Занятие №19

Тема: Нарушение ритма сердца

Мотивационная характеристика темы

Нарушение ритма и проводимости сердца является следствием как органической патологии сердца так и следствием функциональных нарушений, требующие четкой диагностики, неотложной помощи, длительной терапии и профилактики, определяющей в дальнейшем качество жизни больного.

Цель занятия

Добиться четкого усвоения студентами знаний этиологии и патогенеза, клинических проявлений нарушения ритма и проводимости сердца, ЭКГ – диагностике. Научить студентов интерпретировать результаты ЭКГ – диагностики, Холтер – мониторирования с целью назначения современной терапии. Знать показания к кардиоверсии, радиочастотной абляции.

Студент должен знать:

1. Современные представления о патогенезе нарушения ритма сердца.

2. Классификацию аритмий.

3. ЭКГ признаки синусовой тахикардии и брадикардии, наджелудочковой и желудочковой экстрасистолии, наджелудочковой тахикардии, фибрилляции и трепетании предсердий.

4. Медикаментозное и немедикаментозное лечение, профилактику.

Студент должен уметь:

1. Интерпретировать жалобы, анамнез заболевания, жизни и данные объективного осмотра у больного с нарушениями ритма сердца.

2. Выделять основные клинические симптомы и синдромы заболевания, объяснить их

патогенез.

3. Согласно стандарта специализированной медицинской помощи (Приказы МЗ РФ № 710н 9 ноября 2012г.; № 1622н от 28 декабря 2012г.; № 1129н, 1284н от 20 декабря 2012г.) составить план обследования и оценить результаты дополнительных методов обследования (клинический и биохимический анализы крови, ЭКГ, УЗИ сердца) с учетом нормы.

4. Снять и оценить данные ЭКГ.

5. Сформулировать и обосновать клинический диагноз на основании полученной информации.

6. Назначить больному лечение согласно стандарта специализированной медицинской помощи и с учетом индивидуальных особенностей.

7. Выписать рецепты на назначаемые лекарственные препараты и охарактеризовать основные группы препаратов.

8. Охарактеризовать методы профилактики заболевания и дать больному рекомендации по диете и образу жизни.

9. Оказать помощь при пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, пароксизмальной форме фибрилляции предсердий.

10. Оформлять учебную историю болезни.

Студент должен владеть:

1. Навыком сбора данных, объективного обследования больного с нарушением ритма сердца.

2. Методикой выделения основных синдромов, постановки и обоснования клинического диагноза, интерпретацией результатов дополнительных методов обследования.

3. Способностью и готовностью назначить план обследования и лечения больного с нарушением ритма сердца согласно стандарта специализированной медицинской помощи (Приказы МЗ РФ № 710н 9 ноября 2012г.; № 1622н от 28 декабря 2012г.; № 1129н, 1284н от 20 декабря 2012г.), дать рекомендации по здоровому образу жизни.

4. Способностью и готовностью диагностировать ургентные состояния (наджелудочковая и желудочковая параксизмальная тахикардия, фибрилляция предсердий и желудочков, и оказать неотложную помощь.

5. Способностью делать обобщающее заключение, анализировать результаты собственной деятельности

6. Навыком оформления истории болезни и самостоятельной работой с учебной, научной, справочной, медицинской литературой, в том числе в сети Интернет.

Базисные знания

Приступая к изучению данной темы практического занятия, необходимо проверить свои знания и умения, полученные на предыдущих курсах:

1. Из анатомии человека – строение органов кровообращения;

2. Из гистологии, эмбриологии, цитологии – гистологическое строение органов и тканей, схему кроветворения, иммуноэмриогенез;

3. Из нормальной физиологии – нейро-эндокринную регуляцию сердечно-сосудистой системы;

4. Из биологической химии – состав крови, гормоны, буферные системы;

5. Из пропедевтики внутренних болезней – сбор жалоб, анамнеза, объективные методы обследования больных (аускультация, перкуссия).

