II этап – Интерпретация данных совместно

с пациентом или выявление проблем пациента

Цель этапа – установить существующие и потенциальные проблемы пациента.

Определение проблем пациента:

Проблемы, которые существуют у пациента и препятствуют ему в достижении состояния оптимального здоровья в любой сложившейся ситуации, включая состояние болезни и процесс умирания.

Установление проблем пациента:

Существующие – которые беспокоят пациента в данный момент.

Потенциальные – проблемы, которые еще не существуют, но могут проявиться с течением времени.

Например, у пациента с язвенной болезнью желудка:

Существующие проблемы:

- боль;

- тошнота,

- стрессовое состояние;

- слабость;

- плохой аппетит и сон;

- дефицит общения.

Потенциальные проблемы:

Раздражительность;

- похудание;

- снижение тонуса мышц;

- нерегулярное опорожнение кишечника (запоры).

Так как проблем может быть несколько, медицинская сестра устанавливает приоритет – очередность проблем пациента с учетом степени опасности и риска для жизни и здоровья пациента.

К первичным относят проблемы, связанные с повышенным риском и требующие экстренной помощи.

Промежуточные не представляют серьезной опасности и допускают отсрочку сестринского вмешательства.

Вторичные проблемы не имеют прямого отношения к заболеванию и его прогнозу.

На основании выделенных проблем пациента медсестра приступает к постановке диагноза.

Сестринский диагноз – это клиническое суждение медсестры, в котором дается описание реакции пациента на фактически существующие и возможные (потенциальные) проблемы, связанные с состоянием его здоровья.

Сестринский диагноз следует отличать от врачебного диагноза.

Врачебный диагноз определяет болезнь.

Сестринский диагноз нацелен на выявлении реакции организма в связи с болезнью (боль, слабость и т.п.).

III этап – Планирование совместно с пациентом или определение целей сестринского ухода

Цель этапа – определение ожидаемых результатов (целей) сестринской помощи пациенту и разработка плана сестринских вмешательств, направленных на их достижение.

По каждой проблеме формулируются цели ухода. По видам цели различают:

- краткосрочные (рассчитанные на 1-2 недели);

- долгосрочные (достигаются в течение недель и месяцев).

Цели отвечают следующим требованиям:

- реалистичность;

- достижимость;

- измеримость;

- объективность.

Рассмотрим этот этап на примере нарушения сна.

Краткосрочная цель: в пределах 7 дней пациент сможет засыпать в течение 30 мин. отдыха и спать без пробуждения в течение 4-6 часов, в случае необходимости с помощью снотворных средств.

Долговременная цель: к моменту выписки из стационара пациент сможет спать от 6 до 7 часов без приема снотворных средств.

План сестринских вмешательств, направленных на достижение поставленных целей:

1. Наблюдать за сном пациента, оценить нарушение сна (обоснование: при планировании помощи для решения этой проблемы важны исходные данные).

2. Отвлекать больного от сна в течение дня (это способствует ночному сну).

3. Убедиться в том, что все виды пищи и напитков, содержащие кофеин, исключены из диеты пациента, в т.ч. чай, кофе и кола.

4. Предпринимать меры, помогающие пациенту уснуть, например, растирание спины, теплая ванна, теплые не стимулирующие напитки (молоко), тихая музыка, релаксирующие упражнения (эти меры усиливают расслабление и способствуют сну).

5. Установить определенный час отхода ко сну и не допускать нарушения этого графика.

6. Убедить пациента, что если ему что-нибудь понадобится, он получит неотложную помощь (присутствие человека вызывающего доверие, снижает у пациента уровень тревоги).

7. По назначению врача давать пациенту снотворные средства.