1. Действие токсина

1. Разрушает холинэстеразу в синапсах (которая тормозит передачу импульсов), накапливается ацетилхолин, снимается торможение, происходит непрерывная передача импульсов на периферию – тоническое напряжение мышц и появление судорог (нерегулярное сокращение мышц)

2. Ядро n. vagus X п. нарушение проводящей системы, аритмия фибрилляция, остановка сердца.

Центр дыхания – апноэ.

Активизация симпатической н.с. – гипертония, тахикардия. Если смерть не наступила от воздействия на жизненно важные центры, то в дальнейшем остановка дыхания (периферического характера), спазм дыхательной мускулатуры, гортани (асфиксия) вследствие скопления слизи и отсутствия кашлевого толчка.

3. Дегидратация - повышенная потливость при судорогах, сгущение крови, подключаются компенсаторные механизмы, централизация кровообращения (приток крови к жизненно важным органам), застой в малом круге кровообращения – выпот в альвеолах – пневмония.

4. Гипоксия – вследствие судорог, пневмония , нарушение обмена О₂, ацидоз - возбуждение дыхательного центра (порочный круг), не обеспечивает нормальный О₂ обмен, а при судорогах нужна хорошая оксигенация, т.к. энергия требуется больше в 2-3 раза.

5. Гипопротеинемия – распад белка (усиленная работа мышц)

Клиника:

ИП – 1-3 дня

Столбняк – общий (генерализованый)

- местный (редко)

По течению : 1Легкий; 2Средней степени; 3Тяжелый; 4Молниеносный.

Если ИП – 7 дней – летальность 80-100%

2 недели - 30-50%

3 недели - 15-25%

Выделяют:

- Начальный период;

- Разгара;

- Реконвалесценции.

Начало острое, но могут быть продромы (фибриллярные подергивания, боли вокруг рубца, повышенная реакция больного на внешние раздражители - гиперестезии)

Одним из ранних признаков являются:

1) Тризм – раздражение жевательных мышц (больной не может раскрыть рот).

2) Сардоническая улыбка, судороги мимической мускулатуры.– (издевательская, лоб в морщинах, сужение глазных щелей, растянуты губы, опущены уголки рта)

3) Дисфагия (затруднение глотания)

Одновременное сочетание 3-х симптомов:

- тризм;

- сардоническая улыбка (х-но только для столбняка);

- дисфагия.

Появляются сильные боли в мышцах ( чрезмерное функционирование ) повышение тонуса мышц, не расслабляются.

Вскоре появляется ригидность мышц затылка, длинных мышц спины, это усиливает их боли.

Типичное положение больного на спине с запрокинутой головой на пятках (приподнята поясничная область). Опистотонус, появляется напряжение мышц живота (как доска), но разгибатели спины сильнее мышц брюшного пресса.

На фоне гипертонуса появляются тетанические судороги 1-3-5 мин. На любой внешний раздражитель (свет, звук, шум).

Лицо синеет, выражает страдание, более выражен опистотонус, конечности могут перекрещиваться, боли усиливаются (вовлекаются только крупные мышцы). Больные кричат, стонут, кожа покрыта холодным потом (тратится большая энергия, сравнивают с энергией шахтера). Может быть затруднено мочеиспускание, дефекация (тонические сокращения мышц промежности).

Вовлекаются межреберные мышцы, мышцы диафрагмы (может быть апноэ), повышение Т, снижение АД, > Ps. Присоединяется пневмония, (гипоксия, нарушение отхождения слизи), централизация кровообращения – застой. В этих условиях может быть паралич дыхания и сердца.

ЛЕГКАЯ ФОРМА: подострое начало, тризм, risus sardonicus, умеренная дисфагия, Т- N, судорог нет или редкие, Ps- N.

МОЛНИЕНОСНАЯ ФОРМА, Бруннера: (головной столбняк), бульбарная форма, поражается продолговатый мозг (Центр дыхания, n. vagus), поражение мышц лица, шеи, глотки со спазмом дыхательной мускулатуры, голосовой щели, диафрагмы и межреберных мышц (3,6,7 п.). Смерть наступает от паралича дыхания и сердца до появления опистотонуса.

МЕСТНЫЙ СТОЛБНЯК: встречается редко, прогноз хороший, появляется напряжение мышц в области рубца, боль в заживающей ране, фибрилляция.

