АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

РОДЫ -завершающий беременность сложный физиологический процесс, при котором происходит изгнание плода со всеми добавочными эмбриональными образованиями (плацента, пуповина, воды) через естественные родовые пути под действием изгоняющих сил.

ДЛИТЕЛЬНОСТЬ РОДОВОГО АКТА

Средняя продолжительность родов у первородящих женщин составляет 12 час. + 11 мин., у повторнородящих – 6

час.+10 мин. (С.А. Чернуха (2001 г.)

Затяжные роды – продолжительность превышает 18 часов (ранее более 24 час.)

Стремительные роды:у первородящих менее 4 час.;у повторнородящих менее 2 час.

Быстрые роды: у первородящих от 6 до 4 час.;у повторнородящих от 4 до 2 час.

Стремительные, быстрые или затяжные роды – патологические роды, при них возрастает число акушерских осложнений, родовой травматизм, повышается заболеваемость и детская смертность.

ЭТАПЫ РАЗВИТИЯ НОРМАЛЬНОЙ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

1. Предвестники родов -- возникают тянущие боли внизу живота и в поясничной области, опускается дно матки, предлежащая часть плода, увеличивается секреция слизи во влагалище, отходит «слизистая пробка».

2. Прелиминарный период («ложные роды») – появление нерегулярных схваткообразных болей внизу живота и в поясничной области.

3. Истинные роды.

АНОМАЛИИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ представляют собой нарушения сократительной активности матки и могут проявляться в ослаблении или чрезмерном усилении схваток, нарушении периодичности и ритма сокращений, а также в нарушении координированности сокращений верхнего и нижнего отделов матки, правой и левой ее половин, появлении судорожных сокращений матки (тетанус), ослаблении, несвоевременном (запоздалом или преждевременном) появлении потуг.Частота аномалий родовых сил составляет 15-17%.

При физиологических родах наиболее сильная волна сокращения начинается в области дна матки, чаще вблизи правого трубного угла (водитель ритма) и постепенно импульсы распространяются во все ее отделы в сторону нижнего сегмента, захватывая весь орган в течение 15 сек. При этом интенсивность волны сокращения постепенно убывает по мере приближения к нижнему сегменту.

При аномалиях родовой деятельности может отмечаться ослабление или чрезмерное усиление волны сокращений, нарушение ритма, координации и симметричности сокращений разных ее отделов.Для диагностики различных АРД, помимо клинического наблюдения, применяется наружная многоканальная гистерография или внутренняя токография (радиотелеметрия).

ПРИЧИНЫ НАРУШЕНИЙ СОКРАТИТЕЛЬНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ МАТКИ:

1. Чрезмерное нервно-психическое напряжение, отрицательные эмоции.

2. Несостоятельность нейрогуморальных механизмов регуляции родовой деятельности вследствие перенесенных острых и хронических инфекционных заболеваний, болезней нервной системы, нарушения жирового обмена.

3. Аномалии развития и опухоли матки (седловидная, двурогая, перегородка в матке, миома матки и др.).

1. Патологические изменения шейки и тела матки.

2. Наличие механического препятствия для продвижения плода (узкий таз, опухоли и др.).

3. Многоводие, маловодие, многоплодие.

4. Переношенная беременность.

5. Нерациональное применение утеротоников.

ФАКТОРЫ РИСКА РАЗВИТИЯ АРД:

1. Частые острые инфекционные заболевания в детстве и в зрелом возрасте.

2. Хронические инфекционно-аллергические заболевания (хронич. тонзиллит, пиелонефрит и др.).

3. Позднее или раннее наступление менархе.

4. Нарушения менструальной функции.

5. Общий и генитальный инфантилизм.

6. Нарушения генеративной функции (бесплодие в анамнезе).

7. Наличие абортов в анамнезе.

8. Воспалительные заболевания половых органов.

9. Эндокринопатии.

10. Нарушения жирового обмена (ожирение).

11. Осложненное течение предыдущих родов.

12. Осложненное течение настоящей беременности.

13. Донное расположение плаценты.

14. Возраст первородящей до 19 и старше 30 лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Патологический прелиминарный период.

2. Слабость родовой деятельности (гипоактивность или инертность матки):

первичная;

вторичная;

слабость потуг (первичная, вторичная).

