Оказание неотложной помощи при тэла

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – это окклюзия главного ствола легочной артерий и/или ее ветвей различного калибра тромбом, первично образовавшегося в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в малый круг кровообращения током крови.

Клиническая картина заболевания неспецифическая и характеризуется полиморфизмом симптомов – от выраженных гемодинамических нарушений и развития острой правожелудочковой недостаточности до бессимптомного течения заболевания. В 90% случаев ТЭЛА можно заподозрить на основании наличия таких клинических симптомов: одышка, боль в грудной клетке и потеря сознания.

Основные клинические синдромы и симптомы ТЭЛА

• Острая недостаточность кровообращения (преимущественно правожелудочковая) проявляется артериальной гипотензией.

• Синдром острого легочного - набухание шейных вен, патологическая пульсация в эпигастральной области, расширение правой границы сердца, акцент и раздвоение II тона над ЛА, систолический шум над мечевидным отростком или в четвертом межреберье по левому краю грудины; в пятом межреберье по левому краю грудины прослушивается патологический III тон (правожелудочковый протодиастолический ритм галопа).

• Ангинозоподобный синдром – боль за грудиной, напоминающая стенокардию.

• Синдром нарушения ритма сердца – характеризуется тахикардией, которая обычно бывает синусовой, также возможно возникновение тахисистолической формы фибрилляции или трепетания предсердий, суправентрикулярной тахикардии. Часто развивается острая блокада правой ножки пучка Гиса.

• Легочно-плевральный синдром.

Одышка – возникает внезапно в состоянии покоя, имеет инспираторный характер.

Боль в грудной клетке плеврального характера, усиливается при дыхании, кашле, обусловлена развитием инфаркта легкого, инфарктной пневмонии или сухого плеврита (легочно-плевральный синдром) и не является ведущим диагностическим критерием.

Кашель непродуктивный. У 10–30% больных выявляют кровохарканье, обусловленное развитием инфаркта легких, часто в виде прожилок крови в мокроте, возможно легочное кровотечение.

При осмотре больного характерна бледность кожных покровов, приобретающих пепельный оттенок. При массивной ТЭЛА появляется выраженный «чугунный» цианоз области шеи и верхней половины туловища.

Температура тела повышается, как правило, с 1-2-го дня болезни, сохраняется несколько дней (реже 1-3 недели). Она обычно субфебрильная, а при развитии инфарктной пневмонии повышается до 38,5-39 °С.

• Церебральный синдром - потеря сознания, судороги, рвота, кома, в основе которых лежит гипоксия головного мозга.

• Почечный синдром - острая почечная недостаточность.

• Абдоминальный синдром - резкая боль в правом подреберье, которая сопровождается парезом кишечника, икотой, симптомами раздражения брюшины.

Инструментальная диагностика

Электрокардиография

• появление зубца Q в III отведении, одновременное увеличение амплитуды зубца S в I отведении и отрицательного зубца Т в III отведении (синдром МакДжина — Уайта, или синдром SI–QIII);

• отрицательные симметричные зубцы Т в отведениях V1 – V3;

• подъем сегмента ST в отведениях III, aVF, aVR и V1–V3;

• блокада правой ножки пучка Гиса;

• Р-pulmonale;

• смещение переходной зоны влево к отведениям V5–V6;

• синусовая тахикардия и/или другие нарушения ритма (фибрилляция/трепетание предсердий, экстрасистолия и др.).

Неотложная помощь

1. Оксигенотерапия.

2. Госпитализация в стационар

Стабилизация гемодинамики и дыхания.

Объем инфузионной терапии при ТЭЛА не должен превышать 500 мл/сутки.

Допамин - начальная доза введения составляет 2-5 мкг/кг·мин с постепенным увеличением до оптимальной.

Добутамин - дозе 2,5 мкг/кг·мин с увеличением каждые 15-30 мин на 2,5 мкг/кг·мин до получения нужного результата, нежелательного побочного действия или достижения дозы 15 мкг/кг·мин.

Комбинацию допамина с добутамином в максимально переносимых дозах назначают при отсутствии эффекта от максимальной дозы одного из них, или при невозможности ее использовать из-за появления побочных эффектов (ЧСС>140/мин или желудочковая аритмия). Возможна комбинация допамина или добутамина с норэпинефрином (8 мкг/мин).

Тромболизис (табл.8).

Таблица 8

Рекомендованные схемы тромболизиса при тромбоэмболии легких

Стрептокиназа	250.000 МЕ в качестве дозы насыщения в течение 30 минут, затем 100.000 МЕ/ч в течение 12-24 ч Ускоренная схема: 1,5 миллиона МЕ в течение 2 часов
Урокиназа	4400 МЕ/кг в качестве дозы насыщения в течение 10 минут, затем 4400 МЕ/кг/ч в течение 12-24 ч. Ускоренная схема: 3 миллиона МЕ в течение 2 часов
rtPA (рекомбинантный тканевой активатор плазминогена)	100 мг в течение 2 часов или 0,6 мг/кг в течение 15 минут (максимальная доза – 50 мг)

Самая большая польза наблюдается тогда, когда лечение начинается в течение 48 часов после возникновения симптомов ТЭЛА, но тромболизис может помочь и пациентам, у которых симптомы сохраняются в течение 6-14 дней.

Прямые антикоагулянты

Нефракционированный гепарин начинают вводить в/в болюсно в дозе 10000 ЕД, а затем переходят на непрерывную в/в инфузию со скоростью 1000 ЕД/ч, прерывистое введение гепарина в/в по 5000 ЕД каждые 4 часа или подкожное введение по 5000 ЕД каждые 4 часа. Гепаринотерапия проводится под контролем АЧТВ до увеличения этих показателей в 1,5-2,5 раза по отношению к норме. Лабораторный контроль начинают через 4-6 часов от начала лечения и повторяют перед каждым введением.

Низкомолекулярные (фракционированные) гепарины (фраксипарин, эноксапарин, клексан, делтапарин натрия, фрагмин) в отличие от стандартного гепарина ингибируют активированный X (Ха) фактор свертывания крови и в значительно меньшей степени тромбин. В связи с этим низкомолекулярные гепарины не вызывают выраженной гипокоагуляции крови, снижая риск геморрагических осложнений.

Непрямые антикоагулянты

Одновременно с применением гепарина больным с ТЭЛА назначают непрямые антикоагулянты (варфарин).