1.4. Кровоснабжение тканей шейно-затылочного перехода

Снабжение кровью атланта и аксиса, капсул и связок атланто­аксиального сустава осуществляется из парной позвоночной артерии (a. vertebralis), которая проходит через отверстия рёберно-поперечных отростков 1—6-го шейных позвонков.

Кровоснабжение второго шейного позвонка осуществляется глав­ным образом через питательные артерии, происходящие из позвоноч­ных артерий. Начинаясь на уровне межпозвонковых отверстий, арте­риальные сосуды идут по задней поверхности тел позвонков. На их середине они соединяются с аналогичными сосудами противополож­ной стороны и образуют главные питательные артерии, аа. nutriciae [А. Золотухин, 1934].

На уровне первого шейного позвонка позвоночная артерия даёт ветви внутренней и наружной поверхностям задней дуги и связкам между затылочной костью и 1—2-м шейными позвонками. Сосуды свя­зок тесно анастомозируют с костными сосудами атланта и аксиса [В.Л. Щукина, 1939; В.П.Голев, 1956].

Зубовидный отросток аксиса практически почти со всех сторон окружен суставным хрящом и снабжается кровью главным образом из сосудов каудальной стороны через кость. Дополнительное снабжение кровью зубовидный отросток получает через мелкие артерии крыло-видных связок и связок верхушки зуба [В.П. Голев, 1956].

Позвоночная артерия (a. vertebralis), как и внутренняя сонная, представляет собой магистральный сосуд головного мозга. Вместе с одноимённой артерией другой стороны она является источником кро­воснабжения шейного отдела спинного мозга, ствола мозга, мозжеч­ка, части зрительного бугра, гипоталамической области, внутреннего уха, затылочных долей и задне-медиобазальных отделов височных до­лей мозга (рис. 1.8).

Средний диаметр позвоночной артерии достигает 4,5 мм (4,3 мм — правой артерии и 4,7 мм — левой) (Д.Г. Герман, 1972]. Хорошо извест­но, что позвоночные артерии часто асимметричны. Артерию большего размера называют доминантной, а меньшего — малой артерией. Малая позвоночная артерия иногда не участвует в образовании основной ар­терии. В таких случаях она заканчивается переходом в нижнюю заднюю артерию мозжечка и считается атрезированной. Значительно чаще ма­лая артерия связана с основной артерией, тогда её называют гипопла-зированной артерией. По данным Л.С. Гиткиной [1971], выраженная гипоплазия одной позвоночной артерии наблюдается у 11% людей. Боль­шинство авторов отмечают более частое недоразвитие правой артерии, чем левой [И.П. Антонов, Л.С. Гиткина, 1977; B.C. Карпенко, В.О. Ле-дин, 1988; В.О. Саруханян, 1955; и др]. Полное отсутствие одной из позвоночных артерий (аплазия) представляет собой очень редкое явле­ние [P.M. Беленькая, 1979]. Иногда обе позвоночные артерии отсутствуют. В этом случае они часто заменяются устойчивым врождённым анасто­мозом с сосудами каротидного бассейна [Д.Г. Герман, 1972].

Позвоночная артерия обычно отходит от верхней поверхности под­ключичной артерии на 1,5—2 см медиальнее устья других её ветвей (рис. 1.9). Многие авторы [И.П.Антонов, Л.С. Гиткина, 1977; Н.В.Ве­рещагин, 1980; Л.С. Гиткина, 1971; А.А.Луцик, 1968; Д.Г. Герман, 1972; В.И. Шепитько, 1983; B.C. Карпенко, О.В. Ледин, 1987; Forklus, Gehie, 1970; Ercegovic, Davidovic, 1972; и др.] делят позвоночную артерию на четыре отрезка (сегмента): первый сегмент (V() — от места отхождения артерии до впадения в канал рёберно-поперечных отростков (превер-тебральный участок артерии); второй сегмент (V^) — в канале отвер­стий рёберно-поперечных отростков до второго шейного позвонка; тре­тий сегмент (Уз, субокципитальный сегмент) — от места выхода арте­рии из отверстия рёберно-поперечного отростка второго шейного по-

Рис. 1.9. Кровоснабжение шейного отдела спинного мозга.

Артерии: ПА — позвоночная; КМ — корешковомедуллярная; ПС — передняя спиналь-ная; ЗС — задняя спинальная; ПКА — подключичная; ПАУ — "подзатылочный артери­альный узел"; ОСА — общая сонная артерия.

звонка до вхождения в полость черепа; четвёртый интракраниальный сегмент (У,) — от места прободения артерией атлантоокципитальной мембраны до слияния с противоположной позвоночной артерией и формирования основной артерии.

Первый сегмент артерии (V,) отличается большой вариабельнос­тью. Daseler [1995] в своей фундаментальной работе, посвященной хи­рургической анатомии подключичной артерии и её ветвей, на основа­нии 693 случаев секционных наблюдений приводит следующие вари­анты отхождения позвоночных артерий:

— от 0,5 до 2 см медиальнее отхождения щитошейного ствола — 83,12%;

— смещение устья позвоночной артерии более чем на 2 см ме­диальнее щито-шейного ствола — 8,37%;

— отхождение общим с щитошейным стволом или латеральнее его - 3,03 %;

— отхождение левой позвоночной артерии непосредственно от дуги аорты и расположение её между левой сонной и левой подклю­чичной артериями — 2,46 %;

— отхождение правой позвоночной артерии от места деления бе­зымянной артерии на подключичную и общую сонную артерии — 1,11%;

— отхождение правой позвоночной артерии непосредственно от правой сонной артерии — 0,28 %;

— раздвоенные позвоночные артерии, когда одна из них (основ­ная) отходит от дуги аорты, а другая — от щитошейного ствола — 0,72 %.