3. Чрезмерно сильная родовая деятельность (гиперактивность матки).

4. Дискоординированная родовая деятельность:

дискоординация;

гипертонус нижнего сегмента матки (обратный градиент);

судорожные схватки (тетания матки);

циркуляторная дистоция (контракционное кольцо);

ригидность шейки матки.

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

КЛИНИКА:

Нерегулярные по частоте, длительности и интенсивности схваткообразные боли внизу живота (дискоординированные сокращения матки), а также в пояснице и крестце.

Боли продолжаются более 6 часов.

Нарушается суточный ритм сна и бодрствования.

Утомление женщины

ОБЪЕКТИВНО:

Тонус матки повышен, особенно в области нижнего сегмента.

Предлежащая часть плода высоко, плохо пальпируются части плода.

Шейка матки «незрелая» (несмотря на длительно продолжающиеся схваткообразные боли структурные изменения в шейке матки на наступают, не происходит ее раскрытие).

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

Продолжительность патологического прелиминарного периода – от 6 до 24 – 48 ч и более. Длительный патологический прелиминарный период вызывает утомление женщины, внутриутробное страдание плода, часто сопровождается несвоевременным излитием околоплодных вод.

Дифференциальная диагностика – с первичной слабостью родовой деятельности:

ПАТОЛОГИЧЕСКИЙ ПРЕЛИМИНАРНЫЙ ПЕРИОД

ТАКТИКА:

1. При длительности ППП до 6ч, «зрелой» ш/матки и фиксированной во входе в малый таз головке плода, независимо от целости плодного пузыря лечение начинают с электроаналгезии или сеанса ИРТ. Если эффекта нет, рекомендуется:

лечебная электроаналгезия, т.е. введение перед сеансом с целью премедикации 2% р-ра промедола 1 мл, 2,5% р-ра пипольфена 2 мл, 1% р-ра димедрола 1 мл в/мышечно;

введение эстрогенов.

2. При длительности ППП до 6ч, недостаточной «зрелости» ш/матки:

седуксен (диазепам) 10 мг в/мышечно;

спазмолитики: но-шпа, папаверина гидрохлорид, апрофен;

мифепристон 200 мг 2 раза с интервалами в 24 ч;

простагландин Е2 (динопростон, препидил-гель) интрацервикально, интравагинально.

3. При длительности ППП 10-12 часов:

медикаментозный «сон-отдых»: седуксен, пипольфен, промедол, р-р Na оксибутирата (ГОМК) в/венно;

после «сна-отдыха» при отсутствии сократительной деятельности матки или слабости родовой деятельности производят амниотомию (вскрытие плодного пузыря), назначают утеротонические средства окситоцин, простагландины.

4. При длительности ППП более 12 часов:

медикаментозный «сон-отдых»;

эпидуральная аналгезия;

Β-адреномиметики с токолитической целью: партусистен, гинипрал в/венно капельно при отсутствии противопоказаний.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ – состояние, при котором интенсивность, продолжительность и частота схваток недостаточны, а поэтому сглаживание ш/матки, раскрытие шеечного канала и продвижение плода, при его соответствии с размерами таза, происходит замедленными темпами.

КЛАССИФИКАЦИЯ:

1. Первичная СРД – возникает с самого начала родов и продолжается в течение периода раскрытия и до окончания родов.

2. Вторичная СРД – возникает после периода длительной хорошей родовой деятельности.

3. Слабость потуг (первичная, вторичная) – характеризуется недостаточностью потуг вследствие слабости мышц брюшного пресса или утомления женщины и также относится ко вторичной СРД.

Частота слабости родовой деятельности около 10%.

Гистерография при СРД (окситоциновый тест)

КЛИНИКА ПЕРВИЧНОЙ СЛАБОСТИ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ:

Схватки очень редкие, но удовлетворительной силы или достаточно частые, но слабые и короткие.

Тонус матки снижен.

Замедление раскрытия маточного зева и продвижения предлежащей части плода при соответствии ее с размерами таза (превышает физиологическую норму – более 10-12 ч).

Увеличение продолжительности родов, что приводит к утомлению женщины.

Несвоевременное излитие околоплодных вод (часто).

