної динаміки, на відміну від важких ЗН. Швидше за все, саме з розвитком «шокової» нирки і її наслідків пов'язана висока частота «гострого вогнищевого гломерулонефриту» при бойовій травмі. Гострий гломерулонефрит відноситься до рідкісних захворювань нирок (до 1% усіх варіантів гломерулонефритів). Такі ознаки як мікрогематурія, протеїнурія, набряки й інші, досить неспецифічні клініко-лабораторні симптоми, що трактуються як «вогнищевий гломерулонефрит» без морфологічного підтвердження, насправді лише вказують на розлади мікроциркуляції, тромбоз судин нирок тощо. У ранній термін ЗН (до трьох діб з моменту травми) можливий розвиток таких ускладнень травматичної хвороби з вираженим впливом на ниркову функцію, як ГНН (ГПН), перитоніт, пневмонія, тромбоемболії. Пізніше можуть приєднуватися ХП, СКХ, посттравматичні кісти нирок, сечові нориці, ХНН.

Інструментальна діагностика ЗН базується на застосуванні рентгенівських методів - оглядової рентгенографії, екскреторної урографії; проведення ретроградної пієлографії виконується не раніше 7-12-ї доби при зникненні гематурії. Важливе значення при роздільній оцінці функції нирок може мати ізотопна ренографія, у тому числі, в динаміці; сканування нирок, разом з УЗД, дозволяє підтвердити обсяг і характер ушкоджень. Високоінформативні такі методи дослідження, як КТ, ангіографія, динамічна сцинтиграфія нирок, особливо в ранній термін після механічних і МВТ.

Гострий інтерстиційний нефрит

Ця патологія зустрічається у 60-70% усіх випадків сечового синдрому при МВТ, причому у загиблих - у 100%. Зустрічаються також описи «травматичної, посттравматичної нефропатії», що виникає на 1-3 добу більш ніж у 50% закритих МВТ нирок. Основу патології нирок у ранньому періоді після МВТ складає гострий тубулоінтерстиційний нефрит (ГТІН).

Провідним механізмом патогенезу ГТІН є асептичне запалення інтерстиційної тканини і канальців під впливом ряду факторів. Серед них - великі дози антибіотиків (пеніциліну і його напівсинтетичних похідних, цефалоспоринів і особливо аміноглікозидів), що призначають у ранній термін. Значення також має обструкція канальців, що випадають в осад гемоглобінвмісткими білками - міоглобіном при травмах м'яких тканин, продуктами руйнування донорських еритроцитів при масивних трансфузіях. Наслідком стають імунопатологічні процеси на рівні найбільш уразливого епітелію канальців.

Таким чином, до факторів ризику ГТІН відносяться важкі травми й операції з різким падінням ОЦК і гіпотензією; великі ушкодження м'язової тканини; значні за обсягом трансфузії гомологічної крові; застосування антибіотиків, НПЗП, особливо в поєднанні з сечогінними; введення рентгенконтрастних препаратів на тлі гіповолемії і ниркової ішемії.

Для клінічної картини ГТІН частіше властивий гострий початок у перші 2-3 доби, рідше - з латентним періодом тривалістю до 2-3 тижнів. Типові симптоми - лихоманка, розлади функцій нирок з дуже ранньою і стійкою гіпостенурією, нерідко поліурія; сечовий синдром невиразний і представлений гематурією, іноді з еритроцитарними циліндрами, помірною протеінурією, лейкоцитурією; в аналізі крові часто еозинофілія. Набряковий синдром і артеріальна гіпертензія розвиваються рідко. З перших днів підвищується концентрація сироваткового креатиніну, що розцінюється як один з важливих критеріїв оцінки процесу. ГТІН є причиною 1/5 усіх випадків ГНН, але при цьому, на відміну від звичайних варіантів ГНН, анурія відсутня, або виникає на короткий період; не характерна також гіперкаліємія. Пов'язано це з уже згаданою морфологічною особливістю: рідкістю й вогнищевим характером тубулонекрозу, що додає нирковій недостатності при ГТІН зворотній характер. При адекватній терапії рівень креатиніну нормалізується в середньому через два тижні. Для підтвердження діагнозу використовують УЗД нирок, КТ, радіоізотопні методи (ренографію, сканування нирок, динамічну сцинтиграфію). Варто враховувати, що рентгенівські контрастні методи дослідження не показані, принаймні, до усунення азотемії.