Наиболее часто доминантная позвоночная артерия отходит от левой подключичной артерии.

Отмечена также возможность отхождения позвоночной артерии от нижней щитовидной артерии или от рёберно-шейного ствола [Д.Г. Гер­ман, 1972]. Позвоночная артерия (превертебральный сегмент V,) от­ходит от верхней стенки подключичной артерии напротив внутренней грудной артерии (a. thoracica intema), которая идёт вниз от вогнутой нижней поверхности a. subclavia. Устье позвоночной артерии и превер-тебральная её часть находятся в лестнично-позвоночном треугольни­ке, вершиной которого является "сонный бугорок", т.е. передний бу­горок рёберно-поперечного отростка Cg позвонка. Медиальную грани­цу этого треугольника составляет латеральный край длинной мышцы шеи (m. longus colli), латеральную границу — медиальный край пере­дней лестничной мышцы (m. scalenus anterior), нижнюю границу — купол плевры.

Позвоночная артерия направляется вверх, медиально и несколь­ко кзади, располагаясь спереди от рёберно-поперечного отростка С-, позвонка. От передневерхней полуокружности подключичной артерии латеральнее устья позвоночной артерии отходит также короткий ствол truncus thyreocervicalis с веерообразными его ветвями, часть которых располагается спереди от позвоночной артерии так же, как и нижняя щитовидная артерия (a. thyreoidea inferior).

В лестнично-позвоночном треугольнике позвоночная артерия при­крыта превертебральной фасцией.

Превертебральный участок позвоночной артерии имеет сложные взаимоотношения с грудным протоком (ductus thoracicus), диафраг-мальным и блуждающим нервами, внутренней яремной и подключич­ной венами и их слиянием (венозным углом Пирогова), а также со звездчатым узлом и его крупными ветвями, расположенными меди­ально и сзади от позвоночной артерии.

По данным анализа литературы, приведённого Franke и Jostes [1994], позвоночная артерия входит в канал рёберно-поперечных от­ростков в 89,8 % случаев на уровне Сд. Изредка она входит в отверстия рёберно-поперечных отростков С^ или Сд позвонков и очень редко —

С„ и Сз [Н.В. Верещагин, 1961,1962; П.А. Паулюкас, 1991]. В редких случаях позвоночная артерия входит в канал рёберно-поперечных от­ростков на уровне второго шейного позвонка [Н.В. Верещагин, 1980; Н.Е. Иванова, Ю.Н. Зубков, 1995; Mialon et а1., 1989] и даже (минуя рёберно-поперечные отростки) непосредственно в полость черепа [З.Н. Залётова, 1957]. Симметричное вхождение артерий в канал рёбер­но-поперечных отростков с двух сторон отмечается в 85 % случаев, асим­метричное —в 15 % [Д.Г. Герман, 1972]. Никогда не наблюдается раз­ницы между уровнями вхождения артерии на каждой стороне более чем у двух позвонков. Правая позвоночная артерия нередко имеет более низкий уровень вхождения в указанный канал [З.Л. Бродская, 1979].

В случае отхождения позвоночной артерии от дуги аорты она чаще входит в канал отверстий рёберно-поперечных отростков на более высоком уровне: в С, или С„ [Д.Г. Герман, 1972]. Возможно формиро­вание позвоночной артерии в виде двух стволов, которые входят в канал на уровне С^ и затем соединяются.

Сегмент V2 позвоночной артерии находится в канале рёберно-поперечных отростков от С6 до С2 позвонков (рис. 1.10). Он образован отверстиями этих отростков и прилегающими к ним мышцами (меж­поперечными, лестничными и длинными мышцами шеи и головы). Медиальные стенки канала образуют боковые поверхности тел позвон­ков и межпозвонковые диски вместе с унковертебральными сочлене­ниями, которые наиболее часто являются источником экзостозов, сдавливающих позвоночную артерию [И.Р. Шмидт, 1966; А.А. Луцик, 1968, 1984; З.Л. Бродская, 1979; Н.В. Верещагин, 1980; А.А. Скоромец, 1982; А.М. Асланов, 1986; И.Х. Рапкин и др., 1986; В.Г. Раповка, 1989]. В формировании задней стенки канала принимают участие корешки спинномозговых нервов и суставные отростки, которые также могут оказывать воздействие на артерию и её нервное сплетение при дина­мических подвывихах позвонков или при спондилоартрозе [А.А. Лу­цик, 1968].

Рис. 1.10. Взаимоотно­шения второго участка позвоночной артерии с окружающими ана­томическими образо­ваниями (объяснения в тексте).

Канал позвоночной артерии можно измерить на уровне рёберно-поперечных отростков. Его переднезадний диаметр незначительно уменьшается в направлении от С^ до С^, а величина варьирует в за­висимости от размера позвоночной артерии. Следовательно, левый канал обычно несколько больше, чем правый — в среднем от 5,6 до 6,4 мм справа и от 5,7 до 6,5 мм слева [Д.Г. Герман, 1972]. Следует за­метить, что между средним диаметром канала и позвоночной артери­ей существует небольшая разница —от 1 до 2 мм.

Внутри канала артерия заключена в ригидном фиброзно-мы­шечном футляре. Хирурги уделяют большое внимание окружающей позвоночную артерию периостально-фиброзной оболочке, кото­рая прикрепляется к костной части отверстий рёберно-поперечных отростков и к мышцам. С этой оболочкой тесно связаны вены, окру­жающие позвоночную артерию. Отделение её от кости вместе с со­судами позволяет безопасно и бескровно мобилизовать позвоночную артерию.

В костном канале артерию окружают венозное сплетение и слой жировой клетчатки, который является своеобразной "буферной зоной", облегчающей смещение артерии при наклонах позвоночника, а также расширение её при пульсации [В.И. Шепитько, 1983]. Жировая клет­чатка вместе с периостальной оболочкой защищает позвоночную ар­терию от возможной травматизации.

