Особенности депрессии при неврологических заболеваниях

И.В. Дамулин  Кафедра нервных болезней ММА им. И.М. Сеченова, Москва

Депрессия: эпидемиология, факторы риска, патогенез

Депрессия считается одним из наиболее распространенных заболеваний [53, 69], уступающим только артериальной гипертензии [10, 73]. На долю депрессии приходится около 10 % всех обращений к врачу общей практики [11]. Основные проявления депрессии – сниженное настроение и потеря интереса к жизни или отсутствие удовольствия от жизни [29]. При этом больные с депрессией, не имеющей органической причины, нередко обращаются к специалистам различного профиля с жалобами, характерными для разных соматических заболеваний [8, 39].

Только в США годовые затраты, связанные с депрессией, превышают 40 млрд долл. [8, 43, 53, 74]; из них 17 млрд обусловлены потерей трудоспособности [53]. Распространенность большой депрессии среди населения составляет 2–4 %, а среди госпитализированных больных – до 15 %. Если сюда включить и случаи субдепрессии, то эта цифра увеличится в 2–3 раза [50]. Женщины страдают депрессией примерно в 2 раза чаще мужчин (частота эпизодов на протяжении жизни составляет соответственно 10–25 % и 5–12 %) [4, 9, 60, 64]. Риск депрессии увеличивается с возрастом; у пожилых она нередко протекает атипично и не распознается вовремя [36, 68]. Распространенность депрессии у пожилых составляет 10–20 % [30, 67]; среди больных с соматическими и неврологическими заболеваниями она встречается почти в 2 раза чаще [37]. Для депрессии характерно рецидивирующее течение – повторные эпизоды возникают примерно у 60 % больных [8]. При этом на фоне лечения частичная ремиссия отмечается в 20–30 % случаев, а повторное обострение в течение года – в 40 % [56].

Помимо возраста, факторами риска депрессии являются низкий уровень образования и низкий социальный уровень пациента, отсутствие работы, указание на депрессию в анамнезе, семейный статус (депрессия чаще встречается у одиноких) и стрессовые ситуации [30, 40, 67, 69]. Играет роль и наследственность: депрессия чаще отмечается у лиц, в семейном анамнезе которых есть указания на аффективные или панические расстройства, а также алкоголизм. Однако у пожилых больных и стариков генетический фактор имеет меньшее значение, чем у молодых [67].

Депрессия, сопутствующая соматическим или неврологическим заболеваниям, еще больше ухудшает качество жизни и труднее поддается лечению [73]. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями при депрессии возрастают риск инвалидизации и смертность [67]. Артериальная гипертензия сопровождается депрессией примерно в 30 % случаев [7]. Депрессия отмечается у 15–20 % больных инфарктом миокарда; смертность в этой подгруппе в 3,5–6 раз выше, чем у больных без депрессии [4, 7].

Больные хроническими неврологическими заболеваниями более подвержены депрессии, чем больные с соматической патологией. Неврологические заболевания, при которых может возникать депрессия, весьма многочисленны [2, 3, 40, 67, 73]:

• болезнь Альцгеймера и другие деменции;

• цереброваскулярные заболевания;

• экстрапирамидные заболевания – болезнь Паркинсона, хорея Гентингтона, прогрессирующий надъядерный паралич, мультисистемные атрофии;

• хронические болевые синдромы различного генеза;

• рассеянный склероз;

• афазии различного генеза;

• объемные образования головного мозга – опухоли, хроническая субдуральная гематома;

• эпилепсия;

• последствия черепно-мозговой травмы;

• энцефалопатии эндокринного генеза (при гипотиреозе, тиреотоксикозе).

Чем длительнее и тяжелее неврологическое заболевание, чем больше степень инвалидизации больного, тем выше риск депрессии и ее тяжесть. Кроме того, вызывать депрессию (или усиливать ее проявления) может целый ряд лекарственных средств [2, 3, 73]:

• гипотензивные препараты (резерпин, клонидин, β-адреноблокаторы * и антагонисты кальция);

• бензодиазепины;

• нейролептики;

• барбитураты;

• снотворные и седативные препараты;

• химиотерапевтические средства (винкристин, винбластин и др.), интерферон;

• H2-блокаторы (ранитидин, циметидин);

• индометацин;

• миорелаксанты;

• сульфаниламиды;

• кортикостероиды;

• препараты, изменяющие уровни половых гормонов.

Проблема депрессии тесно связана с проблемой самоубийств. У каждого третьего человека хотя бы раз в жизни возникают суицидальные мысли [33]. На каждое совершившееся самоубийство приходится почти 18 попыток, причем женщины пытаются совершить самоубийство чаще, но совершают его реже, чем мужчины [33]. Частота суицидальных попыток при депрессии в 10 раз выше, чем среди населения в целом, и увеличивается по мере старения больных [36]. Только в США за год совершается почти 200 тыс. суицидальных попыток, 30 тыс. из которых заканчиваются смертью [33].

