Тактика лечения гбн
Лечебные мероприятия направлены на предупреждение чрезмерного
(патологического) нарастания гипербилирубинемии, коррекции анемии, и метаболических нарушений лежащих в основе развития нарушений функции органов и систем. (Особый контроль за состоянием нервной системы).
Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально, учитывая тяжесть анемии, общее состояние ребенка и матери.
Адекватное выпаивание ребенка с целью профилактики обезвоживания, усиливающее гипербилирубинемию.
Тактика ведения детей с гемолитической болезнью новорожденных в течении первых суток после рождения зависит от результатов первичного лабораторного обследования динамического наблюдения (табл.1).
Табл. 1. Тактика ведения новорожденных детей с высоким риском развития ГБН в первые сутки жизни.
*ОБ – общий билирубин, тактика ведения зависит от величины почасового прироста билирубина.
**При появлении желтухи в течение первых 24 ч. Жизни проводят неотложное исследование данных показателей.
***Заказать необходимые препараты крови (плазма+эритроцитарная масса), стабилизировать жизненно важные функции организма.
В последующем решения о комплексе лечебных мероприятий принимается по результатам определения о.билирубина в сыворотке крови и его почасового прироста
(табл.2).
Таблица 2. Показания к фототерапии и заменному переливанию крови у новорожденных 24-168 часов жизни в зависимости от массы тела при рождении
Масса тела (г) |
Фототерапия (о.билирубин мкмоль/л) |
Заменное переливание крови (о.билирубин мкмоль/л) |
< 1500 1501 - 1999 2000 – 2499 > 2500 |
|
|
* Минимальные значения билирубина, при которых начинается терапия в случаях наличия факторов риска билирубиновой энцефалопатии (БЭ)
Факторы, повышающие риск БЭ
Гемолитическая анемия
Оценка по шкале Апгар на 5 минуте ≤ 4 балла
Нарушение кислорода ≤ 4 мм р. ст. в течение 1 часа и более
рН капиллярной крови ≤ 7,1 в течение часа
сывороточный альбумин ≤ 25 г/л
неврологические знаки (угнетение)
При изолированном резус-конфликте используют резус-отрицательную одногруппную с кровью ребенка эритроцитарную массу и плазму, но возможно использование плазмы АВ (IV) группы крови.
При изолированном групповом конфликте используют эритроцитарную массу 0(I) группы, совпадающую по резус фактору с эритроцитами ребенка, и одногруппную или АВ (IV) плазму. Общий объем составляет 160 – 180 мл/кг массы соотношение 2:1.
Пр равной вероятности резус-несовместимости и конфликта по системе АВО, для заменного переливания кров используют резус-отрицательную эритротарную массу 0(I) группы крови и одногруппную или АВ (IV) плазму.
При ГБН с показателем по редким факторам крови используют донорскую кровь, не имеющую «конфликтного» фактора.
При тяжелой анемии, обусловленной ГБН (уровень гемоглобина венозной крови менее 120 г/л) проводят раннее заменное переливание крови.
При уровне гемоглобина выше 120 г/л вопрос о коррекции анемии решается на основании динамического наблюдения за больным.
После выписки ребенка наблюдают педиатр, невропатолог, ежемесячно проводят исследование гемограммы.
Вопрос о профилактических прививках решается после 6 месяцев жизни ребенка.
Прогноз
При отечной форме наименее благоприятный.
При желтушной форме благоприятный при условии четкого выполнения всех диагностических и лечебных мероприятий, направленных на предупреждение нарастания концентрации о.билирубина выше допустимого уровня после которого возможно поражение ядер мозга и развитии билирубиновой энцефалопатии.
Анемическая форма как правило протекает благоприятно.
ПМС
Предменструальный синдром (ПМС) - это комплекс симптомов, возникающих в предменструальном периоде, вызванных патологическим течением второй фазы менструального цикла.
