«КАБАРДИНО-БАЛКАРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

им. Х.М. БЕРБЕКОВА»

Кафедра госпитальной терапии

СРС

«ЛИХОРАДОЧНЫЙ СИНДРОМ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА ТЕРАПЕВТА ПОЛИКЛИНИКИ»

Выполнила:

студентка 6 курса

Шугунова М.А.

Преподаватель :

Гурижева М.В.

Нальчик 2015г.

СОДЕРЖАНИЕ

Понятие о длительной субфебрильной температуре………………………3-6

Классификация лихорадки…………………………………………………..6-7

Наиболее часты инфекционные причины затяжного субфебрилитета…..8-9

Наиболее часты причины затяжного неинфекционного субфебрилитета................................................................................................10-11

Диагностика затяжного субфебрилитета………………………………......12-13

Лечение затяжного субфебрилитета………………………………………..14

Механизмы терморегуляции. Развития лихорадки………………………..16-21

Пирогенные вещества……………………………………………………….22-23

Диагностические значения типа лихорадочных кривых. Симптоматика лихорадочных состояний……………………………………………………24-31

Влияние лихорадки на организм. Положительные и отрицательные стороны лихорадки…………………………………………………………………….32-38

Неспецифические воспалительные изменения лабораторных показателей при заболеваниях, сопровождающихся лихорадкой……………………………38-45

Диагностические критерии при лихорадке неясного генеза…………….45-52

Факторы сопутствующие лихорадке………………………………………52-54

Антипиретики ……………………………………………………………….55-56

Синдром затяжного субфебрилитета

Под длительным субфебрилитетом обычно подразумевают колебания температуры тела в пределах от 37 до 38 °С в течение более 2 нед., нередко в течение многих месяцев и даже лет. Эта единственная жалоба больного приводит в ряде случаев к психосоциальной дезадаптации.

Вопрос о длительном субфебрилитете имеет большую историю. Особое место в ней принадлежит терапевту Б. А. Черногубову, который в 1934 г. писал: «...невозможно найти какое-либо другое заболевание, кроме состояния, сопровождающегося затяжной субфебрильной температурой, которое достаточно часто встречаясь, имело бы столь много точек зрения в отношении своего характера».

Современные исследования с использованием методов патофизиологии, биохимии, вирусологии и других, проведенных в основном педиатрами, подтвердили идеи Б. А. Черногубова об этиологии и патогенезе затяжного субфебрилитета.

Длительный субфебрилитет нередко в течение многих месяцев и даже лет. Эта единственная жалоба больного приводит в ряде случаев к психосоциальной дезадаптации. наблюдается во всех возрастах, начиная с грудного, но до настоящего времени объективных сведений о его распространенности явно недостаточно. Проведенные в последние годы эпидемиологические исследования детей школьного возраста позволили установить, что распространенность длительного субфебрилитета составляет около 20 %.

Среди взрослых длительный субфебрилитет встречается у женщин в 3 раза чаще, чем у мужчин, и пик его частоты приходится на возраст от 20 до 40 лет. Считают, что в последнее время наблюдается увеличение частоты длительного субфебрилитета как среди взрослого, так и среди детского населения.

Имеется ряд классификаций длительного субфебрилитета. Согласно одной из них, созданной по этиологическому принципу, вьщеляют субфебрилитет при заболеваниях внутренних органов и субфебрилитет при патологии нервной системы. Среди болезней внутренних органов, протекающих с длительным субфебрилитетом, вьщеляют различные болезни воспалительной (инфекционные болезни, диффузные заболевания соединительной ткани, некоторые аллергические заболевания и др.) и невоспалительной (эндокринные болезни, болезни кровеносной системы, опухоли, лекарственная аллергия и др.) природы.

Субфебрилитет при патологии нервной системы могут вызывать органические заболевания, он наблюдается при неврозах и психозах. Среди органических заболеваний нервной системы, сопровождающихся субфебрилитетом, можно назвать поражения полушарий головного мозга и его оболочек (менингит, менингоэнцефалит, арахноидит), гипоталамуса (инфекции, интоксикации, опухоли, травмы, сосудистая недостаточность и др.), ствола головного мозга, спинного мозга, ганглиев симпатического ствола и чревного сплетения. Чаще всего длительный субфебрилитет сопровождает поражение височной и лобно-височной области, а также лимбической системы и гипоталамуса. Вьщеляют субфебрилитет неясного происхождения.

Заболевания, сопровождающиеся субфебрилитетом, сгруппировали следующим образом.