От внутриканального участка артерии (V^) между рёберно-попе­речными отростками шейных позвонков отходит четыре группы вет­вей. Первая группа — костно-суставные ветви, которые отходят от пе-редневнутренней поверхности позвоночных артерий, направляются к телам позвонков и кровоснабжают их.

Вторая группа — мышечные ветви, которые отходят от передне-наружной поверхности позвоночных артерий и направляются к ске­летным мышцам. Отдельные ветви образуют анастомозы с восходящей шейной и затылочной артериями. Две из них особенно важны, и мес­то их локализации постоянно: одна — атлантоаксиальная ветвь, рас­полагается между С) и С^ позвонками и вторая — выше С), в том месте, где позвоночная артерия поворачивает к твёрдой оболочке мозга в области большого затылочного отверстия. Последняя носит название "субокципитальная артерия Сэлмана" [Д.Г. Герман, 1972]. Оба этих сосуда играют важную роль в коллатеральном кровоснабжении верх­нешейных сегментов спинного мозга.

Третья группа ветвей — это корешковые артерии, которые под­разделяются на корешково-медуллярные (корешково-спинальные), ко-решково-оболочечные и собственно корешковые артерии, истощаю­щиеся в корешках спинномозговых нервов.

Корешковые артерии отходят от задневнутренней поверхности позвоночных артерий и направляются через межпозвонковые отвер­стия в позвоночный канал. Среди этих артерий, сопровождающих каж­дый корешок спинномозгового нерва, некоторые являются корешко-

выше d, в том

во-спинальными, т.е. принимают непосредственное участие в крово­снабжении спинного мозга.

Четвёртая группа менингеальных ветвей отходит от корешковых артерий в глубине межпозвоночных отверстий, направляется к обо­лочкам спинного мозга, обеспечивает их кровоснабжение, формирует vasa corona мозга и анастомозирует с ветвями передних и задних спин­номозговых артерий [З.Л. Бродская, А.А. Луцик, 1968; Э.И. Злотник, 1987; И.И. Портной и др., 1990; Г. Лазорт и др., 1977]. Наиболее круп­ная из них — задняя менингеальная артерия. Она отходит выше С, позвонка, или в месте прободения позвоночной артерией твёрдой оболочки мозга, или интракраниально.

Третий — субокципитальный отрезок позвоночной артерии (Уд) особенно интересует специалистов, занимающихся краниовертебраль-ной патологией. Он проходит от места выхода артерии из рёберно-поперечного отростка С; позвонка до прободения шейно-затылочной мембраны, где артерия переходит в интракраниальный (V^) сегмент. По мнению Fischer [цит. по: Д.Г. Герман, 1972], этот сегмент позво­ночной артерии делится на четыре сегмента (области).

1. Сегмент артерии в области отверстия рёберно-поперечного от­ростка Сд позвонка. Это отверстие представляет собой канал с двумя разными плоскостями: первая плоскость расположена в горизонталь­ной проекции и соответствует входу артерии в канал отростка второ­го позвонка; вторая переходит в вертикальную плоскость, ориентиро­ванную косо кзади, и занимает внутреннюю часть канала и выход из рёберно-поперечного отростка Сд. При выходе из отверстия рёберно-поперечного отростка данного позвонка артерия направляется кзади, кнаружи, затем вверх (первый её изгиб).

2. Сегмент артерии между рёберно-поперечными отростками С^ и С, позвонков: здесь позвоночная артерия расположена вертикально и окружена фиброзной оболочкой, мышцей, поднимающей лопатку и нижней косой мышцей головы. Над рёберно-поперечным отростком С^ выходит второй спинномозговой нерв, который прилежит к пере-днебоковой поверхности позвоночной артерии и может вступать в конфликт с ней [Д.Г. Герман, 1972; К.Я. Оглезнев и др., 1989]. Эти взаимоотношения нерва с артерией следует также учитывать при на­ложении анастомоза между позвоночной и наружной сонной артерия­ми между рёберно-поперечными отростками С, и С^ позвонков.

3. Сегмент артерии в области отверстия рёберно-поперечного от­ростка d позвонка. Это отверстие заметно удлинено в отростке, име­ющем большую протяжённость, чем на любом другом уровне. Увели­ченный отросток атланта служит хорошим ориентиром при хирурги­ческих вмешательствах в этом регионе. В виде дуги позвоночная арте­рия идёт в отверстие рёберно-поперечного отростка атланта, где де­лает второй изгиб.

4. Сегмент артерии в области задней дуги атланта, где артерия лежит в одноименной борозде на верхней поверхности этой дуги. Выйдя

из отверстия рёберно-поперечного отростка атланта, артерия огибает сзади боковую массу атланта (третий её изгиб), затем располагается в упомянутой выше борозде на задней дуге С, позвонка. Медиальный конец этой борозды отмечен небольшим увеличением высоты задней дуги атланта. В этом месте позвоночная артерия отклоняется вперёд, вверх и медиально (четвёртый изгиб), прободает атлантоокципиталь-ную мембрану и твёрдую мозговую оболочку, через большое затылоч­ное отверстие входит в полость черепа между подъязычным нервом и первым шейным корешком. Указанные изгибы третьего сегмента по­звоночной артерии расцениваются как приспособительный механизм, обеспечивающий безопасность для кровообращения в позвоночных артериях при большом объёме движений в верхнем шейном отделе позвоночника. Некоторые исследователи, наоборот, считают указан­ный отдел позвоночной артерии уязвимым местом при поражении позвоночника [Gutmann, Tiwisina, 1959; Dechaume, Schott, 1961; и др.].

В области верхнего суставного отростка атланта позвоночная ар­терия проходит рядом с латерально-поперечной и позадисуставной связками. Эти связки могут оссифицироваться. В этих случаях вместо борозды формируется костный канал (рис. 1.11).