Такой комплекс нарушений, который еще называют синдромом предменструального напряжения, встречается у 50-80% женщин в возрасте 20-40 лет. В большинстве случаев проявления ПМС имеют легкую форму и не требуют помощи специалистов. Но в некоторых случаях женщина не может обойтись без помощи врача. Перечислим основные факторы риска возникновения предменструального синдрома (ПМС): - наследственность; - психо-вегетативные нарушения, связанные с нейроэндокринными изменениями в пубертатном (нервная анорексия или булимия) и послеродовом (послеродовая депрессия) периоде; - вирусные инфекции; - частые смены климатических зон (отдых «из зимы в лето»); - стрессовые ситуации; - ожирение; - инсулинорезистентность; - прием алкоголя; - дефицит кальция, магния; - дефицит витамина В6; - погрешности в диете (злоупотребление соленой, жирной, острой пищей, кофе)
Симптомы предменструального синдрома (ПМС)
Симптомы ПМС появляются за 2-10 дней до менструации. С началом менструации все симптомы уменьшаются либо полностью проходят. Клинические проявления ПМС очень разнообразны, описано более 150 симптомов, возникающих в предменструальные дни.
Выделяют несколько основных клинических форм ПМС с характерными симптомами:
1. Психовегетативная форма ПМС: возможные симптомы - раздражительность, плаксивость, обидчивость, сонливость или бессонница, забывчивость, слабость, повышенная утомляемость, онемение рук, конфликтность, внезапные вспышки гнева или депрессия, снижение либидо (полового влечения), повышенная чувствительность к звукам и запахам, метеоризм, запоры. Следует отметить, что у молодых женщин репродуктивного периода ПМС чаще выражается в приступах депрессии, а у подростков переходного возраста преобладает агрессивность.
2. Отечная форма ПМС: симптомы - отечность лица, голеней, пальцев рук, зуд кожи, угревая сыпь, небольшая прибавка веса, нагрубание и болезненность молочных желез ( встречается чаще, чем остальные симптомы), мышечные боли, вздутие живота, слабость, потливость. Необходимо отличать эту форму предменструального синдрома отмастопатии, поскольку лечение отличается, а симптомы похожи.
3. Цефалгическая форма ПМС: головные боли, раздражительность, головокружения, обмороки, тошнота, рвота. Головные боли могут носить приступообразный характер, сопровождаются покраснением или отечностью лица.
4. “Кризовая” форма - симптомы “панических атак”: повышение артериального давления, приступы учащенного сердцебиения, чувства сдавления за грудиной, появление страха смерти. Панические атаки возникают вечером или ночью. Кризовая форма ПМС характерна для женщин в пременопаузальном периоде (45-47 лет). У подавляющего большинства больных с кризовой формой предменструального синдрома отмечены заболевания почек, сердечно-сосудистой системы и желудочно-кишечного тракта.
5. Атипичные формы ПМС: повышение температуры тела до 38 С, язвенный гингивит и стоматит, циклическая бронхиальная астма ( приступы удушья перед и во время менструации), рвота, “менструальная мигрень” (приступы мигрени в дни менструации).
6. Смешанная форма - сочетание нескольких форм ПМС. Наиболее часто встречается сочетание психовегетативной и отечной форм.
В зависимости от количества симптомов ПМС выделяют легкую и тяжелую форму заболевания: Легкая форма - проявление 3-4 симптомов, при этом 1-2 из них превалируют; Тяжелая форма - проявление 5-12 симптомов, из которых 2-5 наиболее выражены.
Также различают стадии предменструального синдрома (ПМС):
- компенсированная стадия - симптомы ПМС слегка выражены, с годами не прогрессируют, с наступлением менструации исчезают; - субкомпенсированная стадия - симптомы ПМС ярко выражены и влияют на трудоспособность женщины. Со временем проявления заболевания усугубляются; - декомпенсированная стадия - тяжелые проявления ПМС, которые продолжаются в течение несколько дней после прекращения менструации.
В лечении предменструального синдрома применяют медикаментозную терапию и немедикаментозные методы.
Немедикаментозное лечение предполагает соблюдение режима, полноценный сон, отсутствие физических и эмоциональных перегрузок. В некоторых случаях женщине назначают психотерапию. Кроме того, назначается диета, которая включает в себя продукты с высоким содержанием животных и растительных белков, клетчатки, витаминов. Во второй половине менструального цикла ограничивают употребление углеводов, животных жиров, соли, сахара, алкоголя, шоколада, кофе. Значительно облегчают состояние физические упражнения, массажи.