1. Заболевания, не сопровождающиеся воспалительным сдвигом в крови (СОЭ, уровень фибриногена, а₂-глобулинов, С-реактивного белка):

   1. нейроциркулярная дистония;

   2. постинфекционный субфебрилитет;

   3. предменструальный синдром;

   4. гипоталамический синдром с нарушением терморегуляции;

   5. гипертиреоз;

   6. субфебрилитет неинфекционного происхождения при некоторых внутренних заболеваниях (хроническая железодефицитная анемия, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, бронхиальная астма);

   7. артифициальный субфебрилитет - симуляция, аггравация, нередко на фоне психопатических расстройств личности (например, синдром Мюнхгаузена).

2. Заболевания, сопровождающиеся воспалительными изменениями:

   1. Инфекционно-воспалительный субфебрилитет:

      1. малосимптомные очаги хронической неспецифической инфекции:

         1. урогенитальные,

         2. бронхогенные,

         3. эндокринные и др.;

      2. трудно выявляемые формы туберкулеза:

         1. в мезентериальных лимфатических узлах,

         2. в бронхопульмональных лимфатических узлах,

         3. другие внелегочные формы туберкулеза;

      3. трудно выявляемые формы более редких специфических инфекций:

         1. некоторые формы бруцеллеза,

         2. некоторые формы токсоплазмоза,

         3. некоторые формы инфекционного мононуклеоза, в т.ч. формы, протекающие с гранулематозным гепатитом и некоторые другие.

   2. Субфебрилитет иммуновоспалительной природы (обычно речь идет о временно манифестирующих лишь субфебрилитетом заболеваниях с четким иммунным компонентом патогенеза):

      1. хронический гепатит любой природы;

      2. воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона и др.);

      3. системные заболевания соединительной ткани;

      4. ювенильная форма ревматоидного артрита, болезнь Бехтерева.

   3. Субфебрилитет как паранеопластическая реакция:

      1. на лимфогранулематоз и другие лимфомы (чаще при этом имеет место синдром лихорадки неясного генеза);

      2. на злокачественные новообразования любой неустановленной локализации (почки, кишечник, гениталии и др.).

Классификация лихорадки

Лихорадочный процесс обычно протекает в три стадии. В первой стадии температура тела повышается, во второй она сохраняется некоторое время на повышенном уровне, в третьей- температура снижается до исходного уровня.

После того как в первой стадии лихорадки температура поднялась на определенный уровень, она остается такой в течение некоторого времени (дни, часы). Так как при этом увеличивается теплоотдача, то дальнейшего повышения температуры не происходит. Включение теплоотдачи происходит благодаря расширению периферических сосудов, бледность кожи сменяется ее гиперемией, появляется чувство жара. После прекращения действия пирогенов центр терморегуляции приходит в прежнее состояние, установочная точка температуры опускается до нормального уровня. Накопившееся в организме тепло выводится за счет расширения кожных сосудов, обильного потоотделения и частого дыхания. Снижение температуры может быть постепенным, литическим (несколько суток) или быстрым, критическим (несколько часов). В последнем случае оно сопровождается резким расширением сосудов, а если это сочетается с интоксикацией, то может возникнуть опасный для жизни коллапс.

Лихорадку различают по длительности, степени повышения температуры тела и по типу температурной кривой.

I. ПО ДЛИТЕЛЬНОСТИ:

• острая (до двух недель);

• подострая (до шести недель);

• хроническая (свыше шести недель);

II. ПО СТЕПЕНИ ПОВЫШЕНИЯ ТЕМПЕРАТУРЫ:

• субфебрильная (до 38°С);

• умеренная (до 39°С);

• высокая (до 41°С);

• гипертермическая (свыше 41°С);

III. ПО ТИПУ ТЕМПЕРАТУРНОЙ КРИВОЙ:

• постоянная (суточные колебания температуры до 1°С);

• послабляющая (суточные колебания до 2°С);

• неправильная или атипичная (суточные колебания различны и незакономерны);

• изнуряющая, представляющая собой сочетание послабляющей и неправильной лихорадки с суточными размахами более 2-3°С;

• перемежающаяся (кратковременные периоды высокой темпера-туры тела сочетаются с периодами апирексии);

• возвратная (чередование лихорадочных приступов от 2 до 7 дней с периодами апирексии).

Наиболее часты инфекционные причины затяжного субфебрилитета.

Инфекционный субфебрилитет

Субфебрильная температура всегда вызывает подозрение на инфекционное заболевание.

Туберкулёз. При неясном субфебрилитете в первую очередь надо исключить туберкулёз. В большинстве случаев сделать это не просто. Из анамнеза имеют существенное значение:

• Наличие прямого и продолжительного контакта с больным любой формой туберкулёза. Наиболее значимым является нахождение в одном месте с больным открытой формой туберкулёза: офис, квартира, лестничная клетка или подъезд дома, где проживает больной с бактериовыделением, а также группа близлежащих домов, объединённых общим двором.