Киммерле выделял ponticulus atlantis medialis, образующий кост­ный мостик между суставным отростком и задней дугой атланта, и ponticulus atlantis lateralis, перекидывающийся между суставом и рё-

Рис. 1.11. Латеральный (о) и медиальный (б) аномальные костные мостики атланта, формирующие кольца для позвоночной артерии.

берно-поперечным отростком атланта и образующий аномальное кольцо латеральнее суставного отростка d [Д. Лужа, 1973; Б.Н. Зырянов, В.Д.Поярков, 1980; Ю.А.Вещагин, 1986; Ю.Н.Кадыш и др., 1987]. Толщина этого костного мостика и величина отверстия также значи­тельно варьируют: чаще костная перемычка бывает сплошной, реже — прерывистой. Как показали наши исследования, аномалия Киммерле может играть немаловажную роль в развитии дисциркуляторных нару­шений в бассейне позвоночных артерий и встречается приблизитель­но в 3% случаев [А.А.Луцик, 1977].

Наши сотрудники Р.Л. Зайцева и Н.А. Чудновский [1984] детально изучили топографо-анатомические взаимоотношения опорных и нервно-сосудистых структур в глубоком отделе шейно-затылочной области. Осо­бое внимание они обратили на взаимоотношения нижней косой мыш­цы головы, позвоночной артерии и II шейного нерва в области ат-лантоаксиальных суставов [Р.Л. Зайцева, Н.А. Чудновский, 1984]. С со­гласия этих авторов приводим результаты полученных данных.

Исследование проведено на 28 трупах плодов, новорождённых и взрослых людей, умерших в возрасте от 21 до 88 лет. Топографо-ана­томические взаимоотношения мышц, нервов и сосудов в области ат-лантозатылочного сустава изучали с помощью пироговских распилов и методики гистотопографических срезов [Р.Л. Зайцева, 1968]. В мето­дике осуществлена модификация, позволяющая длительно сохранять особым способом приготовленные кристеллеровские срезы. Это дало возможность неоднократно к ним возвращаться и анализировать полу­ченные результаты в зависимости от поставленной задачи. Из каждого препарата было приготовлено и изучено от 10 до 25 гистотопографи­ческих срезов. Срезы проходили через атлантозатылочный сустав, пе­реднюю и заднюю дуги атланта, его латеральные, массы, а также че­рез тело, дугу и поперечные отростки осевого позвонка.

Область атлантозатылочного сустава условно разделили на зоны, которые имеют топографо-анатомические особенности взаимоотноше­ний нервно-сосудистых и опорных структур. Эти зоны соответствуют расположению трёх горизонтальных плоскостей и двух сагиттальных. Горизонтальные плоскости: верхняя проходит через мыщелки затылоч­ной кости, средняя — через щель атлантозатылочного сустава, ниж­няя — через латеральные массы атланта.

В сагиттальной плоскости: медиальная соответствует внутренней поверхности сустава, обращенной в сторону позвоночного канала, латеральная — наружной поверхности сустава.

На уровне верхней горизонтальной плоскости из-под затылочной кости выходит 1 шейный нерв. Его передняя ветвь, прободая заднюю атлантозатылочную мембрану, ложится между капсулой сустава и ме­стом прикрепления верхней косой мышцы головы (рис. 1.12).

Средняя горизонтальная плоскость, пересекая капсулу сустава, проходит через щель сустава. На этом уровне к капсуле сустава приле­жит общее фасциальное влагалище позвоночных сосудов (рис. 1.13).

Рис. 1.12. Поперечный срез глубокого отдела выйной области.

I — позвоночный канал; 2 — зубовидный отросток осевого позвонка; 3 — передняя дуга атланта; 4 — задняя дуга атланта; 5 — твёрдая оболочка спинного мозга; 6 — по­звоночная артерия; 7 — малая задняя прямая мытца головы; 8 — большая задняя пря­мая мышца головы; 9 — полуостастая мышца головы; 10 — ремённая мышца головы;

II — верхняя косая мышца головы; 12 — передняя ветвь 1 шейного нерва. (Гематокси-

лин-эозин, х2,5).

Ближе всего к капсуле располагаются позвоночные вены, в окруже­нии которых в центре лежит позвоночная артерия. Задняя ветвь 1 шей­ного нерва располагается вблизи от капсулы сустава и направляется к полуостистой мышце головы. Несколько ниже, на уровне нижней ча­сти суставной щели, позвоночная артерия прободает заднюю атланто-затылочную мембрану и оказывается прикрытой спереди большой зад­ней прямой и верхней косой мышцами головы. Выросты общего фас-циального влагалища позвоночных сосудов вплетаются медиально в капсулу сустава, а латерально и сзади — в фасцию верхней и ниж­ней косых мышц головы.

На уровне нижней горизонтальной плоскости позвоночная арте­рия лежит в соответствующей борозде на задней дуге атланта. Спереди она граничит с латеральной массой атланта, сзади и латерально — с задней атлантозатылочной мембраной. Несколько ниже позвоночная артерия и вены вплотную подходят к латеральной массе атланта. При этом их общее фасциальное влагалище вплетается в капсулу сустава. Первый шейный нерв, прободая заднюю атлантозатылочную мембра­ну в этом участке, прилежит к ножке дуги атланта.

Медиальная сагиттальная плоскость соответствует внутренней по­верхности сустава, обращенной в позвоночный канал. В позвоночном канале позвоночная артерия и вены прилежат вплотную к капсуле су-

Рис. 1.13. Расположение позвоночных сосудов в области атлантозатылочного сусгава на уровне средней горизонтальной плоскости.