Медикаментозное лечение предменструального синдрома включает в себя применение следующих групп препаратов.
1.Седативные и психотропные средства. Данные лекарства применяются для устранения психоэмоциональных симптомов.Ноотропы.
2.Препараты для симптоматической терапии. Чаще всего используют антигистаминные средства (Супрастин, Тавигил), нестероидные противовоспалительные средства (Диклофенак, Индометацин).
3.Отечная- спиронолактон от 25-100 мг.сут, мастодинон, циклодинон, джес, ярина (КОК)
4. Кризовая – нейротропная терапия со смежными специалистами.
Универсальные мероприятия при ПМС:
-поведенческая терапия
-лечение гин.патологии
-лечение экстрагенит.патологии
-оздоровит.процедуры (массаж, ЛФК)
- Магний, витамины группы В. Хорошо себя зарекомендовал препарат Магне В6.
- Гомеопатические препараты. Главным преимуществом таких средств является их действие на причину развития ПМС – восстановление нарушенного дисбаланса гормонов. Наиболее часто принимают Ременс и Мастодинон.
!!!! только Кальций м.б эффективно использован в лечении ПМС
Фармакотерапия тревоги:
Специф.анксиолитики
Транквилизаторы
-бензодиазепины
-небензодиазепиновые (адаптол, афабазол)
2. Антидеперессанты
Виды гормон.терапии:
-гестагены (Дюфастон, Утрожестан),
-комбинированные оральные контрацептивы (Ярина, Логест, Жанин),
- производные андрогенов (Даназол),
-агонисты дофамина (Достинекс, Парлодел).
Схема лечения ПМС:
цикл-н/медикамент.терапия и витамины
цикл – симптоматическая терапия и гормон.тер.
4.СЛР
Новое в сердечно-легочной реанимации.
Выполнение сердечно-легочной реанимации (СЛР)
Частота компрессионных сжатий должна составлять не менее 100 сжатий в минуту.
Руки реаниматора располагаются по середине грудины.
Глубина вдавливания должна составлять не менее 5см для взрослых, 4см у грудных детей и 5см у детей.
Интервалы между сжатиями грудной клетки должны быть минимальными.
Соотношение "сжатие - вдох" 30:2 при оказании помощи взрослым, детям и грудным детям одним реаниматором(15:2) 2 реаниматора.
Прекардиальный удар отменен.
Искусственное дыхание выполняется приблизительно с частотой 1 вдох каждые 6-8 секунд (8-10 вдохов в минуту), следует избегать избыточной вентиляции легких.
Базовая СЛР: 5 циклов 30:2 в течении 2 минут
Последовательность выполнения сердечно-легочной реанимации
Последовательность реанимационных мероприятий A-B-C (освобождение дыхательных путей, ИВЛ, ЗМС) заменена последовательностью C-A-B (ЗМС, освобождение дыхательных путей, ИВЛ).
Основания: остановка сердца и наибольший уровень выживаемости после остановки сердца чаще происходит за счет фибрилляции желудочков. Наиболее важными начальными мероприятиями по поддержанию жизнедеятельности таких пациентов являютсякомпрессионные сжатия грудной клетки и своевременная дефибрилляция
При использовании последовательности А-В-С компрессионные сжатия зачастую выполняются с задержкой, пока лицо оказывающее помощь, освобождает дыхательные пути для ИВЛ, достает и монтирует устройство для проведения ИВЛ. При использовании последовательности С-А-В, компрессионные сжатия будут выполнятся с минимальной задержкой.
Компрессионные сжатия обеспечивают жизненно важный приток крови и доставку кислорода и энергии к сердцу и мозгу, стимулируют кровоток за счет повышения внутригрудного давления и непосредственного сжатия сердца, спонтанно могут восстановить дыхание.
Применение лекарственных препаратов при сердечно легочной реанимации
При СЛР применяют адреналин, кордарон, магнезия.
Атропин применяется только если остановка сердца вызвана полной блокадой.
Препараты вводятся только внутривенно, эндотрахеальный путь введения запрещен.