Гострий пієлонефрит

Будь-які варіанти поєднаних ушкоджень нирок і сечовивідних шляхів мирного і воєнного часу, що супроводжуються шоком, крововтратою, створюють умови для приєднання гострого пієлонефриту. Це, насамперед, різке пригнічення резистентності слизової оболонки чашково-мискової системи нирок і сечоводів; порушення уродинаміки: послаблення перистальтики сечоводів, їх обструкція у зв'язку з набряком, гематомою, травмами, виникнення різнорівневих рефлюксів сечі; тубулопатії з розладами канальцевих функцій. Уростаз і наступне зростання тиску в порожнинній системі ушкодженої нирки, поряд з діагностичними і лікувальними інвазивними процедурами, сприяють висхідній інфекції з її розповсюдженням на тубулоінтерстиційну зону.

Гострому пієлонефриту властивий гострий початок, виражений синдром загальної інтоксикації з пропасницею, постійною чи гектичною лихоманкою, нудотою, блюванням. Можливий біль в попереку, дизурічні розлади, на ураженій стороні іноді визначається ригідність черевної стінки, болючість при пальпації і перкусії в проекції нирки. У важких випадках з блоком відтоку сечі можуть виникати олігурія, ГНН, бактеріальний шок, при прогресуванні інфекції в сечових шляхах - паранефрит, абсцеси нирок, уросепсис. У периферичній крові виявляється лейкоцитоз з нейтрофільозом і паличкоядерним зсувом, у сечі - бактеріурія, лейкоцитурія, гематурія. У той же час, при утрудненні відтоку сечі з ураженої нирки піурія періодично може бути відсутньою. Рано розвивається значна гіпостенурія. У ряді випадків спостерігається азотемія. Контрастні рентгенологічні дослідження можливі тільки після надійного відновлення пасажу сечі. Істотну допомогу в уточненні діагнозу роблять такі методи дослідження, як УЗД нирок, ізотопна ренографія, КТ.

Тромбоз ниркових судин

Рідким, але небезпечним ускладненням ушкоджень нирок є тромбоз ниркових судин. Виділяють повні і часткові оклюзії основної ниркової артерії чи її внутрішньоорганних розгалужень; гострий чи хронічний тромбоз ниркових вен. Гостра тромбоемболія артерії чи її внутрішньониркових розгалужень може розвинутись при закритих ушкодженнях живота чи поперекової ділянки, а також в результаті жирової емболії, яка властива МВТ.

При оклюзії невеликих розгалужень у короткий термін виникає некроз ділянки паренхіми клиноподібної форми: клінічно подібні варіанти мають безсимптомний перебіг. При ураженні більш великих судин раптово з'являються наростаючі болі у боці чи верхній частині живота, лихоманка, макро- чи мікрогематурія, лейкоцитоз у периферичній крові. При однобічній повній оклюзії іноді не формується раннє порушення функції нирок, особливо після кількох попередніх часткових закупорках з можливим розвитком колатералів. Але частіше виникає розгорнута картина пригнічення функції нирок з азотемією, олігурією тощо, що вимагає від терапевта невідкладної діагностики та невідкладного лікування.

Гострий тромбоз ниркової вени, що ускладнює травматичне ушкодження нирок, також призводить до інфаркту частини паренхіми і при повній оклюзії маніфестує нападом інтенсивного болю у попереку, гематурією, функціональною недостатністю, а при двобічному ураженні завершується олігурією і ГНН. При хронічній оклюзії ниркових вен з утворенням венозних колатералів грубих порушень функції нирок не наступає, але поступове наростання внутрішньониркового тиску змінює нормальне функціонування клубочкових фільтрів з прогресуванням протеїнурії. В подальшому можливий розвиток нефротичного синдрому з характерними клініко-лабораторними проявами: набряковим синдромом, гіпо- і диспротеїнемією, артеріальною гіпертензією, повільним формуванням ХНН. Інструментальна діагностика тромбозу ниркових судин ґрунтується на контрастних дослідженнях артерій і вен, внутрішньовенної урографії, УЗД, динамічної сцинтиграфії нирок.

