4. Клінічна задача № 13.

Екзаменаційний білет № 27

1. Періоди гострої інфекційної хвороби, їх значення у діагностиці, лікуванні та епідеміології.

Інкубаційний період триває від моменту потрапляння патогенного мікроба в організм до появи перших клінічних ознак захворювання. З урахуванням епідеміологічних даних і тривалості інкубаційного періоду вирішують низку питань шодо встаноаіення карантинів, діагностики внутрішньолікарняних інфекцій тощо. Тривалість інкубаційного періоду варіює в значних межах — від кількох годин (ботулізм, токсикоінфекція) до кількох тижнів і навіть місяців (правець, сказ, ВІЛ-інфекція). Зазвичай найбільша кількість збудника видітяється у навко¬ лишнє середовище наприкінці інкубаційного періоду і на початку клінічних про¬ явів захворювання (грип, ГРВІ, більшість кишкових інфекцій). Проте є й виклю¬ чення: наприклад, хворий на черевний тиф найбшьше заразний ще на 2—3-му тижні хвороби внаслідок особливостей патогенезу.У продромальный період хвороби з’являються перші її ознаки; найчастіше вони неспецифічні; головний біль, нездужання, незначне підвищення температури тіла тощо. Однак при деяких інфекційних захворюваннях уже виникають характерні ознаки хвороби. Наприклад, у продромальний період кору на слизовій оболонці ротової порожнини можна виявити плями Копліка — патогномонічний симптом цієї хвороби.Період розпалу триває від кількох днів (кишкові інфекції, ГРВІ) до кшькох тижнів і навіть місяців (гострі вірусні гепатити), може мати хвилеподібний пере¬ біг із чергуванням періодів погіршання і поліпшення стану. Знати період хвороби важливо як для встановлення діагнозу за клінічними ознаками, так і з мстою виділення від хворого мікроба-збудника для лабораторного дослідження. Напри¬ клад, із крові хворого на черевний тиф можна видшити збудника протягом усього гарячкового періоду, але найчастіше це вдається в ранні терміни хвороби. Більшості інфекційних хвороб властива циклічність-певна послідовність розвитку, наростання і убування симптомів хвороби. Так, наприклад, вид мови при скарлатині, що є типовою ознакою цієї хвороби, істотно змінюється по днях захворювання. Ця циклічність особливо чітко виражена при таких хвороби, як кір, натуральна віспа, висипний тиф та ін Цикличэское протягом інфекційної хвороби є результатом паразитування і генералізації збудника в організмі, наслідком певних відповідних реакцій організму хворого на дію мікроба, що розгортаються з певною послідовністю і з тією конкретною симптоматологией, яка утворює клінічну картину хвороби. пркладом ациклічного перебігу є герпес

2. Сальмонельоз. Етіологія. Епідеміологія. Основні положення патогенезу. Клінічні ознаки. Значення клінічних та епідеміологічних даних. Лабораторні дослідження: бактеріологічне, серологічне. Диференціальна діагностика. Принципи патогенетичного лікування. Профілактика.

1. Сальмонельоз. Етіологія. Епідеміологія. Основні положення патогенезу. Клінічні ознаки. Значення клінічних та епідеміологічних даних. Лабораторні дослідження: бактеріологічне, серологічне. Диференціальна діагностика. Принципи патогенетичного лікування. Профілактика. Сальмонеллез также относится к пищевым токсикоинфекциям (но выделяют в отдельную нозологическую форму) – это зоонтропоноз. Встречаются групповые вспышки (крем,яйца). Этиологияя. Семейство enterobakteries. Возбудитель. Salmonella грамм – подвижная, устойчивая, известно до 2000 серотипов, содержит: O H a/г. S. Typhimurium S. Anatum S. London S. Derbi S. Enteritidis S. Infantis S. Newport устойчивость 100⁰ (мясо варить от 3 до 5 часов). (S. Typhimurium) – до 18мес. в пыли, творог 2-3мес., яйца – 200дн., сыр до 1 года, пиво 2мес., (80⁰-45⁰ пастеризация) не убивает! Заморожен продукт до 750дн. (в тушках больше года). В молоке, мясном фарше, яичном желтке тоже размножается. Соление и копчение оказывают слабое действие, 18% раствор соли не убивает Эпидемиология: источник: крупный рогатый скот до 5%; свиньи – 20%; куры, утки, гуси до 50%; кошки, собаки до 10%; грызуны до 40%; голуби, воробьи, чайки, даже передают блохи, клещи. Пути передачи: 1) алементарный: А)от животных мясо 80% Яйцо 60% Молоко 3% Б) т б/н заражение продукту при розделке 2)контактно бытовой 3)водный 4)аэрогенный Классификация