Алгоритм выполнения сердечно-легочной реанимации
Фибрилляция желудочков , наибольший процент успешных реанимаций.
Базовая СЛР: 5 циклов 30:2 в течении двух минут
На третьей минуте дефибрилляция (нельзя трижды наносить мощный заряд) Мощность заряда выбирает сам медработник в зависимости от массы тела, выраженности подкожно жирового слоя. Энергия последующих импульсов должна быть не ниже, а если возможно выше, первого импульса.
Базовая СЛР в течении двух минут
Дефибрилляция
Базовая СЛР в течении двух минут
Дефибрилляция
Базовая СЛР в течении двух минут
Дефибрилляция
Лекарственные препараты вводятся после третьего разряда: адреналин 1,0 на физ. р-ре, кордарон 150мг, магнезия, магнезия вводится как "шаг отчаяния"
Вновь с первого пункта
Реанимация продолжается до 30 минут или до появления признаков жизнедеятельности.
Асистолия. 10-20% успешных реанимаций.
Базовая СЛР: 5 циклов 30:2 в течении двух минут
Постоянно оцениваем ритм, если произошла фибрилляция, алгоритм меняется на фибрилляцию
Если остается асистолия - вводим адреналин 1,0 на физ. р-ре
5 циклов 30:2 в течении 2 минут
адреналин вводится через каждые 4 минуты
Реанимация продолжается до 30 минут или до появления признаков жизнедеятельности.
Идеовентрикулярный ритм. 3% успешных реанимаций
Алгоритм как при асистолии
Реанимация продолжается до 30 минут или до появления признаков жизнедеятельности.
Клиническая смерть Длится 5 минут, при гипотермии дольше. Если вовремя приезда бригады скорой помощи СЛР проводится, несмотря на ошибки, продолжаем ее проводить.
Дефибрилляция детей
Оптимальный уровень заряда при дефибрилляции детей неизвестен. Дефибрилляционный заряд может подаваться с энергией 2-4 Дж на кг. Первый 2 Дж на кг, последующие 4 ДЖ на кг.
При дефибрилляции грудных детей рекомендуется использовать ручной дефибриллятор или АНД(автоматический наружный дефибриллятор с системой ослабленного разряда.
Давно сложилось и стало традиционным разделение мероприятий СЛР на базисную (англ. basic) и расширенную (англ. advanced). В отечественной терминологии это примерно соответствует этапам общих и специальных реанимационных мероприятий соответственно. В рамках первого этапа оказание помощи производится без применения препаратов и аппаратуры. В случае, если возможность использования этих средств имеется с самого начала оказания помощи (например, условия стационара) шаги первого этапа наслаиваются на таковые второго и/или видоизменяются в зависимости от обстоятельств.
Хотя в целом все современные алгоритмы СЛР берут свое начало от знаменитой схемы АВС, разработанной в начале 1960-х годов Питером Сафаром (США), существенный прогресс в деталях заставляет нас сегодня обратить особое снимание именно на них.
Итак, показанием к началу реанимационных мероприятий является внезапное ухудшение состояния пациента, заставляющее подозревать утрату сознания. Если контакт с пациентом действительно утрачен, следует немедленно позвать на помощь (других лиц, врача, реанимационную бригаду) и приступить к выполнению первого шага базисной реанимации:
Шаг A – (airways) обеспечение проходимости дыхательных путей.
Задача – ликвидировать обструкцию дыхательных путей языком и инородными телами, а затем поддерживать их проходимость, выполнив последовательно следующие действия:
открыть рот пациента;
выдвинуть вперед нижнюю челюсть;
произвести разгибание в шейном отделе позвоночника (запрокидывание головы назад); у пациентов с возможной или очевидной травмой шейного отдела позвоночника нижнюю челюсть выдвигают без разгибания шеи во избежание нанесения дополнительной травмы спинного мозга;
попытаться механически удалить инородное тело: плотные инородные тела удаляются пальцами, при этом нельзя пытаться захватить круглые инородные тела, что может способствовать проталкиванию последних в более глубокие отделы дыхательных путей; жидкие инородные тела удаляются путем промокания сухой тканью;
при безуспешности удаления аспирированных инородных тел пальцами, выполнить прием Хеймлиха: сложив руки таким же образом, как при закрытом массаже сердца, осуществить несколько толчкообразных движений в области эпигастрия в направлении снизу вверх.