Гостра ниркова недостатність

Частота важкого гострого порушення функції нирок при механічних і МВТ складає в середньому до 10 %, у тому числі, при ушкодженні органів грудної і черевної порожнин - 13-15%, а у випадках важких забиттях нирок досягає 30-50%. Летальність від посттравматичної ГНН у збройних конфліктах останніх десятиліть коливається від 10 до 50%. Виділяються наступні основні варіанти ниркової недостатності:

- преренальна - за рахунок циркуляторних розладів, таких як гіповолемія при масивній крововтраті, шоці; зниження серцевого викиду при ушкодженнях серця; розладах судинної регуляції з системної вазодилятації при сепсисі; ниркова гіпоперфузія; синдром гіперв'язкості при коагулопатіях;

- ренальна - розвивається на ґрунті безпосереднього ушкодження ниркових судин, клубочків чи канальців при оклюзії судин, травматичному рабдоміолізі з міоглобінурією, внутрішньосудинному гемолізі, дії ендотоксинів, при гострому тубулоінтерстиційному нефриті;

- постренальна - розвивається за рахунок обструкції сечових шляхів на будь-якому рівні при травмах, набряку, гематомах тощо.

У розвитку ГНН розрізняють наступні фази, що відображають клініко-лабораторну динаміку патологічного процесу: а) початкова - пов'язана з виникненням циркуляторного колапсу, проявами симптоматики травми, поранення, інтоксикації; б) олігурічна фаза ГНН - виникає в перші три доби, триває до двох тижнів; збереження клінічної картини до 4 тижнів і довше зазвичай пов'язана з кортикальним некрозом і більш важким прогнозом. У сечовому синдромі представлені протеїнурія, гематурія, циліндрурія. З перших днів наростає рівень креатиніну, сечовини, сечової кислоти, калію крові. Розлад кровообігу, набряк легень на тлі гіпотензії, порушень ритму зберігають провідну роль серед причин летальних наслідків від ГНН у цій фазі. Перебіг олігурічної фази може ускладнюватися також геморагічним і анемічним синдромами, диспепсією, енцефалопатією, зрушеннями водно- електролітного балансу, метаболічним ацидозом; в) фаза відновлення діурезу - з початковим періодом 5-10 днів, за час якого швидко росте кількість сечі, що виділяється незалежно від об'єму рідини, що вводиться, усувається сечовий синдром; у наступному настає поліурічний період, що триває 3-4 тижні, повільними темпами йде відновлення канальцевих функцій, г) повне розрішення ГНН з нормалізацією основних функцій, що відбувається протягом року.

При важких ураженнях не виключається розвиток нефросклерозу з наступним неповним відновленням функції нирок і результатом є ХНН. У практиці хірургічних стаціонарів терапевту варто розрізняти ГНН і функціональну реакцію нирок на вплив травми, поранення, оперативних утручань. Характерними для останньої є: можливість відновлення ОЦК і належного діурезу шляхом інфузії кристалоїдів; нормальна сеча чи незначне підвищення відносної питомої щільності сечі, помірна азотемія катаболічного ґенезу, співвідношення сечовини в сечі і плазмі не нижче 15 (при нормі=20).

Лікування

Найважливішими напрямками в терапії ушкоджень і захворювань нирок, пов'язаних з механічними і МВТ, є:

- відновлення системної і ниркової гемодинаміки;

- ліквідація мікроциркуляторних розладів;

- відновлення прохідності СВШ;

- нормалізація водно-електролітного обміну і кислотно-основного стану;

- профілактика і лікування інфекційних ускладнень;

- усунення ГНН.

Для лікування пре- і постренальної ГНН виконують комплексні заходи щодо ліквідації шоку і вазодилятації, заповненню ОЦК, боротьбі з уремією, ацидозом, відновленню нормального пасажу сечовивідними шляхами. Розвиток ренальної ГНН вимагає ургентних заходів з усунення гіповолемії, боротьбі з тромбоемболічними ускладненнями, жировою емболією, ендотоксикозом, гемолізом.

Профілактика ГНН є необхідним компонентом інтенсивної терапії поранених і потерпілих при шоці, масивній крововтраті з великими обсягами гомологічних гемотрансфузій, при великому разчавленні м'яких тканин, травматичних ампутаціях кінцівок, характерних для важких травм. Для цього використовуються осмотичні діуретики: в/в швидке введення манітолу (чи сорбітолу) по 1-1,5 г/кг, компенсація циркуляторної недостатності шляхом відновлення ефективного ОЦК, використання інфузій допаміну, нітратів. Терапевту, що бере участь у наданні інтенсивної допомоги, варто пам'ятати, що осмодіуретики при вже сформованій ГНН можуть викликати альвеолярний набряк легень за рахунок виходу рідини з клітин у позаклітинний простір.