I. Локализованная форма – 75 90% г/интестинальная

1. Гастрическая,

2. Гастроэнтеретическая

3. Гастроэнтероколитическая

II. Генерализованная

1. Тифоподобная

2. Септическая

III. Б/носительство

1. Острое – 3мес.

2. >3-х мес. – хроническое

3. Транзиторное

IV. Субклиническая форма (серолог, копролог).

Клиника и период 6-12 час. 1-3 сутки

1. Гастритическая 5-10%

Боли в эпигастрии, тошнота, рвота, t=N, субор 1-3 дня, редко обращаются, редко диагностируется(в тяжелых случаях - гипокалиемия.

2. Гастроэнтеритическая – 70-80%: острое начало, t=38-40⁰, озноб, выражена интоксикация, слабость, язык сухой обложен, тошнота, многократная рвота. Боли в эпигастрии, около пурка, метеоризм. Стул водянистый, зловонный, обильный, пенистый 5-10 раз, грязно-зеленого цвета «болотная тина», слизь, без крови – дегидратация, тургор <AД↓Ps↑, судороги, сгущение крови. Без оказания помощи – гиповолемический шок: олигоанурия, осыплость голоса ( стул т.ор. в виде _ээ рисового отвара ^ээ - «холера»). Боли спускаются в правую подвздошную область. М.б> печени, селезенки. Выражены S дегидратация, заострены черты лица, сухость, жажда. Течение длиться 2-3 недели.

3. Гастроэнтероколитическая: начало то же, но затем боли спускаются в левую повздошную область, явление колита. (Стул «мясные помои», «ложные позывы», изменения сигмовидного отдела кишечник). У детей часто такая форма рецидирует до 3,3% затяжное течение до 3-х месяцев.

Тифоподобная 2%, t=38-39⁰C, выражена интоксикация, поражение ЦНС, волнообразная температура, розеолы, увеличение печени, селезенки, фулигинозный язык, бледность, брадикардия, S Падалки(+).

Септическая форма. 1%, интоксикация, гектич, температурная-кривая, озноб, пот, сыпь, роз-петехии, кровотечение носов, кишечные, гнойные очаги(легкие, плевра, кости, оболочки мозга). Пневмония, гепатит, абсцесс, менингит, миокардит, часто летальный исход.

Осложнение: 1)гиповолемический шок

2)и-т шок

3)ОПН, DBC-S

Диагностика: 1) б/посев (испражнения, рвотные массы, желчь, моча, кровь (гемок,ж.б.) и т.д.), среда Эндо, моча – в стерильную посуду.

2)серологический метод РНГА 1:200

3) об.анализ крови, лейкоцитоз, нейтрофилез. СОЭ-N.

4)ИФА (кровь, пищевые продукты) люминисцентный микроскоп.

Приказ № 18

Лечение: 1) изоляция, диета(стол №4), госпитализация.

2) промыв желудка 2% содой (8-10г), KMnO₄, Карболен, сорбекс(1-2 кап.), сифонная клизма.