Общие методические указания

Нарушение ритма и проводимости называются различные изменения физиологически нормальной очередности сокращений сердца, которые наступают в результате расстройства функции автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости.

Эти нарушения не являются нозологической формой, представляют собой симптомы патологических состояний и болезней сердца и связанных с ним систем, но имеют самостоятельное, нередко ургентное клиническое значение.

Причины аритмий

1. Органические поражения мышцы сердца (ИБС, миокардит)

2. Кардиосклероз

3. Пороки сердца

4. ТЭЛА, ХОБЛ, бронхиальная астма, функциональные нарушения

Структура проводящей системы сердца.

Синусовый узел – водитель ритма первого порядка (частота 60-80 в минуту) располагается в области соединения верхней полой вены и правого предсердия.

В синусовом узле обнаружены Р - клетки, которым присуща пейсмекерная активность и Т – клетки выполняющие функцию проведения импульса к миокарду правого предсердия. Соотношение Р и Т клеток (80% и 20%)

Межузловые тракты

1. передний межузловой тракт состоит из двух ветвей (пучок Бахмана) и идущие к левому предсердию и атриовентрикулярному соединению.

2. средний тракт (пучок Венкебаха) от синусового узла к атриовентрикулярному соединению идущий по задней части межпредсердной перегородки.

3. задний тракт (пучок Тореля) – проходит под коронарным синусом и сливается с нижней частью АВ – соединении.

АВ узел – водитель ритма второго порядка, (частота 40-60 в минуту) располагается целиком с правой стороны межпредсердной перегородки.

АВ узел состоит из трех зон.

1. зона перехода межузловых проводящих путей в АВ узел (зона АN)

2. зона перехода в пучок Гиса (NН)

3. зона атриовентрикулярного узла (N)

Задержка импульса происходит в зоне АN. Пейсмекерные клетки наиболее активны в зоне NН

Дополнительные пути проведения

1. предсердно-желудочковый пучок (Кент)

2. волокна, связывающие верхнюю часть пучка Гиса (Махайм)

3. Волокна связывающие предсердия или синусовый узел с АВ соединением либо с пучком Гиса (Джеймс)

Пучок Гиса, его ветви и волокна Пуркинье (частота 15-40 в минуту) длина пучка 15-20 мм, ширина от 1 до 4 мм делится на две ножки (правая и левая), а левая на две ветви (переднюю и заднюю).

Конечным звеном являются волокна Пуркинье, которые расположены в субэндокардиальном слоях обоих желудочков.

Нормальное ЭКГ

Р – 0,06-0,1

Высота P 1/6 – 1/7 от R (в стандартных отведениях)

1/7 – 1/8 QTR (в грудных отведениях)

Q – 0,02 – 0,04

Глубина Q – 5 мм

Rmax15 мм, в V4 – 20 мм.

Продолжительность – 0,04

S глубина 5 мм

продолжительность 0,02 – 0,04

QRS 0,07- 0,1

T – 1/2 -1/4 от R

PQ при ритме 60-85-0,15- 0,17

90 и > - 0.13 – 0.1

60 и < - 0,18- 0,20

Патогенез аритмий

С позиции электрофизиологии причинами нарушений ритма могут быть нарушения образования импульса, его проведения и комбинации этих нарушений.

Автоматические свойства зависят от изменения абсолютных значений потенциала покоя, порогового потенциала и скорости спонтанной диастолической деполяризации.

Нарушение функции автоматизма приводит не только к изменению ЧСС, но и служит причиной эктопических нарушений сердечного ритма.

Нарушение функции возбудимости (многие виды тахиаритмий) обусловлено механизмом повторного входа возбуждения (re - entry).