Дієта при ГНН повинна забезпечувати до 2 000 ккал/добу, де вміст білку в добовому раціоні обмежений до 0,5 г/кг, або в/в введенням АК-сумішей (нефрамін, аміностерил-нефро) у дозі 10-20 г амінокислот на добу. Одночасно необхідне застосування енергетичного компоненту парентерального харчування (40% глюкоза), жирові емульсії (не більш 500 мл на добу). Інфузійна терапія за об'ємом повинна відповідати відновленню всіх видів втрат рідини з їх перевищенням на 400-500 мл/добу, повинна проводитися під контролем ЦВТ і рівня натрію в крові. При наявності набрякового синдрому чи артеріальної гіпертензії знижують кількість повареної солі до 3-4 г/добу.

У ході інфузійної терапії при ГНН обмежують білкові розчини, переважно вводять кристалоїди, метаболічно орієнтовані середовища, обережності вимагає застосування так званих реологічно активних плазмозамінників. Трансфузійна програма лікування таких потерпілих повинна базуватися на основі застосування компонентів крові (краще відмитих або розморожених еритроцитів), з урахуванням практичного складу реінфузій при ушкодженнях сечових шляхів.

Сечогінні - фуросемід, торасемід - використовують тільки в початковій фазі ГНН в дозі 160-200 мг. При отриманні діурезу в об'ємі 600 мл протягом 3 годин можна повторно ввести 80-100 мг лазиксу; при отриманні 300-500 мл сечі повторно вводиться первинна доза діуретику; при кількості сечі менше 300 мл доза лазиксу подвоюється. При успішній стимуляції вводиться підтримуюча доза сечогінних - 1 мг лазиксу/хв. протягом 12-16 годин. Доцільне досягнення добового діурезу не менше 2,5 л.

Відсутність помітного ефекту стимулювання діурезу протягом 6-9 годин свідчить про розвиток ГНН. Загрозу артеріальної гіпотонії можна профілактувати введенням ГКС парентерально. У зв'язку з ризиком гіперкаліємії спіронолактони не застосовують, боротьба з нею здійснюється в/в застосуванням глюкозо-інсулінової суміші, глюконату кальцію до 50-100 мл, розчину сорбітолу усередину. При цьому доцільно моніторування ЕКГ. При відсутності ознак триваючої кровотечі може призначатися гепаринотерапія до досягнення помірної гіпокоагуляції.

За сучасними даними, при наявності уремії у поранених інфекційні ускладнення виникають у 2/3 випадків. Вибір засобів АБ терапії у випадку приєднання інфекції базується на мінімальній нефротоксичності препаратів: фторхінолони, інгібітор-захищені пеніциліни, цефалоспорини ІІІ-IV ґенерації (особливо з подвійним механізмом виведення «жовч-сеча-жовч» - цефоперазон, цефтріаксон), рідше використовують хлорамфенікол (левоміцетин). Необхідно також враховувати потенціювання нефротоксичного ефекту аміноглікозидних антибіотиків в поєднанні із сечогінними.

Наявність вираженого ендотоксикозу, печінкової недостатності, неефективність консервативної терапії ГНН з підвищенням креатиніну, сечовини, калію крові являються показаннями до ранньої еферентної терапії: плазмосорбції, плазмообміну, гемодіалізу, перитонеальному діалізу. З появою клінічної картини набряку легень виконується гемофільтрація, як вимушена альтернатива – ультрафільтрація з гемосорбцією. Формування множинних органних дисфункцій з явищами ГНН вимагає проведення апаратної вено-венозної гемодіафільтрації. У потерпілих із забиттям нирок консервативна терапія, при особистій участі уролога, може проводитися при відсутності ушкоджень, що проникають у порожнинну систему нирок. Додатково до загальних принципів терапії (дієта, анальгезія, лікування електролітних розладів, АБ) призначають постільний режим, гемостатики, використовують місцеву гіпотермію.

При розвитку ГТІН насамперед необхідно скасувати введення препарату чи групи препаратів, що приблизно викликали реакцію. Призначається дієта з обмеженням білку, антигістамінні препарати, при відсутності значної артеріальної гіпертензії, можливе застосування стероїдних гормонів в/в. Для профілактики електролітних розладів в/в крапельно вводять глюкозо-інсулінову суміш з препаратами калію (при наявності гіпокаліемії і гіпокалігестії), натрійвмісткі ізотонічні розчини. Зниження рівня азотемії відображає адекватність лікування й успішний результат. У рідких випадках більш важкого перебігу для усунення високої азотемії проводять кілька сеансів гемодіалізу.