• Наличие в анамнезе ранее перенесённого туберкулеза (независимо от локализации) или присутствие остаточных изменений в лёгких (предположительно туберкулезной этиологии), ранее выявляемых при профилактической флюорографии.

• Любые заболевания с неэффективным лечением в течение последних трёх месяцев.

К жалобам (симптомам), подозрительным на туберкулёз относят:

• Наличие синдрома общей интоксикации — длительный субфебрилитет, общая немотивированная слабость, утомляемость, потливость, снижение аппетита, похудание.

• При подозрении на туберкулёз лёгких — хронический кашель (длительностью более 3 недель), кровохарканье, одышка, боли в грудной клетке.

• При подозрении на внелегочной туберкулёз — жалобы на нарушение функции поражённого органа, без признаков восстановления на фоне проводимой неспецифической терапии.

Очаговая инфекция. Многие авторы полагают, что длительная субфебрильная температура может быть обусловлена существованием хронических очагов инфекции. Тем не менее, в большинстве случаев хронические очаги инфекции (зубная гранулёма, гайморит, тонзиллит, холецистит, простатит, аднексит и др.), как правило, не сопровождаются повышением температуры и не вызывают изменений в периферической крови. Доказать причинную роль очага хронической инфекции можно только в том случае, когда санация очага (например, тонзилэктомия) ведёт к быстрому исчезновению ранее имевшегося субфебрилитета.

Постоянным признаком хронического токсоплазмоза у 90% пациентов является субфебрильная температура. При хроническом бруцеллёзе преобладающим типом лихорадки также является субфебрилитет.

Острая ревматическая лихорадка (системное воспалительное заболевание соединительной ткани с вовлечением в патологический процесс сердца и суставов, вызываемое бета-гемолитическим стрептококком группы А и возникающее у генетически предрасположенных людей) часто протекает только с субфебрильной температурой тела (особенно при II степени активности ревматического процесса).

Субфебрилитет может появляться после перенесённого инфекционного заболевания («температурный хвост»), как отражение синдрома послевирусной астении. В этом случае субфебрильная температура носит доброкачественный характер, не сопровождается изменениями в анализах и проходит самостоятельно обычно в течение 2 месяцев (иногда «температурный хвост» может длиться до 6 месяцев). А вот в случае брюшного тифа длительный субфебрилитет, возникающий после снижения высокой температуры тела, является признаком неполного выздоровления и сопровождается сохраняющейся адинамией, неуменьшающейся гепато-спленомегалией и стойкой анэозинофилией.

Наиболее часты причины затяжного неинфекционного субфебрилитета.

Длительная субфебрильная температура неинфекционной природы может быть обусловлена соматической патологией, но гораздо чаще её можно объяснить физиологическими причинами либо наличием психо-вегетативных расстройств.

Из соматической патологии стоит обратить внимание на железодефицитную анемию, которая может протекать с субфебрильной температурой, и тиреотоксикоз.

Тиреотоксикоз. Субфебрильная температура является почти правилом в случае избытка в крови тиреоидных гормонов. Помимо субфебрильной температуры при тиреотоксикозе чаще всего отмечаются нервозность и эмоциональная лабильность, потливость и сердцебиения, повышенная утомляемость и слабость, потеря массы тела на фоне нормального или даже повышенного аппетита. Для диагностики тиреотоксикоза достаточно определить уровень тиреотропного гормона в крови. Снижение уровня тиреотропного гормона является первым проявлением избытка гормонов щитовидной железы в организме.

Физиологические причины. У многих людей субфебрильная температура носит конституциональный характер и является вариантом индивидуальной нормы. Субфебрилитет может развиваться на фоне эмоциональных и физических (спортивных) нагрузок, появляться после еды, при нахождении в жарком помещении, после инсоляции. У женщин возможна субфебрильная температура во второй половине менструального цикла, которая с началом менструации нормализуется; редко субфебрилитет наблюдается в течение первых 3-4 месяцев беременности.

Кроме того, температура может быть неодинаковой в левой и правой подмышечной впадинах (чаще слева на 0,1-0,3 ⁰С выше). Возможно рефлекторное повышение температуры на саму процедуру измерения: у таких пациентов субфебрильная температура отмечается только при измерении её в подмышках, а в прямой кишке или ротовой полости показатели нормальные.

Знать о физиологических причинах повышениях температуры необходимо для того, чтобы не подвергать людей в этих случаях ненужным обследованию и лечению.

Психо-вегетативные причины. Длительная субфебрильная температура у 33% больных носит психо-вегетативный характер [Вейн А.М. с соавт., 1981] и рассматривается как проявление синдрома вегетативной дистонии (вегетоневроз, термоневроз). Периоды субфебрильной температуры у таких больных могут держаться на протяжении нескольких лет. Благоприятным фоном для появления психогенного субфебрилитета, помимо психоэмоциональных нагрузок, являются аллергизация, эндокринная дизрегуляция, черепно-мозговая травма в анамнезе.