Внутриутробное страдание плода.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ТАКТИКА ПРИ ПЕРВИЧНОЙ СРД:

1. При многоводии, маловодии, «зрелой» ш/матки и раскрытии маточного зева на 4-5см производят амниотомию.

2. При утомлении роженицы – медикаментозный «сон-отдых» (с учетом длительности безводного промежутка).

3. Лечебная электроаналгезия.

4. 4. Если после «сна-отдыха» адекватная родовая деятельность не восстановилась, то через 1-2ч назначают утеротонические средства:

р-р окситоцина 5 ЕД 1мл на 500мл изотонического р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы в/венно капельно, начиная с 6-8 капель/мин, постепенно увеличивая скорость инфузии на 5 капель каждые 5-10мин до получения эффекта (но не более 40 кап/мин);

5мг простагландина F2à или 1мг простагландина Е2 на 500мл изотонического р-ра NaCl или 5% р-ра глюкозы в/венно капельно, начиная с 6-8 капель/мин, по необходимости увеличивая скорость введения до 20-30 кап/мин;

комбинированное введение 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг простагландина F2à в/венно капельно.

5. Спазмолитические и анальгетические средства: но-шпа, папаверина гидрохлорид, апрофен, промедол (при установившейся родовой деятельности).

6. С целью профилактики внутриутробной гипоксии плода:

р-р сигетина 1%;

р-р глюкозы 20-40% в/венно;

аскорбиновая кислота;

ингаляции 60% кислорода в течение 20-30мин.

7. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах:

р-р метилэргометрила 0,02% 1мл или

5 ЕД (1мл) окситоцина в/венно капельно.

СЛАБОСТЬ РОДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ-Вторичная слабость родовой деятельности чаще всего возникает в конце периода раскрытия ш/матки и в периоде изгнания.

ПРИЧИНЫ:

Клинически узкий таз.

Гидроцефалия плода.

Неправильные вставления головки.

Косое и поперечное положение плода.

Незрелость и ригидность ш/матки.

Стеноз влагалища.

Опухоли в малом тазу.

Тазовое предлежание плода.

Эндометрит.

Неумелое и беспорядочное использование утеротонических и спазмолитических средств.

КЛИНИКА ВТОРИЧНОЙ СРД:

Увеличение длительности родового акта, главным образом, за счет периода изгнания.

Схватки ослабевают, становятся короче, паузы между ними увеличиваются (либо схватки прекращаются совсем).

Замедляется или останавливается продвижение плода по родовому каналу.

Утомление женщины.

Гипоксия плода.

ТАКТИКА:

1. Медикаментозный «сон-отдых», электроаналгезия в периоде изгнания (с учетом длительности безводного периода).

2. Родостимуляция (окситоцин, простагландины).

3. Спазмолитики, анальгетики.

4. Профилактика внутриутробной гипоксии плода.

5. Перинео- или эпизиотомия (по показаниям).

6. Профилактика кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах

При отсутствии эффекта от лечения – оперативное родоразрешение:

Кесарево сечение (при отсутствии условий для родоразрешения через естественные родовые пути).

Наложение акушерских щипцов.

Вакуум – экстракция плода.

Извлечение плода за тазовый конец.

СЛАБОСТЬ ПОТУГ. ПРИЧИНЫ:

1. Первичной слабости потуг:

слабость мышц брюшного пресса у многорожавшей женщины;

инфантилизм;

ожирение;

дефекты брюшной стенки (грыжи);

миастения;

негативный эмоциональный настрой первородящих женщин;

расстройства иннервации (полиомиелит, последствия травм головного мозга, позвоночника);

первичная и вторичная слабость схваток.

2. Вторичной слабости потуг:

утомление роженицы;

«преждевременные потуги»;

выраженный болевой синдром;

проведение эпидуральной анестезии.

КЛИНИКА:

1. Удлинение периода изгнания.

2. Потуги кратковременные, слабые, редкие.

3. Задержка или остановка продвижения предлежащей части плода.

4. Отек наружных половых органов.

5. Внутриутробная гипоксия, асфиксия плода, угрожающие гибелью.

ТАКТИКА:

Утеротонические средства (окситоцин).

Бинт Вербова при несостоятельности мышц брюшного пресса.

Перинео-, эпизиотомия по показаниям.