Гострий пієлонефрит вимагає спільних лікувальних зусиль уролога і терапевта. Так, активна АБ терапія починається тільки після надійного відновлення прохідності сечовивідних шляхів. Вибір препаратів повинен ґрунтуватися на спектрі етіологічно проблемних збудників, з урахуванням їх можливої резистентності до антибіотику, порівняльної нефротоксичності. Так, зокрема, більш 30% штамів ешеріхій нечуттєві до напівсинтетичних пеніциллінів. Для усунення синдрому загальної інтоксикації проводиться інфузійна терапія, переважно, кристалоїдами. Після завершення курсу АБ терапії, ефективність якої контролюється посівами сечі в динаміці, доцільно пероральне призначення уросептиків - нітроксолін, невіграмон. Слід з обережністю відноситись до використання сульфаніламідних препаратів оскільки можлива їх кристалізація в сечі при виділенні через нирки на рівні канальців.

Тромбоемболічні ускладнення з ураженням ниркових судин вимагають ургентного проведення тромболізісу стрептокіназою або аналогічними фібринолітичними препаратами за вже описаною схемою, призначення гепарину в/в, протишокових заходів. У більш важких випадках вирішується питання про проведення тромбектомії з обтурованих судин.

2. Контроль початкового рівня знань студентів.

Використовуються питання для контролю (див. додаток).

3. Самостійна робота під керівництвом викладача.

Робота проводиться у відділеннях терапевтичного профілю та ВРІТ ГВМКЦ «ГВКГ» для хірургічних і терапевтичних хворих. Слухачі отримують хворих для курації, знайомляться з історіями хвороби. Особлива увага звертається на оцінку скарг, анамнезу, фізикальних даних, результатів рентгенологічних, лабораторних та інструментальних досліджень, призначене лікування.

4. Поточний контроль роботи та знань студентів.

Використовуються питання для поточного контролю (див. додаток).

5. Закінчення.

Викладач вказує на помилки та недоліки, підводить підсумки заняття.

Методичну розробку підготував доцент кафедри військової терапії

к.мед.н., доцент, підполковник м/сл О.А. Желеховський

«____»________2014 р.

ТЕСТОВИЙ КОНТРОЛЬ ЗАСВОЄННЯ МАТЕРІАЛУ

Тест № 1

Яка тривалість гострого періоду травматичної хвороби:

а) перші години (добу)

б) перший тиждень

в) до двох тижнів

г) більше двох тижнів

Тест № 2

Зміни внутрішніх органів, патогенетично пов'язані з травмою:

а) вірусний гепатит

б) забиття нирки

в) грипозна пневмонія

г) ТЕЛА

д) транзиторная гіпертензія

Тест № 3

Основні патологічні синдроми, що зустрічаються при травматичній хворобі:

а) травматичний шок

б) гнійно-резорбтивна лихоманка

в) раневий сепсис

г) синдром ателектазу

д) раневе виснаження

Тест № 4

Установіть відповідність між періодами травматичної хвороби і їх тривалістю.

1. Гострий.

2. Період нестійкої адаптації.

3. Період стійкої адаптації.

4. Період одужання.

А. 2-7 діб.

Б. 1 рік і більше.

В. До кінця першої доби.

Г. 3-4 тижні.

Тест № 5

Задишка, ціаноз, відставання пошкодженої половини грудної клітки при диханні, зміщення середостіння в хвору сторону, високе стояння діафрагми - ознаки травматичного ... (одне слово).

Тест № 6

Біль при диханні, задишка, кашель, кровохаркання, вкорочення перкуторного звуку над зоною ураження, локальне ослаблення дихання, сухі або вологі хрипи, ціаноз - ознаки забиття ... (одне слово).

ЗАДАЧА 1

Підполковник М., 39 років, знаходиться на лікуванні у мобільному госпіталі 7-у добу після оперативного втручання з приводу осколкового проникаючого поранення живота, що супроводжувався крововтратою. При огляді пред'являє скарги па посилення серцебиття, появу задишки.

Шкірні покриви бліді. Пульс 104 в хв, ритмічний з поодинокими екстрасистолами. При аускультації серця вислуховується ослаблення I тону серця і систолічний шум над верхівкою. АТ 110/65 мм рт.ст. Частота дихання 26 за хвилину. Дихання везикулярне, хрипів немає. Живіт при пальпації м'який, помірно болючий в області післяопераційної рани. Вислуховується перистальтика кишківника.