Следующим шагом является оценка самостоятельного дыхания, которая предполагает наблюдение дыхательных экскурсий грудной клетки. Любые другие способы (аускультация и пр.) признаны неприемлемой тратой времени. В случае, если дыхательные движения отсутствуют, показан
Шаг B – (breathing) искусственная вентиляция легких.
Проводится простейшая экспираторная ИВЛ способами «рот-в-рот» или «рот-в-нос». Предполагает, что мероприятия по обеспечению и поддержанию проходимости дыхательных путей уже выполнены.
Техника проведения вентиляции:
зажать нос пострадавшего пальцами или своей щекой;
плотно прижать свои губы вокруг рта больного и плавно вдуть воздух;
следить за экскурсией грудной клетки и пассивным выдохом как критериями эффективности ИВЛ.
С целью повышения эффективности ИВЛ и ее гигиенической безопасности для реаниматора могут быть использованы следующие простейшие приспособления:
пластиковая маска с клапаном;
воздуховод, в том числе S-образный;
маска с клапаном.
После осуществления первых двух вдохов переходят к следующему этапу – оценке наличия кровообращения. Она основывается на пальпации пульса на сонной артерии пациента. В случае, если констатируется остановка кровообращения, показан
Шаг C – (circulation) закрытый массаж сердца.
Техника его выполнения:
необходимо положить больного на ровную твердую поверхность (в примитивных условиях – пол);
основание ладони одной руки с выпрямленными пальцами устанавливается на границе средней и нижней трети грудины по средней линии;
основание другой ладони накладывается на тыльную поверхность первой так, чтобы проекции точек максимального давления на переднюю поверхность грудной клетки совпали;
компрессии грудной клетки осуществляют с частотой не ниже 100 мин–1 строго под прямым углом к фронтальной плоскости, не сгибая рук в локтевых суставах, под действием тяжести верхней половины тела реаниматора.
Критерием эффективности закрытого массажа сердца является наличие синхронных компрессиям пульсовых волн на сонной артерии пациента. Таким образом, оценить эффективность массажа может только второй реаниматор.
При проведении СЛР следует чередовать два искусственных вдоха с 30 компрессиями грудной клетки. При использовании аппаратов ИВЛ, начиная с мешка AMBU, компрессии следует производить без остановок, наслаивая их на искусственные вдохи.
Открытый массаж сердца возможен только в условиях режима стерильности (операционная, реанимационный зал) и показан при:
неэффективности закрытого массажа сердца;
«флотирующей» грудной клетке;
замерзании.
Расширенная СЛР подразумевает:
1. Использование аппаратуры для дифференцирования различных видов остановки кровообращения и применения специфических для каждого из них лечебных мер. Решение этой задачи требует оценки кривой ЭКГ с помощью кардиомонитора или электрического дефибриллятора, оснащенного встроенным ЭКГ-монитором. Виды остановки кровообращения и действия, показанные при каждом из них, подробно опии анны далее.
2. Применение разнообразных устройств для поддержания проходимости дыхательных путей, осуществления искусственной вентиляции легких и ингаляции кислорода. Поддержание проходимости дыхательных путей на этапе расширенной СЛР может быть обеспечено:
интубацией трахеи (оптимальный способ при наличии оборудования и обученного персонала);
применением трахеально-пищеводных воздуховодов (CombiTube);
трахео- или коникотомией.
Искусственная вентиляция легких может осуществляться посредством саморасправляющегося мешка AMBU или с помощью любого иного аппарата. Ингаляция кислорода (оптимально – увлаженного) может осуществляться как через аппарат, которым проводится ИВЛ, так и при сохранном самостоятельном дыхании пациента – через лицевую маску или носовые канюли. Наибольшую вдыхаемую концентрацию кислорода обеспечивает ингаляция через лицевую маску с расходным мешком (ресивером).
