Депрессия и боль

Особого внимания заслуживают жалобы на хроническую боль – одну из наиболее частых “масок” депрессии [2, 3, 10, 11, 29, 75]. Сочетание депрессии и хронических болевых синдромов отмечается у 50–60 % больных [3], а по некоторым данным – даже в большем числе случаев (65–100 %) [54]. Боль приводит к депрессии, а депрессия – к развитию боли, в т. ч. Обусловленной снижением болевого порога. Этот замкнутый круг нередко лежит в основе хронизации боли. Причем локализация боли может быть самой разной. У больных мигренью в анамнезе в 3 раза чаще встречается указание на депрессию [22]. При этом депрессия увеличивает риск возникновения мигрени, а наличие мигрени увеличивает риск депрессии [23]. Депрессия может быть связана не только с мигренью, но и с иными вариантами головной боли [75].

Следует подчеркнуть, что сама по себе депрессия не вызывает боли при отсутствии предпосылок – изменений суставов, межпозвоночных дисков, органического субстрата головной боли [29]. Депрессия лишь способствует поддержанию и усилению этой боли, ее хронизации. Однако в некоторых случаях хронические болевые синдромы являются проявлениями психиатрических заболеваний [54].

Депрессия и деменция

Важной проблемой является разграничение депрессии и так называемые псевдодеменции. Под псевдодеменцией понимают нарушения, обусловленные функциональными психиатрическими расстройствами (депрессия, шизофрения, истерия), которые по своим проявлениям напоминают деменцию. На практике в этих случаях нередко возникают значительные трудности [5, 6, 11, 30]. Депрессия имеет наибольшее значение среди причин псевдодеменции (“депрессивная псевдодеменция”, “когнитивные нарушения при депрессии”) – она выявляется у 2–15 % больных, направленных на обследование по поводу деменции [30, 52, 55, 71]. Сложности дифференциальной диагностики деменции и депрессии в немалой степени обусловлены сходством клинических проявлений этих двух состояний, ведь и деменция и депрессия могут проявляться такими симптомами, как бессонница, апатия или двигательная заторможенность [5, 71]. Среди типичных проявлений депрессии, имитирующих деменцию, следует отметить снижение памяти, особенно о недавних событиях, и замедленность мышления [30, 52, 55, 71]. Однако, несмотря на жалобы пациентов на “значительное снижение памяти”, они, как правило, довольно подробно излагают детали своего заболевания [30], а имеющиеся у них нарушения не соответствуют полностью критериям деменции [72]. Когнитивные нарушения часто возникают в течение нескольких дней или нескольких недель и обычно связаны со значительными жизненными проблемами. У этой категории больных крайне редко выявляются нарушения речи и зрительно-пространственных функций, диспраксия [55, 71], а при нейропсихологическом тестировании могут отмечаться значительные флюктуации выраженности симптомов [28]. При ЭЭГ и нейровизуализации изменения обычно не выявляются [5, 55].

В литературе отмечается, что назначение антидепрессантов улучшает когнитивные функции при псевдодеменции [28, 52, 55]. Поэтому наличие или отсутствие эффекта антидепрессантов в ряде случаев помогает в дифференциальной диагностике депрессии (псевдодеменции) и деменции [27]. Дексаметазоновый тест для разграничения депрессии и деменции бесполезен [26, 61].

Длительное наблюдение за больными с псевдодеменцией показало, что лишь у немногих из них в последующем развивается собственно деменция [57]. Однако есть данные о 50 %-ном риске деменции в течение нескольких лет у пожилых больных с депрессией [18]. При этом если при МРТ выявляются диффузные изменения белого вещества полушарий головного мозга (лейкоареоз), то более вероятна сосудистая деменция, а если выявляется диффузная церебральная атрофия и атрофия гиппокампа – болезнь Альцгеймера [58].