ЛИЦЕВОЙ СТОЛБНЯК РОЗЕ (НЕМ): тризм, односторонний паралич лица, мышц глазного яблока. На противоположной стороне: напряжение мышц лица и сужение глазной щели: односторонний risus sardonicus.

М.б. самоизлечение или переход в генерализованую форму.

Длительность столбняка 2-4 недели. Через 2 недели судороги реже, сохраняется тоническое напряжение мышц (до 20-25 дн.), медленно проходит тризм, Ps учащен. М.б. поздние миокардиты (1,5 – 2 мес.). Нетрудоспособность сохраняется до 2-х мес. М. б. рецидивы, но не все авторы согласны.

Осложнения:

1. Разрыв мышц, перелом костей, позвоночника , контрактуры мышц.

2. Параличи, парезы, ч.м.н. 3,6,7 пар.

3. Сепсис, пневмония, миокардиты.

4. ОПН, дегидратация.

Диагностика:

1. Выделение возбудителя из раны.

. Триада симптомов.

Диф. Диагноз: стр. 374-377

1. ТЕТАНИЯ- нарушение функции щитовидной железы, < Ca, судороги начинаются с мелких мышц пальцев, стоп, расслабление в межприступный период, нет тризма.

2. СПАЗМОФИЛИЯ (паращитовидные железы) – поражение скелетной и гладкой мускулатуры (мелкие мышцы), потеря сознания, нет сардонической улыбки, рвота, бронхоспазм, боли в животе.

3. ЭПИЛЕПСИЯ - анамнез, потеря сознания, клонико-тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание, дефекация, сон после приступа.

4. ИСТЕРИЯ - судороги внезапно, на фоне расслабления, эмоции, хохот, падают на ноги осторожно.

5. ОТРАВЛЕНИЕ СТРИХНИНОМ - восходящие судороги (с дистальных отделов), позже тризм, опистотонус. Вне приступа расслабление, зрачки расширены.

6. МЕНИНГИТ - на 1-ом месте воспалительные изменения (Т), при тяжелой форме потеря сознания, параличи ч.м.н. 7,9,10,11 п.

7. ЭНЦЕФАЛИТ- потеря сознания, параличи периферических нервов, параличи спастические и вялые с расстройством чувствительности, изменение ликвора.

8. БЕШЕНСТВО - нет тризма и тонического напряжения мышц, гидро, аэрофобия, мышечное расслабление, возбуждение, нарушение сознания.

Лечение:

1) Госпитализация в отделение реанимации.

2) Обработка раны – широкое иссечение краев, обширный дренаж Н₂О₂ (не любит О₂), 5 р. В сутки.

3) ПСС – нейтрализует токсин, циркулирующий в крови (а не связанный с клетками -3 недели)

По данным ряда авторов введение ПСС не предупреждает тяжелых форм болезни.

В поздние строки симптоматическое лечение.

Вв. 150-100 тыс. МЕ ПСС в/в, в/м на 5% р-р.глюкозы или 0,9% NaCl 1:10 (1/2 дозі в/м).

Однократное введение обеспечивает высокий титр АТ 2-3 недели. В тяжелых случаях введение 2-3 дня.

4) ПСЧИ иммуноглобулин 250-500 МЕ в/м, в/в однократно.

5) Антибиотики (Пенициллины, Цефалоспорины) при пневмонии, ИВЛ.

6) Миорелаксанты (Диплацин - курареподобный)

7) Нейролептанальгезия (Аминазин + Промедол + Димедрол), п/судорожные- Дроперидол, Седуксен.

8) Дезинтоксикационная терапия, гепарин, с.с.с., мезатон.

Летальность - >10%, без лечения 70-90%

Профилактика:

АКДС – 3,4,5 мес., 0,5 мл., RW 1,5-2 года;

АДС – 5-11,14,18 лет, взрослые каждые 10 лет.

После заболевания необходимо провести активную иммунизацию, т.к. перенесенное заболевание не оставляет иммунитет ., вводят с интервалом 1- ч\з 1мес., 2-5 мес., 3 ч\з 9-12 мес., 0,5 мл в/м.

Экстренная профилактика:

У привитых: независимо от тяжести травмы в/в 0,5 мл п/с анатоксина. Сыворотку вводить не нужно!

Если после первой RW прошло не больше 6 мес., а после другой RW не > года – анатоксин не вводится.

У не привитых: 1 мл п/с анатоксина, затем другим шприцем после в/к пробы по Безредко в другую область (лучше под лопатку) 3 000МЕ п/с сыворотки