Загальний аналіз крові, гемоглобін 95 г/л, еритроцити 3,1. 10¹²/л. Біохімічний аналіз крові: загальний білок 56 г/л, зниження рівня сироваткового заліза до 6,74 мкмоль/л.

На ЕКГ зниження вольтажу, зміщення сегмента ST нижче ізолінії, 2-фазний зубець Т, збільшення тривалості електричної систоли, поодинокі лівошлуночкові екстрасистоли.

Ззавдання:

1. Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз розвиненого ускладнення.

2. Визначте обсяг лікувальних заходів.

ЗАДАЧА 2

Сержант Р., 22 роки, перебуває на лікуванні в ВМКЦ 4-й тиждень після осколкового поранення правої нижньої кінцівки, що протікає з гнійно-септичними ускладненнями. При посіві крові на стерильність висіяний золотистий стафілокок. При лікарському огляді став пред'являти скарги на появу постійних ниючих болів в області серця, серцебиття і перебоїв в роботі серця, задишку при незначному фізичному навантаженні, набряки на гомілках, підвищену пітливість, озноб. Стан середнього ступеня тяжкості. Шкірні покриви бліді. Акроцианоз. Набряклість обох ніг до верхніх третин гомілок. Пульс 112 за хв, з екстрасистолами до 8 в хвилину. Межі відносної тупості серця розширені вліво. При аускультації тони серця рівномірно ослаблені, вислуховується систолічний шум і додатковий III тон над верхівкою, шум тертя перикарда. АТ 100/60 мм рт.ст. Частота дихання 18 на хвилину. Дихання везикулярне, хрипів немає.

Клінічний аналіз крові: гемоглобін - 105 г/л, еритроцити - 3,2.10¹²/л, ШОЕ - 35 мм/год, лейкоцитоз - 13,4. 109/л, паличкоядерні - 11%, сегментоядерні - 48%, лімфоцити - 18%, моноцити - 9%.

Біохімічний аналіз крові: СРБ ++++, фібриноген 6 г/л, сіалові кислоти 4,8 ммоль/л.

На ЕКГ: синусовий ритм з частими екстрасистолами. Атріовентрикулярна блокада I ступеня. Монофазний підйом SТ, уплощення зубця Т в лівих грудних відведеннях.

Рентгенографія органів грудної клітки: розміри серця збільшені,

контури його згладжені.

Завдання:

1. Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз розвиненого ускладнення.

2. Визначте обсяг лікувальних заходів.

ЗАДАЧА 3

Рядовий Г., 20 років, знаходиться на лікуванні в ВМКЦ після виконаного оперативного втручання з приводу проникаючого кульового поранення живота з ушкодженням тонкої кишки та селезінки.

Знаходиться на постільному режимі. На 6-7-у добу після оперативного втручання став пред'являти скарги на утруднене дихання, наростаючу задишку, кашель з важко відділяємим слизовим мокротинням.

Стан середньої важкості. Температура тіла 37,6 ° С. Шкірні покриви бліді. Пульс 115 в хв, ритмічний, слабкого наповнення. Перкуторно межі серця не розширені. Тони серця рівномірно приглушені. АТ 105/60 мм рт.ст. Частота дихання 22 на хвилину. При перкусії над легенями визначається ясний легеневий звук. В підлопаточній області з двох сторін, на тлі жорсткого дихання вислуховуються хрипи.

При рентгенологічному обстеженні органів грудної клітки визначаються дрібновогнищеві ділянки інфільтрації в заднєнижніх сегментах обох легень.

Завдання:

1. Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз розвиненого ускладнення.

2. Визначте обсяг лікувальних заходів.

ЗАДАЧА 4

Рядовий М, 19 років, доставлений з поля бою в мобільний госпіталь у несвідомому стані. При евакуації відзначалася багаторазова блювота. Діагноз: ЗЧМТ. Забій головного мозку середнього ступеня тяжкості.

При надходженні під час санації ротової порожнини і верхніх дихальних шляхів отримано вміст з частинками їжі.

На 2-у добу у потерпілого підвищилася температура тіла до 39,7°С, з'явилася задишка, а також кашель з гнійною мокротою.

Стан середньої важкості. Гіперемія обличчя. Пульс 120 в хв, ритмічний, слабкого наповнення. Перкуторно межі серця не розширені.