При отсутствии эффекта от указанных мероприятий и острой гипоксии плода применяют наложение акушерских щипцов или вакуум-экстрактора.

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ КЕСАРЕВА СЕЧЕНИЯ:

Сочетание СРД с:

Тазовым предлежанием плода.

Внутриутробной гипоксией плода.

Отягощенным акушерским анамнезом.

Многоузловой миомой матки.

Возрастная первородящая.

Отсутствие эффекта от терапии и условий для родоразрешения через естественные родовые пути.

ЧРЕЗМЕРНО-СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ КЛИНИКА:

Внезапное и бурное начало родов.

Схватки очень сильные, промежутки между ними короткие.

Быстрое раскрытие маточного зева.

Возбуждение женщины.

Бурные стремительные потуги.

ВОЗМОЖНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ:ПОНРП.

1. Травмы ш/матки, мягких тканей родовых путей.

2. Кровотечение из разрывов ш/м, влагалища.

3. Родовая травма плода.

4. Гистерограмма при ЧСРД.

ЧРЕЗМЕРНО-СИЛЬНАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ТАКТИКА:

1. Для снятия чрезмерно сильных схваток назначаются токолитики:

β-адреномиметики (партусистен, бриканил, гинипрал) в/в капельно.

Изоптин 40 мг внутрь (для снятия побочных действий β-адреномиметиков на сердечнососудистую систему – тахикардии, снижения АД, слабость).

Сульфат магния 25% р-р в/мышечно или в/в в сочетании с промедолом или омнопоном.

2. Эфирный или фторотановый наркоз (при отсутствии эффекта).

3. Рекомендуется роды принимать на боку, противоположном позиции плода.

ДИСКООРДИНИРОВАННАЯ РОДОВАЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ – отсутствие координированных сокращений между различными отделами матки: правой и левой ее половинами, верхним (дно, тело) и нижним отделами матки, между всеми отделами матки.

ПРИЧИНЫ:

1. Пороки развития матки (двурогая, седловидная, перегородки в матке).

2. Дистоция шейки матки (ригидность, рубцовые изменения, атрезия шейки матки, опухоль шейки матки).

3. Клиническое несоответствие размеров головки плода и таза матери.

4. Плоский плодный пузырь.

5. Нарушение иннервации половых органов.

6. Воспалительное заболевание матки.

7. Миома матки.

8. Нерациональное ведение родов: недостаточное обезболивание, родовозбуждение при отсутствии достаточной готовности организма к родам, необоснованная родостимуляция.

ТИПЫ:

1. Дискоординация.

2. Гипертонус нижнего сегмента (обратный градиент).

3. Судорожные схватки (тетания матки)

4. Циркуляторная дистоция (контракционное кольцо)

Гистерограмма при ДРД.

Гистерограмма при ДРД

КЛИНИКА:

1. Болезненные, нерегулярные временами частые схватки, болезненность в области поясницы и нижних отделов живота.

2. Неодинаковый тонус матки в различных ее отделах.

3. Незрелость шейки матки, замедленное раскрытие, отек шейки матки.

4. Часто преждевременное излитие околоплодных вод, плоский плодный пузырь.

5. Предлежащая часть плода длительно остается подвижной или прижатой ко входу в малый таз.

6. Утомление роженицы в результате замедления или приостановки процесса родов.

7. В последовом периоде: аномалия отслойки плаценты, задержка ее частей

8. Внутриутробная гипоксия плода.

9. Диагноз подтверждается данными многоканальной гистерографии.

ТАКТИКА:

1. Психотерапия, электроаналгезия.

2. Вскрытие плодного пузыря.

3. Спазмолитики (но-шпа, папаверина гидрохлорид, баралгин) и анальгетики (промедол).

4. Токолиз β-адреномиметиками (партусистен, гинипрал).

5. Седативные средства (седуксен).

6. Лечение, направленное на созревание шейки матки: (мифепристон 200 мг 1 раз в день).

7. При утомлении роженицы – лечебный сон-отдых на 2-3 часа.

8. Профилактика внутриутробной гипоксии плода (глюкоза, аскорбиновая кислота, сигетин, ингаляции кислорода).

9. При отсутствии эффекта от терапии, прогрессировании внутриутробного страдания плода показана операция кесарево сечение.