Обеспечение венозного доступа, необходимого для введения препаратов, трансвенозной электрокардиостимуляции и забора крови для лабораторных анализов. При СЛР могут быть использованы:
периферический венозный доступ, наиболее часто через наружную яремную вену или подкожные вены руки;
доступ к верхней и нижней полым венам через подключичную, внутреннюю яремную или бедренную вены.
При недоступности венозного пути введения лекарственных средств можно как альтернативу использовать эндотрахеальный путь введения. Эндотрахеально можно вводить адреналин, атропин, лидокаин, диазепам и налоксон, увеличив дозу препарата в 1,5–2 раза и разведя его изотоническим раствором хлорида натрия до объема 10 мл.
Тактика расширенной СЛР определяется прежде всего видом остановки кровообращения. Сегодня выделяют пять видов остановок кровообращения.
1. Фибрилляция желудочков (ФЖ)
Если ФЖ развивается на глазах у медицинского персонала, оказание помощи следует начинать с электрической дефибрилляции (выключив режим синхронизации импульса!) с энергией импульса 200 Дж, при неэффективности – повторно с энергией 300 Дж, при неэффективности – 360 Дж. При неэффективности этой первой серии импульсов следует начать стандартную базисную СЛР, для поддержания сосудистого тонуса необходимо внутривенное введение адреналина в дозе 1 мг каждые 3–5 мин. Для перевода ФЖ в гемодинамически эффективный ритм необходимо применение антиаритмических средств, после введения каждого из которых требуется повторное проведение дефибрилляции с энергией импульса 360 Дж по схеме «болюс – разряд, болюс – разряд»:
Лидокаин в начальной дозе 1–1,5 мг·кг–1, в случае эффективности последующего импульса – продолжить в темпе 2 мг×кг–1×ч–1, при неэффективности – использовать амиодарон.
Амиодарон в начальной дозе 300 мг, при устойчивой ФЖ возможно повторное введение в дозе 150 мг.
При выявлении ФЖ неизвестной давности оказание помощи следует начинать (или продолжить) с базисной СЛР и внутривенного введения 1 мг адреналина. Дальнейший алгоритм действий сводится к схеме, которая описана выше.
2. Тахиаритмический вид остановки кровообращения (тахикардия без пульса).
Этот вид остановки кровообращения наиболее часто встречается при желудочковой тахикардии, реже – при наджелудочковой тахикардии с широким комплексом QRS (более 0,11 с) или веретенообразной (пируэтной) тахикардии.
В случае, когда развитие тахиаритмии наступает на глазах персонала, оказание помощи следует начинать с электроимпульсной кардиоверсии (включив режим синхронизации импульса!) с энергией импульса 50 Дж, при неэффективности повторить с энергией 100 Дж, при неэффективности – 150 Дж. При безуспешности этой первой серии импульсов следует начать стандартную СЛР; для поддержания сосудистого тонуса требуется введение адреналина в дозе 1 мг каждые 3–5 мин. Для перевода сердечного ритма в гемодинамически эффективный необходимо применение антиаритмических средств, после введения каждого из которых возможна повторная кардиоверсия с энергией импульса 150 Дж:
Лидокаин в начальной дозе 1–1,5 мг×кг–1, при неэффективности – кардиоверсия с энергией импульса 150 Дж, в случае купирования – поддерживающая инфузия лидокаина в темпе 2 мг×кг–1×ч–1; при неэффективности – использование другого антиаритмика.
Амиодарон в начальной дозе 300 мг, при неэффективности через 1 мин после болюса – кардиоверсия с энергией импульса 150 Дж, при устойчивой ЖТ возможно повторное введение в дозе 150 мг с последующей кардиоверсией.
Сульфат магния: болюс 2 г, затем 8 г в течение 24 ч. Магний особенно показан при доказанной гипомагниемии и в случаях пируэтной тахикардии.
Новокаинамид по 5 мг×кг–1 до максимальной суммарной дозы 17 мг×кг–1 со скоростью не более 50 мг×мин–1, при неэффективности через 1 мин после каждого болюса – кардиоверсия с энергией импульса 150 Дж, при неэффективности – использование другого антиаритмика.