Тони серця приглушені. АТ 105/60 мм рт.ст. Частота дихання 22 на хвилину.

При перкусії в підлопаточній області справа визначається притуплення перкуторного звуку. У проекції нижньої долі правої легені на фоні жорсткого дихання вислуховуються звучні дрібно- та средньоміхурцеві хрипи.

Клінічний аналіз крові: гемоглобін 134 г / л, еритроцити 4,3. 10¹²/ л,

ШОЕ 25 мм/год, лейкоцитоз - 20,2х10⁹/л, нейтрофіли юні 7%, паличкоядерні 19%, сегментоядерні 50%, еозинофіли 1%, лімфоцити 16%, моноцити 7%.

При рентгенологічному дослідженні органів грудної клітки визначається інфільтрація у нижній частці правої легені, контур діафрагми нечіткий. Корені легень структурні, не розширені.

Завдання:

1. Сформулюйте і обґрунтуйте діагноз розвиненого ускладнення

2. Визначте обсяг лікувальних заходів.

Відповіді на тести

1. а

2. б, г, д

3. а, б, в, д

4.1 -В, 2-А, 3-Г, 4-Б

5. ателектаз

6. легені

Відповіді на задачу № 1

1. Діагноз: Гостра постгеморагічна анемія. Міокардіодистрофія, недостатність кровообігу (НК) І ст.

Діагноз встановлений на підставі скарг (серцебиття, задишка), анамнезу (7-у добу після оперативного втручання з приводу осколкового проникаючого поранення живота, що супроводжувався крововтратою), даних об'єктивного огляду (блідість шкірних покривів, аритмічний пульс з екстрасистолами, ослаблення I тону серця і систолічний шум над верхівкою); результатів лабораторно-інструментальних досліджень (зниження вмісту гемоглобіну, еритроцитів, рівня сироваткового заліза, гіпопротеінемія; даних ЕКГ: зменшення вольтажу, зміщення сегмента ST нижче ізолінії, 2-фазний зубець Т, збільшення тривалості електричної систоли, одиничні лівошлуночкові екстрасистоли).

2. Обсяг лікувальних заходів:

- Дієта з повноцінним білковим харчуванням;

- Внутрішньовенно: поляризуюча суміш 400 мл, хлорид калію 10 мл 4% розчину, рибоксин 10 мл 2% розчину, АТФ 1 мл 1% розчину, феррум-лек 5мл, вітамін В₁₂ 1 мл 0,02% розчину;

- Внутрішньом'язово - вітаміни В₁ 2,5% 1 мл, В₆ 2,5% 1 мл.

Відповіді на задачу № 2

1. Діагноз ускладнення: Стафілококовий міокардит, перикардит, гострий перебіг, екстрасистолічна аритмія, атріовентрикулярна блокада І ст., НК II А ст.

Діагноз встановлений на підставі скарг (поява постійних ниючих болів в області серця, серцебиття і перебої в роботі серця, задишка, пітливість, озноб); анамнезу (4-й тиждень після осколкового поранення з гнійно-септичними ускладненнями з виділенням стафілокока); даних об'єктивного огляду (акроціаноз, набряки на гомілках, тахікардія з екстрасистолією, гіпотонія, розширення лівої межі відносної тупості серця, рівномірне ослаблення серцевих тонів, систолічний шум і додатковий III тон над верхівкою, шум тертя плеври, відсутність ознак застою в легенях); результатів лабораторних та інструментальних досліджень ( підвищення рівня СРБ, фібриногену, сіалових кислот, тахікардія з частими екстрасистолами, атріовентрикулярна блокада I ст, монофазний підйом ST, сплощення зубця Т в лівих грудних відведеннях на ЕКГ; збільшення розмірів серця, згладженість його контурів при рентгенографії) .