1 — позвоночный канал; 2 — зубовидный отросток аксиса; 3 — передняя дуга атланта; 4 — задняя дуга атланта; 5 — твёрдая оболочка спинного мозга; 6 — позвоночные вены; 7 — капсула атлантозатылочного сустава; S — петля позвоночной артерии. (Гематокси-лин-эозин, х3,8).

става и к твёрдой оболочке спинного мозга. Фасциальное влагалище позвоночных сосудов соединяется с твёрдой оболочкой соединитель­но-тканными выростами. Первый спинномозговой ганглий расположен в позвоночном канале кзади от латеральной массы атланта (рис. 1.14). Позади ганглия — задняя дуга атланта, а латерально ганглий грани­чит с задней атлантозатылочной мембраной. Медиальная поверхность ганглия находится в эпидуральной клетчатке.

Латеральная сагиттальная плоскость соответствует наружному краю сустава. В этом участке сустава вертикальная часть позвоночной арте­рии, переходя в горизонтальную, образует вторую петлю (первая пет­ля находится между d и С^ позвонками). В этой зоне на горизонтальных срезах позвоночная артерия находится в отверстии рёберно-попереч­ного отростка атланта, кзади и латерально от латеральной массы (рис. 1.14). Место перехода вертикальной части позвоночной артерии в горизонтальную изнутри вплотную прилежит к латеральной массе атланта. Непосредственно к этой части позвонка прилежат вены. Об­щее фасциальное влагалище сосудов вплетается в надкостницу. Лате­ральнее располагается верхняя косая мышца головы, фасция которой вплетается в общее фасциальное влагалище позвоночных сосудов. Петля позвоночной артерии своими изгибами непосредственно соприкасает­ся^ только с верхней косой мышцей, но и с полуостистой и ниж­ней косой мышцами головы. Между верхней косой и нижней косой

2 ЗаювМ,349 ^

Рис. 1.14. Положение первого спинномозгового ганглия в области атлантоза-тылочного сустава.

/ — позвоночный канал; 2 — зубовидный отросток аксиса; 3 — поперечная связка ат­ланта; 4 — твёрдая оболочка спинного мозга; 5 — позвоночная артерия; 6 — рёберно-поперечный отросток атланта; 7 — задняя дуга атланта; 8 — латеральная масса атланта; 9 — первый спинномозговой ганглий; 10 — задняя атлантозатылочная мембрана. (Ван Гизон, х3).

мышцами просматривается достаточно толстая жировая прокладка, которая прилежит к петле артерии сзади. Таким образом, непосред­ственная связь позвоночных сосудов на этом уровне имеется только с верхней косой мышцей головы; от нижней косой и полуостистой мышц головы сосуды отделяет жировая прокладка.

Изучение хода позвоночной артерии в области атлантозатылоч-ного сустава (рис. 1.15) показало, что артерия, выходя из отверс­тия рёберно-поперечного отростка атланта (отрезок артерии Уд [по Е.В. Шмидту, 1975]), образует у наружного края сустава петлю. Эта петля прикрыта верхней косой мышцей головы, нижней косой мыш­цей головы и полуостистой мышцей головы. Причём непосредствен­но к капсуле атлантозатылочного сустава артерию прижимает верх­няя косая мышца головы. Несколько ниже суставной щели соответ­ственно латеральной массе атланта горизонтальный отрезок артерии (V,, [по Е.В. Шмидту, 1975]) в борозде задней дуги атланта прижи­мается к латеральной массе позвонка. Задняя атлантозатылочная мем­брана делит горизонтальную часть позвоночной артерии на два от­резка: наружный и внутренний. Наружный отрезок лежит между от­верстием рёберно-поперечного отростка атланта и задней атлантоза-тылочной мембраной. Внутренний отрезок артерии располагается между задней атлантозатылочной мембраной и твёрдой мозговой обо­лочкой, залегая в эпидуральном пространстве. На всём протяжении

Рис. 1.15. Положение позвоночной артерии в области атлантозатылочного сус­тава.

/ — спинной мозг; 2 — зубовидный отросток аксиса; 3 — поперечная связка атланта; 4 — задняя дуга атланта; 5 — твёрдая оболочка спинного мозга; 6 — позвоночная арте-" рия; 7 — малая задняя прямая мышца головы; 8 — большая задняя прямая мышца головы; 9 — полуостистая мышца головы; 10 — задняя атлантозатылочная мембрана; II ~~ верхняя косая мышца головы; 12 — выросты общего фасциального влагалища позвоночных сосудов; 13 — латеральная масса атланта. (Ван Гизон, х1,6).

горизонтальная часть позвоночной артерии окружена венозным спле­тением (атлантозатылочным синусом [по М.У. Стунжас, 1956]), бу­дучи подвешена в нём на фиброзных трабекулах наподобие внутрен­ней сонной артерии в пещеристом синусе. Стенки венозного синуса фиксированы и неподатливы. Поэтому при изменении калибра по­звоночной артерии при пульсации в просвете синуса изменяется объём венозной крови, что стимулирует отток крови из черепа и является своеобразным механизмом, регулирующим кровообращение в вертеб-робазилярном сосудистом бассейне.