При тахиаритмической остановке кровообращения неизвестной давности следует начинать с базисной СЛР и внутривенного введения 1 мг адреналина. Дальнейший алгоритм действий сводится к схеме, которая описана выше.
3. Брадиаритмическая форма остановки кровообращения
Брадиаритмическая форма остановки кровообращения встречается при неэффективности идиовентрикулярного ритма на фоне синдрома слабости синусового узла или блокад атрио-вентрикулярного соединения высоких степеней. По существу крайней формой брадиаритмической остановки является асистолия, характеризующаяся изоэлектрической линией на ЭКГ и представляющая собой финал всех возможных вариантов остановки кровообращения. При всем различии тяжести между асистолией и, например, брадикардией при синдроме Морганьи–Эдемса–Стокса объединение их в один вариант остановки оправдано идентичностью тактики.
Лечение во всех случаях необходимо начать со стандартной СЛР, вводя каждые 3–5 мин 1 мг адреналина для поддержания сосудистого тонуса. В качестве первой меры нормализации ритма сердца показаны препараты, стимулирующие процессы генерации и проведения импульса в миокарде:
Атропин по 1 мг каждые 7–10 мин до достижения суммарной дозы 0,04 мг×кг–1.
Дофамин в начальном темпе 5 мкг×кг–1·мин–1, возможно повышение скорости до 20 мкг×кг–1·мин–1.
При неэффективности медикаментозной поддержки применяют временную электрокардиостимуляцию (ЭКС), которая может быть чрезкожной, чрезпищеводной или трансвенозной. При асистолии ЭКС или применяют в качестве первой меры лечения, или не используют вовсе.
4. Электромеханическая диссоциация
Остановка кровообращения с сохраненной электрической активностью сердца, отличной от вышеописанных ее вариантов, называется электромеханической диссоциацией (ЭМД, электрическая активность без пульса). Среди частых причин ЭМД:
ТЭЛА;
финал анафилактического, геморрагического и других видов шока;
декомпенсированный ацидоз;
гипокалиемия;
напряженный пневмоторакс со смещением средостения;
тампонада перикарда;
миксома предсердия.
С тактической точки зрения ЭМД весьма напоминает брадиаритмический вариант остановки кровообращения, с той лишь существенной разницей, что нередко имеет вполне устранимую экстракардиальную причину. Оказание помощи при ЭМД следует начинать с базисной СЛР и поддержания сосудистого тонуса введением 1 мг адреналина каждые 3–5 мин. Не прерывая этих мер, необходимо попытаться провести дифференциальную диагностику причины ЭМД, без чего невозможна «целевая» терапия этого состояния.
При успешно закончившейся СЛР сразу после восстановления сердечного ритма необходимо продолжать поддерживающую терапию. В большинстве случаев требуется катехоламиновая поддержка, темп которой подбирается индивидуально. При рецидивирующей ФЖ или тахиаритмии поддерживающая терапия может включать в себя:
Амиодарон: максимальная общая доза 2200 мг в течение 24 ч. Начало введения – быстрая инфузия 150 мг внутривенно в течение 10 мин (15 мг×мин–1), далее – медленная инфузия 360 мг за 6 ч (1 мг×мин–1). Затем – поддерживающая инфузия 540 мг в течение 18 ч (0,5 мг×мин–1). Необходим контроль ЧСС и АД, поскольку возможны брадикардия и гипотензия.
Лидокаин: насыщающая доза 1–1,5 мг×кг–1 до общей дозы 3 мг×кг–1 (если лидокаин не вводился до этого), затем – продолжительная инфузия со скоростью 1–4 мг×мин–1.
Новокаинамид: инфузия со скоростью 20 мг×мин–1 до купирования аритмии, удлинения QT на более чем 50% от исходного или достижения дозы 17 мг×кг–1. При необходимости возможно увеличение скорости введения до 50 мг×мин–1 (до общей дозы 17 мг×кг–1). Поддерживающая инфузия проводится со скоростью 2–5 мг×мин–1.
Необходимо помнить, что окончательный успех СЛР зависит не только от знаний и навыков каждого из ее участников, но и от четкости организации, умения и желания работать в одной команде.
1
2