2. Обсяг лікувальних заходів:

- Обмеження рухової активності, оксигенотерапія;

- Антибіотикотерапія (перевагу слід віддавати бактерицидним препаратам з урахуванням збудника і чутливості мікрофлори до антибіотика), в даному випадку слід віддати перевагу комбінаціям з 2 антибіотиків (наприклад: пеніцилін + гентаміцин, цефазолін + гентаміцин, ципробай + рифампіцин, ванкоміцин + рифампіцин);

- Нестероїдні протизапальні засоби (аспірин, диклофенак, бруфен, індометацин) в звичайних дозах, внутрішньом'язово анальгін 2-4 мл 50% розчину, баралгін 5 мл; при виражених болях підшкірно вводять 1мл 1% розчину промедолу;

- Для лікування порушень ритму застосовуються внутрішньовенні вливання поляризуючої суміші 400 мл, сульфату магнію 4-6 мл 25% розчину, 10-20 мл панангіну, бета-блокатори (обзидан 10-40 мг 2-3 рази на добу всередину), антиаритмічні препарати (6 мл 2% розчину лідокаїну внутрішньовенно, а потім по 4 мл 10% розчину внутрішньом'язово, 5 мл 10% розчину новокаінаміду внутрішньовенно, хінідин 0,4 г всередину на перший прийом, потім по 0,2 г щогодини до припинення нападу або досягнення загальної дози 1 г).

Відповіді на задачу № 3

1. Діагноз. Гіпостатична дрібноосередкова пневмонія в нижніх частках правого та лівого легень.

Діагноз встановлений на підставі скарг (утруднене дихання,задишка, кашель з важко відділяємим слизистим мокротинням), анамнезу (вогнепальне проникаюче поранення живота з ушкодженням внутрішніх органів, тривалий постільний режим після оперативного втручання), об'єктивного обстеження (хрипи в нижніх відділах легень на фоні жорсткого дихання), результатів рентгенологічного дослідження (дрібновогнищеві ділянки інфільтрації в задненіжніх сегментах обох легень).

2. Обсяг лікувальних заходів:

- Пеніцилін по 1-2 млн ОД 6 разів на добу внутрішньом'язово, при неефективності - цефазолін по 1-2 г 2-4 рази на добу, ципробай по 0,25-0,5 г 2рази на добу внутрішньом'язово;

- Еуфілін 10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно;

- Засоби, що покращують мікроциркуляцію (гепарин, трентал);

- Загальзміцнювальні засоби (вітаміни, тималін, тимоген);

- Відхаркувальні і розріджують мокротиння засоби всередину (таблетки від кашлю по 1 таблетці 3 рази на день, АЦЦ по 200 мг 3 рази на добу, калію йодид по 0,3-1 г на прийом 3-4 рази на добу);

- Фізіотерапія (масаж грудної клітки, постуральний дренаж).

Відповіді на задачу № 4

1. Діагноз: Аспіраційна пневмонія нижньої долі правої легені.

Дихальна недостатність (ДН) II ст.

Діагноз встановлений на підставі скарг (задишка, кашель з гнійною мокротою), анамнезу (ЗЧМТ, забій головного мозку середнього ступеня тяжкості, аспірація шлункового вмісту в дихальні шляхи в несвідомому стані при евакуації в госпіталь), даних об'єктивного обстеження (Раптове підвищення температури тіла до 39,7 ° С, притуплення перкуторного звуку, наявність звучних дрібно- і средньоміхурцевих хрипів в підлопаточній області справа на тлі жорсткого дихання), результатів рентгенологічного (інфільтрація нижньої долі правої легені, нечіткий контур діафрагми) і лабораторного (лейкоцитоз до 20,2.109 / л, зсув лейкоцитарної формули вліво) досліджень.

2. Обсяг лікувальних заходів:

- Вибір антибіотика здійснюється з урахуванням чутливості до нього бактеріальної флори, клінічного ефекту через 2-3 дні лікування; застосовують цефалоспорини III покоління - цефотаксим по 1-2 г 3 рази на добу; фторхінолони - ципробай по 0,25-0,5 г 2 рази на добу; показано застосування препаратів, що впливають на анаеробну флору - метрогіл 0,5г 3 рази на добу; разом з ін'єкціями препаратів при аспіраційної пневмонії використовується трахеобронхіальне введення;

- Еуфілін 10 мл 2,4% розчину внутрішньовенно;

- Засоби, що покращують мікроциркуляцію (гепарин, трентал);

- Загальзміцнювальні засоби (вітаміни, тималін, тимоген);

- Відхаркувальні і розріджують мокротиння засоби всередину (таблетки від кашлю по 1 таблетці 3 рази на день, АЦЦ по 200 мг 3 рази на добу, калію йодид по 0,3-1 г на прийом 3-4 рази на добу);

- Фізіотерапія (масаж грудної клітки, постуральний дренаж).

Витяг з Наказу МОЗ України від 15.01.2014 р. № 34

«Уніфікований клінічний протокол екстреної медичної допомоги «Травма живота».