Фасциальное влагалище сосудов вплетается в капсулу сустава из­нутри, а снаружи соединительно-тканные выросты вплетаются в фас­цию нижней и верхней косых мышц головы. Отрезки позвоночной артерии (Уд и V„ [по Е.В. Шмидту, 1975]) охватывают сустав снаружи и сзади, вплетаясь своими фасциальными выростами в капсулу суста­ва. Они оказываются между собственными мышцами затылка и хря­щевыми структурами, составляющими сустав. Далее артерия, окружен­ная венозным сплетением, проникает в позвоночный канал. Она про­бодает заднюю атлантозатылочную мембрану снизу вверх и снаружи кнутри, прилегая вплотную к внутренней поверхности сустава и пе­реходя в отрезок V; [по Е.В. Шмидту, 1975]. Первый спинномозговой ганглий, располагаясь под артерией и несколько кнутри от .неё, в по-

звоночном канале граничит медиально с твёрдой оболочкой и эпиду-ральной клетчаткой, а спереди — с латеральной массой атланта, сза­ди — с задней дугой атланта. На этом уровне видно отхождение пере­дней и задней ветвей первого шейного нерва от первого спинномоз­гового ганглия. Ветви выходят из позвоночного канала на уровне вер­хней части атлантозатылочного сустава, прободая заднюю атлантоза-тылочную мембрану. Передняя ветвь располагается между капсулой сустава и местом прикрепления верхней косой мышцы головы, зад­няя ветвь — между капсулой сустава и полуостистой мышцей головы, проходя в дальнейшем между фасциальными выростами полуостистой и большой задней прямой мышцами головы.

Проведённое топографо-анатомическое исследование опорных и нервно-сосудистых структур в области атлантозатылочного сустава может помочь выявить возможные патогенетические закономерности, происходящие при патологии в глубоком отделе выйной области.

Нам представляется, что церебральные сосудистые расстройства в вертебробазилярном сосудистом бассейне могут быть обусловлены воз­действием собственных мышц затылка и главным образом напряжённой верхней косой мышцы головы на позвоночные вены, несущие кровь из задней черепной ямки. Вены оказываются прижатыми к атлантозаты-лочному суставу. Сдавление тонкостенных вен может способствовать застою в вертебробазилярном сосудистом бассейне. При оценке возмож­ных воздействий мышцы на сосуды следует учесть, что артерия сопри­касается с верхней косой мышцей головы в том самом месте, где мышца начинается своим коротким сухожилием от реберно-поперечного отро­стка атланта. Этот участок мышцы относится к брадитрофной зоне, где наиболее часто развиваются дистрофические изменения. Эта же мышца тесно соприкасается и с передней ветвью первого шейного нерва. Та­кие тесные взаимосвязи мышц, позвоночных сосудов и ветвей первого шейного нерва создают условия для компрессии нервно-сосудистых образований в области атлантозатылочного сустава. Описанные клини­цистами мышечно-тонические и нервно-сосудистые синдромы при ро­тационном подвывихе атланта [В.П. Селиванов, М.Н. Никитин, 1971], при шейно-черепной травме [А.П. Зенченко, Ф.Л. Борон, 1971], при верхнешейной вертеброгенной патологии [Я.Ю. Попелянский, 1978], помимо других причин, могут быть обусловлены и вышеописанными особенностями расположения нервно-сосудистых структур.

Четвёртый отрезок позвоночной артерии — интракраниальный сегмент (V„). После прободения атлантозатылочной мембраны и твёр­дой оболочки мозга на расстоянии 12—15 мм от средней линии арте­рия пересекает спинальный корешок добавочного нерва и направля­ется по вентральной поверхности продолговатого мозга кпереди и медиально. Ход её здесь слегка извилистый, часто асимметричный [И.П. Антонов, Л.С. Гиткина, 1977; P.M. Беленькая, 1979; Н.В. Вере­щагин, 1980]. Обе позвоночные артерии идут навстречу друг другу, отдавая внутричерепные ветви, и сливаются у заднего края варолиева

моста (иногда выше или ниже этого уровня), образуя основную арте­рию. Основная артерия продолжает свой путь по блюменбахову скату, соответствуя одноимённой борозде варолиева моста. У переднего края варолиева моста она делится на две конечные крупные ветви — зад­ние мозговые артерии (рис. 1.16).

От внутричерепной части позвоночной артерии отходят парные передние и задние артерии спинного мозга (рис. 1.17). Передние спи-нальные артерии на границе между продолговатым и спинным мозгом соединяются в один ствол, который спускается по передней поверх­ности спинного мозга вдоль передней срединной борозды. Указанная артерия анастомозирует на своём пути с корешково-спинальными ар­териями. Задние спинальные артерии спускаются вниз по задней по­верхности спинного мозга параллельно друг другу. Эти артерии анас-томозируют между собой и получают значительное подкрепление от корешково-медуллярных артерий.

В последние 30 лет существенно изменились представления о роли передних и задних спинальных артерий в кровоснабжении спинного мозга. Эти артерии следует рассматривать как анастомозы между ко­решково-медуллярными артериями. Из интракраниальной части позво­ночных артерий кровоснабжаются только верхнешейные сегменты спин­ного мозга.

Сегментарныё артерии позвоночника делятся на задние (rami mus-culo-cutanei) и передние (rami spinalis). Rami musculo-cutanei снабжа­ют кровью мышцы и кожу в области шеи и спины. Rami spinalis всту­пают в позвоночный канал через межпозвонковые отверстия. От них

отходят ветви к глубоким тканям позвоночника и к межпозвонковому ганглию, после чего они делятся на передние и задние корешковые артерии (аа. radicularis anteriores et posteriores). Одни из передних и зад­них корешковых артерий истощаются в корешке, другие доходят до оболочек (корешково-оболочечные), третьи принимают непосредствен­ное участие в кровоснабжении спинного мозга и называются кореш-ково-спинальными или корешково-медуллярными.

Кровоснабжение шейного отдела спинного мозга состоит из двух бассейнов (рис. 1.9).

1. Сосудистый бассейн верхнешейного отдела спинного мозга (d-Сд, иногда С(-С„), который питается двумя передними спинальными артериями, нисходящими из внутричерепной части позвоночных ар­терий, которые сливаются в одну на передней поверхности спинного мозга (рис. 1.15). Из этих артерий, кроме шейных сегментов, получа­ют питание также передний отдел продолговатого мозга, перекрест пирамид, медиальная часть нижних олив, задний продольный пучок и ядра подъязычного нерва.

