1.6. Результаты экспериментального исследования движений в атлантоаксиальных суставах

Наш клинический опыт показал, что для понимания патогенеза патологических дислокаций атланта важно точно представлять особен­ности взаимоотношений элементов краниовертебрального перехода при

нормальных и патологических их движениях. В связи с противоречиво­стью литературных данных мы провели эксперимент на 17 свежих трупах людей в возрасте от 23 до 57 лет. Шейные позвонки вместе с частью затылочной кости изымались единым блоком. С помощью специально­го приспособления верхним шейным позвонкам придавались крайние положения бокового смещения атланта, сгибания или ротации атлан­та вокруг оси зубовидного отростка. Препараты замораживали при тем­пературе от —10° до —20° в течение 1—7 дней. Производили рентгено­графию препаратов, затем делали их распилы во фронтальной и са­гиттальной плоскостях, проходящих через боковые атлантоаксиальные суставы. Поверхности распилов быстро обмывали горячей водой для удаления опилок. Сразу после смыва опилок препарат снова подверга­ли воздействию холодом. Затем изучали анатомические соотношения капсул и суставных хрящей суставов (рис. 1.3).

Полученная нами картина анатомического строения атлантоак-сиального сустава при распиле во фронтальной плоскости полнос­тью совпадает с данными литературы. Но изучение анатомических осо­бенностей при распилах замороженных препаратов в сагиттальной плоскости показало, что общепринятые представления о взаимоот­ношениях суставных хрящей атланта и аксиса между собой и с кап­сулой боковых суставов недостаточно точно отражают действитель­ность.

Прежде всего, неточно представляется взаимодействие выпуклос­тей суставных хрящей атланта и аксиса в переднезаднем направлении. Считается, что соприкосновение хрящей происходит в одной точке выпуклости, по одной линии, лежащей по фронтальной плоскости. Наши исследования распилов через боковые атлантоаксиальные сус­тавы в сагиттальном направлении показали, что суставные хрящи ат­ланта и аксиса имеют неравномерную выпуклую поверхность в перед-незаднем направлении. Они значительно упрощены в середине и зак­руглены у переднего и заднего суставных краев. Ввиду такого уплоще­ния суставные хрящи соприкасаются друг с другом не в одной точке, а на значительном протяжении (рис. 1.3).

На основании эксперимента выяснилось, что средняя длина сус­тавного хряща на поверхности сагиттальных распилов через середи­ну боковых атлантоаксиальных суставов в 16 случаях составила 14,5 (±0,45) мм. Средняя протяжённость соприкосновения суставных хря­щей друг с другом — 8,4 (±0,56) мм. Таким образом, в изученных ат­лантоаксиальных суставах суставные хрящи соприкасались в среднем на протяжении не менее половины их передне-задней длины.

В среднем положении атланта по отношению к аксису сопри­косновение хрящей в переднезаднем направлении приходится на се­редину атлантоаксиального сустава (рис. 1.21, а). В положении макси­мального вращения атланта над аксисом, при взаимном смещении суставных хрящей даже на половину своей переднезадней длины, хря­щи продолжают сохранять контакт друг с другом, но протяжённость

a — среднее положение боковой массы атланта по отношению к верхней суставной по­верхности аксиса; б — при вращении атланта. Соотношение между суставными элемен­тами в том боковом атлантоаксиальном суставе, где боковая масса смещена кпереди; в — при наклоне атланта кпереди; г — при боковом наклоне атланта. Соотношение меж­ду суставными элементами в растянутом боковом атлантоаксиальном суставе. В силу от­рицательного давления эластичная и растяжимая капсула в виде складок устремляется в глубь суставной полости. 1 — боковая масса атланта; 2 — аксис; 3 — суставные хрящи атланта и аксиса; 4 — суставная полость; 5 — капсула спереди; 6 — капсула сзади.

соприкосновения их не увеличивается (рис. 1.21, б). Контакт сустав­ных хрящей на протяжении остаётся и при переднем наклоне атлан­та (рис. 1.21, в).

В литературе принято считать, что кпереди и кзади от линии со­прикосновения суставных хрящей атланта и аксиса образуется зия­ние, которое заполнено жидкостью. На сагиттальных распилах замо­роженных суставов видно, что у переднего и заднего краев атланта и аксиса между суставными хрящами образуется треугольное простран-

ство, основание которого обращено к периферии. Это пространство заполнено не синовиальной жидкостью, а складкой капсулы боко­вого сустава.