3) патогенетическая терапия (см. шигелез)˃обьем вводимой жидкости, шок – дисоль (без К), затем квартасоль и т.д. не назначать при низком АД прессорные амины: (кордиамин, мезатон), адреналин. Коллоидные растворы нельзя!!!(увеличивают дегидратацию клеток и перегрузка сердца) только при и-т шоке, если не выражена дегидратация. Следить за S дегидратации, вести учет жидкости (кал, диурез, рвота).

4) этиотропная терапия: фуразолидон(при легких формах не назначать), норфофлоксацин 04˟2р., цифран 0,5*2р, цефикс 400мг., левомицетин, гентамицин.

5) для уменьшения дегидратации: имодиум(осторожно!!!˃интоксикация) 6-8 тб/сут.,уменьшает синтез простогландинов, уменьшает воспаление.

6) энтеросорбенты: энтеросгель, полифепам за 30 мин. до еды или 2 часа после еды.

7) вит, ферм, а,/г б/фаг, кора дуба, висмут, смекта 1 порошок на 3 раза.

Выписка через 2 дня после этиотропной терапии 1 б/посев испражнений, 3 б/посева пищевикам, «Д» - 3 мес.

Профилактика: (см. шигеллез), вести надзор за убоем скота, маркировка инвентаря (нож, доски), санитарная гигиена, контроль пищевых прдприятей, водоснабжения, канализации. Наблюдение контактов в очаге – 1 нед.

3. Підготовка хворого та медичних інструментів до люмбальної пункції. Догляд за хворими після пункції. Правила транспортування хворого після проведення пункції.

1.Вибрати необхідний матеріал та інструменти: Стерильний бікс, пробірки зі стерильними голками з мандреном, флакон зі спиртом, флакон з йодом, металевий зонд, корнцанг, марлеві кульки, шприц на 20,0 мл, внутрішньом'язові стерильні голки, 0,5 % р-н новокаїну у флаконі, 3-4 чистих пробірки, маніпуляційний столик, 2 лотки, вата, штатив, липкий пластир (клеол)

2.Підготовка інструментів до поперекового проколу: Пробірки зі стерильними голками повинні знаходитись у біксі, на металевий зонд туго закрутитивату, вмочити його у йод, браншами корнцангу затиснути марлеву кульку, вмочену у спирт. В шприц набрати 20 мл 0,5 % р-ну новокаїну і покласти на стерильний лоток на маніпуляційному столику разом з голками для внутрішньом'язових ін'єкцій. Чисті пробірки поставити у штатив.

3.Надати хворому потрібне положення: Хворий лягає на кушетку на лівий бік, ближче до

краю, максимально пригинає голову до грудей, коліна — до живота. Між колінами можна покласти подушку або валик з ковдри. Звільнити спину від одягу, опустити резинку штанів на сідниці. Слідкувати, щоб не було протягу. Під кушетку в проекції попереку хворого поставити лоток для використаних інструментів

4.Підготовка шкіри хворого:Знайти крила крижової кістки і з'єднати їх попе-

речною лінією на шкірі за допомогою йодної палички. Місце перетину лінії з хребтом і є місцем проведення поперекового проколу (між II і III, та

III і IV поперековими хребцями). Місце проведення проколу протерти йодом, потім протерти шкіру кулькою зі спиртом, щоб залишилась мінімальна кількість йоду на шкірі.

Місце, протерте спиртовою кулькою і висушене насухо, руками зачіпати не можна

5.Підготовка рук лікаря для проведення поперекового проколу:Перед поперековим проколом лікарю необхідно старанно вимити руки теплою водою з туалетним милом або дезінфікуючим розчином. Потім подати лікарю суху марлеву стерильну серветку (висушити руки). Далі подати марлеву кульку,змочену спиртом.