Длительная субфебрильная температура чаще встречается у молодых женщин с явлениями астенизации, детей в пубертатном периоде и студентов-первокурсников.

Диагноз «термоневроз» следует ставить только после исключения патологических состояний, которые могут давать субфебрильную температуру (инфекционные, опухолевые, эндокринные, иммунологические и другие процессы).

Субфебрильная температура при термоневрозе либо монотонно держится на одном уровне в течение суток, либо имеет извращённый характер (утренняя температура больше вечерней). Хотя некоторые пациенты и предъявляют жалобы на общее недомогание, в целом они переносят субфебрилитет удовлетворительно, сохраняя двигательную и интеллектуальную активность.

Жаропонижающие средства не оказывают на субфебрилитет при термоневрозе почти никакого влияния, но зато отмечен хороший эффект при лечении седативным средствам. Впрочем, у большинства подобных больных и без лечения субфебрильная температура может нормализоваться в летний период или в период отдыха (независимо от времени года).

Диагностика

Поиск причин длительного субфебрилитета представляет определённые трудности и требует поэтапного подхода. Диагностика должна начинаться с выяснения эпидемиологического анамнеза и перенесённых заболеваний, физикального исследования, применения стандартных и специальных лабораторно-инструментальных методов для диагностики патологических состояний, приводящих к повышению температуры тела. В первую очередь должны быть исключены хронические инфекции, опухолевые, эндокринные и системные заболевания соединительной ткани, демиенилизирующие процессы и др.

Субфебрилитет инфекционного генеза имеет свои отличительные признаки от неинфекционного субфебрилитета (табл. 1).

Таблица 1

Признак	Инфекционный субфебрилитет	Неинфекционный субфебрилитет
Переносимость температуры	Плохая	Удовлетворительная
Суточные физиологические колебания температуры	Не нарушены	Извращены или отсутствуют
Наличие отклонений при лабораторно- инструментальном исследовании	Обязательны	Отсутствуют
Парацетамоловый тест (однократный приём парацетамола в дозе 500 мг)	Положительный	Отрицательный

 

Можно предложить следующий первоначальный план обследования больного с длительной субфебрильной температурой:

1. Дробное измерение температуры в прямой кишке (предпочтительней) или ротовой полости и парацетамоловый тест.

2. Развёрнутый общий анализ крови.

3. Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко.

4. Биохимический анализ крови: белковые фракции, АСТ, АЛТ, СРБ, фибриноген.

5. Реакция Манту, Вассермана, анализ крови на ВИЧ и вирусные гепатиты.

6. Оценка уровня тиреотропного гормона (ТТГ).

7. Рентгенограмма органов грудной клетки.

8. Электрокардиограмма.

9. Гинекологический осмотр (для женщин).

10. Консультация стоматолога: осмотр полости рта, рентгенограмма корней зубов (при наличии коронок).

11. Консультация лор-врача: исследование миндалин, включая посев; УЗИ или рентгенограмма придаточных пазух носа.

Второй этап диагностики в зависимости от сформированной диагностической гипотезы включает в себя:

• Анализ мокроты (при её наличии), кал на яйца глистов.

• Эхокардиография (ЭхоКГ), УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

• Посев крови на стерильность.

• Дуоденальное зондирование с посевом желчи.

• Фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) у людей старше 45 лет.

• Анализ крови на иерсиниоз, токсоплазмоз, боррелиоз, анализ толстой капли крови на малярию, реакции Райта и Хеддельсона, Видаля, проба Бюрне.

• Пункция найденных объёмных образований и аспирация материала для цитологического исследования (например, увеличенного лимфоузла); биопсия костного мозга.

• Консультации кардиолога, фтизиатра, инфекциониста, эндокринолога, гематолога, онколога.

Лечение

Если в ходе исследования выясняется, что субфебрильная температура выступает в качестве вторичного симптома, то терапевтические усилия направляются на лечение первичного заболевания.

Неинфекционный субфебрилитет, имеющий самостоятельное значение, является отражением синдрома вегетативной дистонии (термоневроза). Поэтому психотерапия и применение седативных средств у таких больных патогенетически обосновано. Для уменьшения адренергической активации возможно назначение бета-блокаторов. Большую роль играет нормализация режима труда и отдыха, личностных взаимоотношений и сексуальной жизни. Показаны закаливающие процедуры, баня, сауна. Обязательны регулярные физические тренировки. Целесообразно санаторное лечение с использованием бальнео-, гидротерапии, физиотерапии адаптационной направленности.