Механизмы, лежащие в основе депрессии, активно изучаются. Показано, что в эмоциональных реакциях участвует не только лимбическая система, но и корковые структуры. Особое значение придают лобным долям головного мозга [32, 48, 49]. По данным методов функциональной нейровизуализации, при отрицательных эмоциях активируется медиальная орбито-фронтальная кора, при положительных – латеральная орбито-фронтальная и латеральная префронтальная кора [49]. При депрессии отмечается повышенная активация структур правого полушария [60]. Существует несколько теорий, пытающихся объяснить депрессию с нейропсихологических позиций [60]. Предполагается, что в регуляции положительных эмоций бо'льшую роль играет левое, а в регуляции негативных эмоций – правое полушарие [60]. При этом возникновение депрессии связано с дисфункцией как левого (преимущественно передних отделов), так и правого (преимущественно задних отделов) полушарий [60]. Особое значение в патогенезе депрессии у пожилых придается сосудистому поражению субкортикально-фронтальных связей с возникновением, помимо депрессии, нарушений исполнительных функций, психомоторной заторможенности, апатии [19].

Клиническая картина депрессии

Основой диагностики депрессии является оценка анамнеза и клинических данных [29, 73]. Результаты параклинических методов обследования (включая нейровизуализацию) большого значения не имеют, они лишь помогают исключить неврологические или соматические причины заболевания. Выявляемость депрессии врачами общей практики не превышает 50 % [10, 69]. В определенной степени это обусловлено малой специфичностью клинических проявлений данного заболевания. Так, например, потеря веса и повышенная утомляемость могут отмечаться не только при депрессии, но и при онкологических заболеваниях, сахарном диабете и заболеваниях щитовидной железы [73].

Имеется взаимосвязь между депрессией и жалобами на повышенную утомляемость при болезни Паркинсона, рассеянном склерозе, нейроинфекциях и церебральных васкулитах. Синдром хронической усталости встречается у 0,07–2,8 % людей [15]. Более чем у половины пациентов с этим синдром и разными соматическими заболеваниями имеется и депрессия [70]. Однако следует подчеркнуть, что с нейробиологических позиций синдром хронической усталости не идентичен депрессии [70].

Нередко больные с депрессией жалуются на снижение аппетита, отсутствие у пищи вкуса, а также на потерю веса. Могут отмечаться нарушения сна в виде бессонницы, частых ночных пробуждений, которые сопровождаются беспокойством и бесцельной ходьбой, ранних утренних пробуждений с невозможностью последующего засыпания. Атипичные проявления депрессии – это отсутствие в ряде случаев жалоб на сниженное настроение или фиксация пациента на возбудимости или тревожности, а не на сниженном настроении. Соматизация депрессии во многом зависит от этнических традиций. Так, в Китае больные с депрессией редко жалуются на плохое настроение, гораздо чаще они предъявляют жалобы на боли, головокружение и повышенную утомляемость [39]. Нейропсихологическое исследование выявляет у пациентов с депрессией нарушения памяти и исполнительных функций [40, 60].

В неврологической практике диагностика депрессии вызывает еще бо'льшую проблемы не только из-за частого возникновения неврологической симптоматики и депрессии при поражении ЦНС, но и из-за того влияния, которое оказывают различные неврологические заболевания на эмоциональное поведение больного [2, 3, 34]. В частности, характерная для паркинсонизма замедленность и обедненность движений в сочетании с нарушением ритма и интонаций речи затрудняет правильную оценку эмоционального статуса. Поэтому неудивительно, что при болезни Паркинсона неврологам удается выявить депрессию лишь в трети случаев [62]. Еще более усложняется эта задача у больных с выраженными когнитивными нарушениями различного генеза, афазией или спутанностью [2, 40].

Трудности диагностики депрессии могут быть обусловлены особенностями поведения больного [3, 29]. Для пожилых пациентов характерна бо'льшая фиксация на проявлениях соматических заболеваний, чем на особенностях своего настроения. На приеме у терапевта или невролога (не у психиатра!) они фиксируют внимание главным образом на проблемах, связанных с имеющимся заболеванием (например, болезнью Паркинсона), и не касаются эмоциональных нарушений. В ряде случаев это связано с убеждением больного, что подобная информация не представляет интереса для специалиста. Надо учитывать и то, что многие больные гораздо лучше воспринимают диагноз соматического (даже тяжелого) заболевания, чем заболевания душевного. Нередко они категорически отвергают подобный диагноз [3, 73]. Фиксация больного на соматических симптомах нередко приводит к тому, что ему назначают множество обследований, как правило, не выявляющих никакой патологии. С другой стороны, у терапевта или невролога обычно нет времени выслушивать порой весьма детальный рассказ пациента о его переживаниях, поэтому врачи стараются избегать подробного расспроса об этих проблемах [10].

Мешает своевременной и правильной диагностике депрессии и убежденность врача в том, что при подавляющем числе хронических соматических и неврологических заболеваний должны встречаться и симптомы депрессии. Кроме того, необходима определенная настроенность врача на выявление проблем психиатрического круга, что бывает непросто осуществить практически, учитывая нередкое преувеличение больным своих соматических жалоб или симптомов повышенной утомляемости [3, 42].

Даже заподозрив депрессию, врач может уклониться от рассмотрения этой проблемы, чтобы больной не подумал, что его уличают в симуляции. Бывает и так, что врач не желает ставить столь ответственный диагноз, переводящий пациента из категории соматических больных в категорию больных психосоматическим заболеванием [10]. Поэтому в ряде случаев вместо диагноза депрессия выставляют другой диагноз, например бессонница [43]. Разумеется, очень много зависит от опыта общения врача с больными, его умения правильно построить беседу, способности учитывать невербальное выражение пациентом своих эмоций, а также от подготовки врача в области психиатрии [3, 63].