6.Проведення поперекового проколу:Під час проведення лікарем поперекового проколу

потрібно подати шприц з новокаїном, марлеву кульку, стерильні голки для проколу. При появі

ліквору зібрати необхідну порцію в 3 пробірки

7.Обробка шкіри після проведеного проколу:Отримавши порцію ліквору для аналізу, лікар

закриває голку мандреном і виймає її. Місце проколу обробляється спиртовою кулькою, прикладається суха марлева серветка, яка закріплюється на шкірі липким пластиром або клеолом

8.Догляд за хворим після поперекового проколу:Хворого необхідно повернути на живіт, обличчям вниз, тепло вкрити і залишити лежати в такому положенні протягом 2 годин. Всіфпні маніпуляції та обстеження в день після проведения поперекового проколу відміняються. Протягом доби хворий повинен дотримуватися суворого ліжкового режиму. Необхідно спостерігати за хворим. У випадку посилення головного болю, колапсу, кровотечі негайно викликати лікаря.

Екзаменаційний білет № 28

1. Методика обстеження інфекційного хворого. Значення клінічного та епідеміологічного анамнезу у діагностиці.

Клінічна діагностика грунтується в першу чергу на виявленні клінічної картини хвороби. Опитування хворого. Необхідно з'ясувати коли і як почалося захворювання - поступово, гостро або раптово, чи були озноби і поти і якої сили; при можливості встановлюється ступінь і характер температурної реакції (типи температурних кривих). Скарги хворого. Дати детальну характеристику скарг (локалізація, інтенсивність, динаміка протягом доби або періоду хвороби та ін.) При первинному огляді доцільно дати можливість хворому їх довільного викладу. Потім активним опитуванням по органам і системам необхідно виявити основні і другорядні ознаки захворювання, характеризуючи їх за часом, інтенсивності, тривалості і т.д. Доцільно на початку уявити скарги, що характеризують захворювання, як інфекційне: головний біль, загальна слабкість, розбитість, болі в м'язах, порушення сну. Об'єктивним критерієм інтоксикації є підвищення температури тіла, її добові коливання, наявність ознобов, потів. Надалі слід викласти скарги, пов'язані з ураженням центральної нервової системи, шлунково-кишкового тракту, системи органів дихання, а також з ураженням шкіри і слизових оболонок. Анамнез хвороби. Цей анамнез включає докладну історію справжнього захворювання. Шляхом опитування необхідно виявити в хронологічній послідовності розвиток усіх суб'єктивних та об'єктивних проявів хвороби, характер температурної кривої, терміни появи і зникнення окремих симптомів хвороби. Особливу увагу звернути на циклічність захворювання, характерну для інфекційної патології. Анамнез життя. Крім загальних даних, необхідно уточнити перенесені інфекційні хвороби, наявність супутніх захворювань, щеплення і їх переносимість. Алергологічний анамнез - особливо переносимість антибіотиків і хіміопрепаратів. Епідеміологічний анамнез (ЕА) є специфічною частиною ІБ інфекційного хворого. Він дозволяє отримати суттєву додаткову інформацію для діагностики інфекційного захворювання, грунтуючись на клініко-епідеміологічних даних. Метою ЕА є встановлення ймовірних джерел інфекції, шляхів її передачі, механізмів зараження і факторів їм сприяють. Епідеміологічний анамнез повинен бути завжди конкретизований, виходячи з передбачуваного захворювання у пацієнта. Необхідно враховувати тривалість інкубаційного періоду, можливість латентно протікає хвороби, хронічне або рецидивуючий перебіг деяких інфекцій. Крім того ЕА включає відомості про санітарно-епідеміологічний стан частини, району розміщення, захворюваності місцевого населення, перебування в ендемічної місцевості з того чи іншого інфекційного захворювання (малярія, бореліоз, кліщовий енцефаліт, туляремія). Дані об'єктивного дослідження. Об'єктивне дослідження інфекційного хворого проводиться за загальноприйнятою в терапевтичній клініці методикою за наступною схемою: загальний стан хворого, вираженість інтоксикації і лихоманки, шкірні покриви і слизові оболонки, лімфатичні вузли, опорно-руховий апарат, органи дихання, серцево-судинна система, органи травлення, печінка і селезінка, сечостатева система, нервова система і залози внутрішньої секреції. ОСНОВНІ СИМПТОМИ ІНФЕКЦІЙНИХ ХВОРОБ 1. Лихоманка 2. Висипання 3. Блювота 4. Понос 5. Респіраторний синдром 6. Желтуха 7. Менінгеальні явища 8. Лімфаденопатія та ін. 2. Вірусний гепатит. Етіологія. Епідеміологія. Патогенез. Клінічна картина згідно з прийнятою класифікацією. Діагностика. Лабораторна діагностика. Ускладнення. Лікування. Лікувальне харчування. Значення режиму в лікуванні хворих на вірусний гепатит. Режим медичного персоналу під час роботи з хворим на вірусний гепатит. Профілактика. Правила стерилізації медичних інструментів. Диспансерне спостереження за особами, які перехворіли на вірусний гепатит.