Механизм re – entry служит основой для экстрасистолии, пароксизмальных тахикардий. Основой для поддержания непрерывной циркуляции импульса между возбудимыми структурами миокарда становится разделение проводящих путей на два тракта и более с различными электрофизиологическими свойствами, то есть один импульс медленно проводится от предсердий к желудочкам и имеет короткий рефрактерный период, и он способен через min промежуток временно быть повторно готовым к функционированию. По второму каналу скорость проведения импульса значительно больше, но рефрактерный его период продолжительнее, поэтому прошедший преждевременно импульс блокируется в нем. За счет выпадения волны во втором канале импульс достигает желудочков через первый путь, что на ЭКГ проявляется внезапным увеличением интервала P – Q. За этот период второй путь выйдет из состояния рефрактерности и будет способен быстро провести импульс обратно.

Одиночное круговое движение импульса обуславливает экстрасистолу, а непрерывная циркуляция волны возбуждения вызовет пароксизмальную тахикардию.

Нарушения проведения импульса – блокады - могут возникнуть в любом участке проводящей системы сердца. Они приводят либо к замедлению проведения импульса, либо к полной его остановке. Чем больше скорость деполяризации тем быстрее проведение импульса.

Классификация нарушений ритма и проводимости.

А Аритмии, обусловленные нарушением функции автоматизма синусового узла.

1. Синусовая тахикардия

2. Синусовая брадикардия

3. Синусовая аритмия

4. Остановка синусового узла

5. Асистолия предсердий.

6. Синдром слабости синусового узла

Б Эктопические комплексы или ритмы.

1. Пассивные комплексы ритмы

1. Предсердные

2. Из атриовентрикулярного соединения

3. Миграция суправентрикулярного водителя ритма

4. Из желудочков

5. Выскакивающие сокращения

2. Активные комплексы или ритмы

   1. Экстрасистолия:

      1. предсердия

      2. из атриовентрикулярного соединения

      3. желудочковая

2. Парасистолия

3. Пароксизмальная и непароксизмальная тахикардия

1. предсердная форма

2. из атриовентрикулярного соединения

3. желудочковая форма

ВФибрилляция и трепетание

1. Фибрилляция предсердий

2. Трепетание предсердий

3. Фибрилляция и трепетание желудочков

Г Нарушение функции проводимости.

1. Синоаурикулярная блокада.

2. Внутрипредсердная блокада.

3. Атриовентрикулярная блокада

4. Нарушения внутрижелудочковой проводимости

5. Блокады ножек пучка Гиса и ветвей левой ножки.

Методы обследования.

Диагноз аритмий уточняют по совокупности клинических и электрокардиографических признаков. Диагностический алгоритм обследования больных с нарушениями сердечного ритма включает наряду с регистрацией ЭКГ с поверхности тела в 12 отведениях, проведение суточного мониторирования по Холтеру, пробы с физической нагрузкой, (только не при аджелудочковых аритмиях), не инвазивные и инвазивные электрофизиологические исследования; чреспищеводнаякардиостимуляции – ведущий метод диагностики, наджелудочковых тахикардий.

Синусовый ритм.

1. Зубец Р перед каждым комплексом QRS

2. Частота зубцов Р – 60 – 90 в минуту

3. Интервал Р – Р и R – R одинаковы

4. Зубец Р + во втором стандартном отведении

5. Зубец Р отрицательный (-) в отведении avR, и отрицательный или положительный (-+) в V1

Клиника, ЭКГ – диагностика аритмий.

Нарушение процессов возбудимости.

1. Экстрасистолия (желудочковые)

Причины:

• ИБС

• Кардиосклероз

• Миокардиты

• Кардиомиопатия

• Гипертоническая болезнь

• Пороки сердца

• Легочно-сердечная недостаточность на фоне Бронхиальной астмы, ХОБЛ

Клиника: одиночные или следующие друг за другом отдельные «перебои» в сердечном ритме, слабость, головокружение.

2. Суправентрикулярные экстрасистолы

Бывают результатом внесердечных, преимущественно вегетативно-нервных влияний, курения, стрессы, при отсутствии патологии сердечно-сосудистой системы.

Экстрасистолы могут быть:

• Монотопные

• Политопные

• Полиморфные

• Ранние

• P на Т