Верхнешейный сосудистый бассейн спинного мозга подкрепляет­ся также корешково-медуллярной артерией, идущей к мозгу вместе с третьим (реже четвёртым) корешком [З.Л. Бродская, 1968; Т.Э. Бас-силь, 1989; И.И. Портной и др., 1990]. Согласно исследованиям Corbin [1961], корешково-медуллярная артерия Сз отсутствует в 50 % случаев. Тогда верхнешейный отдел спинного мозга может получать дополни­тельное питание за счёт одной или нескольких средних или нижних шейных корешково-медуллярных артерий.

2. Нижнешейный сосудистый бассейн спинного мозга питается мощными корешково-медуллярными артериями С^, которые чаще. от­ходят от глубокой шейной или восходящей шейной — ветвей дуги аорты. Многие авторы называют их артериями Лазорта [А.А. Скоро-мец, 1972; А.М.Асланов, 1986; Э.И.Злотник, 1987]. Сам Лазорт на­звал их артериями шейного утолщения, подчеркивая важную роль в кровоснабжении шейного отдела спинного мозга.

Нередко корешково-медуллярная артерия шейного утолщения Ла­зорта бывает непарной. Тогда она обычно находится слева. Иногда эта артерия входит в позвоночный канал не с корешком Сд, а с пятым или седьмым.

Наибольшее клиническое значение имеет такой вариант форми­рования сосудов средних и нижних шейных сегментов спинного моз­га, когда корешково-медуллярная артерия шейного утолщения Лазор­та, как и корешково-медуллярная артерия Сд, отходит от внутрика-нального участка V^ позвоночной артерии. В таких случаях кровоснаб­жение почти всего шейного отдела спинного мозга оказывается в пол­ной зависимости от состояния позвоночной артерии.

На рис. 1.18 показан анатомический вариант корешково-медулляр­ной артерии шейного утолщения, которая отходит от позвоночной ар-

Рис. 1.18. Корешково-медул­лярная артерия шейного утолщения Лазорта, отходя­щая от позвоночной, арте­рии в месте её деформации грыжей диска С^ (вертеб-ральная артериограмма).

терии. Она формирует только восходящую ветвь в виде передней спиналь-ной артерии. Корешково-медуллярная артерия Сз, которая также формиру­ется от позвоночной ар­терии, подкрепляет пере­днюю спинальную арте­рию преимущественно в восходящем направлении. Она не может эффектив­но защитить шейное утол­щение спинного мозга от ишемии. У этого боль­ного были преходящие нарушения спинального кровообращения, сочетающиеся с эпизодами динамического наруше­ния вертебробазилярного кровообращения.

На рис. 1.19 показана корешково-медуллярная артерия Сз, кото­рая, наоборот, формирует не только восходящую, но также длинную нисходящую ветвь, кровоснабжая значительную часть шейного отдела спинного мозга.

Верхнешейный сосудистый бассейн спинного мозга надёжно за­щищен от ишемии мощным подзатылочным анастомозом между ко­решково-медуллярной артерией Сз и ветвью затылочной артерии. В про­тивоположность этому, шейное утолщение, обеспечивая иннервацию рук, подвержено опасности развития ишемического процесса в связи с тем, что корешково-медуллярная артерия Лазорта находится в уяз­вимом нижнешейном отделе позвоночника, наиболее часто поражаю­щемся шейным остеохондрозом.

Как указано выше, после вхождения корешково-медуллярных ар­терий в межпозвонковые отверстия они перфорируют твёрдую мозго­вую оболочку в области корешковой манжетки и делятся на передние и задние корешковые артерии, которые идут с корешками к соответ­ствующим поверхностям спинного мозга.

Передние корешково-медуллярные артерии делятся на восходя­щие и нисходящие ветви, формируя переднюю спинальную артерию.

Рис. 1.19. Анатомический вариант кровоснабжения значительной части шей­ного отдела спинного мозга корешково-медуллярной артерией Су

Передняя спинальная артерия представляется, таким образом, анас­томозом между соседними бассейнами, кровоснабжаемыми корешко­во-медуллярными артериями.

Клиническое значение имеет вариабельность передней спиналь-ной артерии. Она может располагаться эксцентрично, раздваиваться, быть в форме сосудистого сплетения. Две нисходящие передние спи-нальные артерии иногда сливаются в одну артерию в нижней шей­ной области. Указанные варианты артерии лежат в основе многооб­разия клинических проявлений синдрома передней спинальной ар­терии [И.И. Портной и др., 1990; Sheila et а1., 1995]. Например, при раздвоении этой артерии от каждого ствола отходят ветви, питаю­щие свою половину спинного мозга.

Указанный анатомический вариант объясняет возникновение син­дрома половинного поражения спинного мозга без нарушения слож­ных видов чувствительности при нарушении кровообращения в одной из передних спинальных артерий.

Таким образом, выключение одной из магистральных артерий спинного мозга может сформировать ишемический очаг в бассейне кровоснабжения передней спинальной артерии до стыка с соседними бассейнами. В области этих стыков зона ишемии бывает минимальной, локализуясь только в центральных отделах мозга. По мере приближе­ния к центру выключенного бассейна зона ишемии пирамидально расширяется, так как возможности коллатерального кровоснабжения

за счёт соседних корешковых артерий быстро истощаются [А. В. Пок­ровский, 1979; Д.Г.Герман, А.А.Скоромец, 1981, 1990; Э.И.Злотник, 1987; И.И. Портной и др., 1989].