1. Значення режиму в лікуванні хворих на вірусний гепатит. Режим медичного персоналу під час роботи з хворим на вірусний гепатит. Профілактика. Правила стерилізації медичних інструментів. Диспансерне спостереження за особами, які перехворіли на вірусний гепатит. Вирусные гепатиты ~ антропоноз По механизму передачи разделяются на: -гепатит с фекально-оральным механизмом (А,Е) -парентеральные (B,C,D,F,T,G) SEN Гепатит А (семейство энтеровирусов) HAV (+) Гепатит А вирусный IgM Этиология: РНК - содержащий вирус, был открыт в 1973 году, устойчив (почва, вода-1 месяц и более, предметы обихода - несколько недель). При 100 градусов гибнет за 5 минут, а также в 1% растворе хлорамина, 80°градусов 30,-20°градусов - несколько лет.Пути передачи: -водный -алиментарный -контактно-бытовой Сезонность осенне-зимняя пора, источник - человек. Заразные период: конец 1/3 инкуб, периода - до 10 дней преджелтушного периода и реже вирус выделяется в желтушный период. Чаще болеют с 1 года до 30 лет. Инкубационный период: 15-45 дней. Высокая заболеваемость в Средней Азии. В 2003 году вспышка в Луганской области, более 800 человек Гепатит Е HEV (+) У нас не встречается, лишь в тропических странах, Средней Азии. Был открыт в 1980 году. В 1982 году опыт самозаражения был проведён М.С. Балояном. В 50 % - водный путь передачи. Инкубационный период: 20-65 дней. В начальном периоде лихорадочная реакция не выражена, с появлением желтухи интоксикация организма не уменьшается, HEV (+) - опасен для беременных, особенно во 2 половине беременности. ОАИ: гемоглoбинурия. До 25 % - злокачественное течение, выкидыши; кровотечения, ОПН, ДВС - S. В 25 % летальные исходы новорождённых. Парентеральные гепатиты (В, С, D, T)FC, Гепатит В («кузина СПИДа») Сем. гепадна. вирусов. ДНК - содержащий. В 1965 году в крови австралийца. HBS Ag - поверхн. (Блюмбергом). HBV (+) HBSAg (HSAg) гепатит В (S) антиген. Был открыть в 1970 году вирус . Дейном Для заражения достаточно 0,00001 мл крови (переливании крови)Протекает тяжело, 20% - переходит в хроническую форму,из них 20% летальность. HBcAg HBcor Ag - репликация вируса при заболевании. HBeAg - роль репликации HBSAg - антиген - поверхностный (носители). HBxAg - раковая трансформация. Вирус самый стойкий (комнатная температура - 3 месяца, холод - 6 месяцев, замораживание 15-20 лет, высушенная плазма - 25 лет). Инкуб, период - 1-6 месяцев. Гибель: 1 - 100 градусов 30 минут - 1 час. 3% раствор хлорамина (60)' 0,2% раствор дезактина (60) 4% раствор перекиси 1,5 ч . Автоклавирование - гибель, 45. Сухожар. 180 градусов - 60.' Источник: человек во все периоды заболевания, начиная с

инкубационого даже вся жизнь.