Капсульная складка заполняла свободное пространство между хрящами как в среднем положении атланта, так и в положении вра­щения или при переднем наклоне атланта. Толщина слоя синовиаль­ной жидкости между суставными хрящами, а также между складками капсул и хрящами, как правило, не превышала 1 мм. Лишь в положе­нии вращения и переднего сгибания атланта слой синовиальной жид­кости в отдельных местах достигал толщины 2 мм. При боковых на­клонах атланта на стороне, противоположной растяжению, в большин­стве случаев в плоскости распилов суставные хрящи были плотно при­жаты друг к другу. В этих суставах силой сжатия синовиальная жид­кость оттесняется к внутренней стенке полости.

Мы подтвердили большую эластичность и растяжимость капсул боковых атлантоаксиальных суставов: даже в крайнем положении вра­щения атланта суставные капсулы сохраняют потенциальную возмож­ность к ещё большему растяжению. О большой растяжимости капсул свидетельствует и то, что боковые суставы способны вмещать от 2 до 4 мл жидкости.

Результаты изучения взаимоотношений, возникающих между су­ставными хрящами и капсулой в боковых атлантоаксиальных суставах при наклоне атланта вправо и влево, должны быть оценены с двух точек зрения.

1. На стороне растяжения в боковых атлантоаксиальных суста­вах во всех случаях происходило нарушение непосредственного кон­такта суставных хрящей атланта и аксиса. В большинстве случаев ниж­няя суставная поверхность атланта отдалялась от верхней суставной поверхности аксиса на 2 мм. Дважды расстояние между суставными хрящами было 3 мм и лишь один раз оно составило 1,5 мм. Отдале­ние суставных хрящей атланта и аксиса происходило как при нор­мальном (среднем) положении атланта по отношению к аксису, так и при одновременном вращении его вокруг оси зубовидного отрост­ка или при переднем наклоне. На величину растяжения бокового ат-лантоаксиального сустава и на отдаление суставных хрящей атланта и аксиса разрушение связочного аппарата затылочно-позвоночной об­ласти не оказывало существенного влияния. Так, в одном опыте при разрушенном связочном аппарате между первым и вторым шейными позвонками и затылочной костью расстояние между суставными хря­щами в растянутом боковом суставе было 1,5 мм, а в другом опыте при целом связочном аппарате хрящи были отделены один от друго­го на 2 мм.

2. Нарушение прямого контакта и отдаление суставных хрящей друг от друга создаёт в суставной полости отрицательное давление. В силу этого слабо натянутая, эластичная и очень растяжимая капсула в виде складок спереди и сзади (но не сбоку!) устремляется внутрь по-

Таблица 1.2
Длина суставных хрящей и складок капсул на поверхности распилов растя­нутых суставов в сагиттальном направлении, мм
	Длина	Длина складки	Длина складки
№ протокола
	суставного хряща	капсулы спереди	капсулы сзаци
9	16	7	4
10	17	7	6
11	14	5	4
12	13	7	4
13	12	4	2
15	15	5	5
16	15	6	6
17	13	4	6
n=S	Л^=14,4	M^5,6	M)=4,4

лости сустава. На большинстве препаратов передняя складка капсулы была длиннее задней. В трёх случаях длина складок капсулы спереди и сзади была одинакова. Но ни разу задняя складка не была длиннее передней.

В табл. 1.2 приводятся данные о длине суставных хрящей и скла­док капсул в 8 опытах с растяжением, где распилы произведены че­рез середину боковых атлантоаксиальных суставов в сагиттальном на­правлении.

Помимо диастаза суставных хрящей и втягивания капсулы в виде складок в полость сустава в растянутых боковых атлантоаксиальных су­ставах следует отметить ещё и своеобразное распределение синовиаль­ной жидкости: во всех случаях она скапливается в средней части сус­тавов. В пространстве между суставными хрящами и складками капсул нет слоя синовиальной жидкости: хрящи и капсула прилежат друг к другу непосредственно.

В литературе существует мнение, что патолого-анатомическим суб­стратом любых вывихов позвонков в шейном отделе является разрыв связочно-капсульного аппарата заинтересованных суставов, а причи­на неподвижного положения заключается в ущемлении обрывков кап­сулы между сочленяющимися хрящами. Однако нами наблюдались слу­чаи (25 больных), где ротационные подвывихи атланта возникли без механической травмы, т.е. только под влиянием акции мышц. В свете полученных данных нам представляется, что лёгкие случаи ротацион­ных подвывихов атланта являются результатом ущемления неповреж­денной складки капсулы между суставными хрящами атланта и акси-са. Такие случаи в клинике нужно рассматривать как блокировку дви­жений атланта.