Гепатит С.

HCV(+) «Ласковый убийца». В мире 300млн.( ВИЧ -

40млн ). В 10 раз контагиозное ВИЧ. Фактически

уровень в 5-6 раз выше. Род Flaviviridae

Существует не менее 11 генотипов ( подтип В лечение

эффекта не дает).100 cубтипов ( много квазивидов).

Вирус не стойкий в окружающей среде, выдерживает

Т- 50 гр., 100 гр.-2, 22гр-4 суток.

Вирус поражает гепатоциты, лимфоциты, макрофаги,

клетки костного мозга, л/у, селезенку, нарушение

функции иммунокомпетентных клеток.

Группа риска : наркоманы, гемофилия, больные на

гемодиализе, при переливании крови,вертикальный-2-7%.

Профес. заражение -1,8%.АТ не защищают от повторного заражения.

Выявляется у 1 -4,5 % населения.

Инкубационный период: 35 -85 дней.

Легкое течение, субклиническое, в 80 % без желтухи,

часто выявляется случайно при обследовании других

заболеваний. ;40 -80 % хроническое течение в связи с

персистенцией, большой изменчивостью, мутациями

вируса. Он оказывает цитотоксическое действие.

Длительность заболевания при хронических формах 10

-20 лет, летальные исходы от карциномы (ГЦК),

цирроза печени. Вакцина до сих пор разрабатывается.

В Европе 70 % излечение, в Израиле -80% в связи с

проведением специфического лечения.

Тяжелое поражение печени, профилактика ГКЦ,

является показанием для трансплантации печени(3-4% геп.С). Ежегодно летальность от цирроза печени 3-4 тыс.( НС-индуц. цирроз).

По прогнозам ВОЗ ХГС в ближайшие 10 20 лет будет

основной проблемой летальности превышающей ВИЧ.

При обследовании в терапевтических отделениях в 10

%, а в дерматовенерологических в 13 % выявляется

ВГС.

Внепеченочные проявления: узелковый полиартрит, сахарный диабет 2 типа, аутоиммунный тиреоидит, кр. плоский лишай.

Гепатит D

HDV (+)

Дефектный вирус РНК - содержащий, репродукция лишь при наличии HBV, так как оболочку формирует из HBsAg. Локализация в ядрах и цитоплазме, обладает цитопатическим действием, термоустойчив. Распространённость: Южная Америка, Африка, Средняя Азия.

Суперинфекция, утяжеляет исходы НВ. Группа риска: носители HBsAg, наркоманы, больные гемофилией, переливание крови, частые манипуляции, половой путь.

Инкуб, период: 1-2 месяца.

Часто бывает смешанная коинфиция В и Д при хронической форме вирус D можно обнаружить всю жизнь. Тяжёлое течение, арталгии в преджелтушный период. В желтушный период - субфебрильная температура 10-15 дней, рвота, уртикарная сыпь, увеличение селезёнки (25 %), ухудшение состояния через 3-4 недели.

Коинфиция В и Д на 4 день даёт фулминантное течение, > интоксикации, отёчно - асцитический синдром, волнообразное течение, формирование хр.Активного гепатита. С 5-9 недели - антитела IgG.

Пути передачи парентеральных гепатитов:

1 .Контактно - бытовой при нарушении целостности кожи и слизистых оболочек.

Заражение:

а) инъекции;

б) осмотр гинеколога и стоматолога;

в) переливание крови или плазмы (инк. период 10-14 недель);

г) бытовые контакты (татуировки, пирсинг, маникюр, педикюр, бритьё, стрижка);

д) от носителей HBsAg ( при хронических гепатитах в семьях должны быть индивидуальные предметы обихода - бритва, мочалка, ножницы)

2.Половой (при нарушении целостности кожи и слизистых

оболочек)

3.Перинатальный (от матери к ребёнку) - носитель HBsAg