Между тем в определённых патологических условиях, например при сочетании стеноза одного из магистральных сосудов с общими гемодинамическими расстройствами, пограничные зоны кровоснабже­ния спинного мозга становятся более ранимыми и в них, по аналогии с "последним мокрым лугом", в первую очередь возникают сосудис­тые расстройства [Д.Г. Герман, 1972; Е.В. Шмидт, 1975; А.А. Скоро-мец, 1982; Д.Г. Герман, А.А. Скоромец, 1985; Sheila et а1„ 1995; и др.]. В верхнем отделе спинного мозга таким "водоразделом" является уро­вень четвёртого шейного сегмента [М.Т.Ракеева, 1969; М.И.Лапшун, 1975; А.А. Скоромец, 1982; Sheila et aL, 1995; и др.].

Аналогичные уязвимые "водоразделы" имеются и по поперечни­ку спинного мозга. Речь идёт о границе между тремя сосудистыми бас­сейнами: зоной кровоснабжения передней спинальной артерии, зад­них спинальных артерий и периферическим сосудистым бассейном или сосудистой короной, как её называют многие авторы. От передней спинальной артерии в виде частокола идут в глубину передней про­дольной борозды центральные артерии спинного мозга, количество которых зависит от функциональной значимости кровоснабжаемых участков мозга. По данным одних авторов, на 1 мм длины мозга в об­ласти шейного утолщения приходится 3—8 этих артерий, по данным других авторов — одна центральная артерия на 2 мм длины мозга. Дойдя до основания борозды в области передней серой спайки, централь­ные артерии поворачивают вправо или влево, получая название суль-ко-комиссуральных артерий. Эти артерии делятся в виде кисточки на концевые ветви, дифференцированно погружающиеся в различные мозговые структуры.

Мозговые ветви передней спинальной артерии кровоснабжают передние 3/4 поперечника спинного мозга, исключая периферичес­кие отделы белого вещества. Последние питаются из многочисленных перфорирующих ветвей поверхностной перимедуллярной сети, имею­щей множество продольных и поперечных анастомозов. Перимедулляр-ная сосудистая сеть включает в себя поверхностные ветви корешково-оболочечных, передней и задних спинальных артерий, поэтому имеет высокий потенциал коллатерального кровообращения в периферичес­кой зоне мозга.

Бассейн задних спинальных артерий имеет в 2—3 раза больше ар­териальных притоков, которые широко анастомозируют, что значи­тельно уменьшает возможность нарушений спинального кровообраще­ния при окклюзии задних спинальных артерий и их притоков.

Пограничная зона между бассейнами передней и задних спи­нальных артерий находится в зоне медиоцентральных отделов зад­них рогов, колонок Кларка и дорсальной части боковых пирамид­ных трактов.

Таким образом, наиболее уязвимой является зона кровоснабже­ния передней спинальной артерии, которая не получает достаточно эффективного коллатерального кровоснабжения из бассейна задних спинальных артерий и из периферической сосудистой короны; в пре­делах этого бассейна нет функционально значимых анастомозов меж­ду внутримозговыми сосудами.

Из наиболее важных ветвей внутричерепной части позвоночной и основной артерий следует отметить нижнезаднюю мозжечковую арте­рию, которая идёт назад и вниз вдоль продолговатого мозга, огибает верёвчатое тело и подходит к нижней поверхности мозжечка. Артерия питает латеральную часть продолговатого мозга, спиноталамический и руброспинальный пути, оливоцеребеллярный пучок, ядра 9—10-го нервов, нисходящий корешок тройничного нерва, нижнюю мозжеч­ковую ножку и мозжечок.

Нижнепередняя мозжечковая артерия отходит от базилярной ар­терии, огибает заднебоковые отделы мозга и боковые отделы полуша­рий мозжечка. Кровоснабжает боковые отделы моста и продолговатого мозга, верхнюю и среднюю ножки, переднюю часть нижней поверх­ности мозжечка.

Внутренняя слуховая (лабиринтная или средняя мозжечковая) артерия отходит от основной. Описаны случаи её отхождения от по­звоночной артерии, от нижнепередней или нижнезадней мозжечко-вых [P.P. Галле, 1965; З.Л. Лурье, 1967; Krayerbuhl, 1961; и др.]. Ука­занная артерия следует вместе с 7-й и 8-й парами черепно-мозговых нервов во внутренний слуховой проход, кровоснабжая внутреннее ухо и являясь для него концевой ветвью.

Кровоснабжение внутреннего и кровоснабжение среднего уха не связаны между собой. Среднее ухо питается из системы сонных арте­рий (Yatole, цит. по [Standstrom, 1962; Naumann et al., 1957]). Кроме конечных ветвей, внутренняя слуховая артерия даёт ветви для крово­снабжения моста и нижнесредней части мозжечка. При патологичес­ких процессах в краниовертебральной области нередко возникают на­рушения кровообращения во внутренней слуховой артерии, проявля­ющиеся кохлеовестибулярными нарушениями.

Верхняя мозжечковая артерия отходит от основной артерии кра­ниальнее перечисленных ветвей. Направляясь назад и кнаружи, на поверхности варолиева моста она делится на медиальную и латераль­ную ветви. Питает средний мозг и прилежащую часть моста, медиаль­ную поверхность мозжечка и его глубокие ядра.

Задние мозговые артерии — самые мощные конечные ветви ос­новной артерии. Они снабжают кровью нижнюю часть зрительного бугра и гипоталамической области, утолщение мозолистого тела, зритель­ный венец и люисово тело. Важное клиническое значение имеет тот факт, что ретикулярная формация, сосудодвигательный и дыхатель­ный центры также кровоснабжаются из вертебробазилярной системы. Экспериментальными работами Е.П. Космарской и Е.Л. Балашовой

[1951] доказано, однако, хорошее развитие коллатералей в области ретикулярной формации ствола мозга, что объясняет довольно боль­шую её устойчивость (в том числе, сосудодвигательного и дыхатель­ного центров) от ишемии при нарушении кровообращения в позво­ночных артериях.

Как известно, существуют анастомозы между системами позво­ночных и сонных артерий: через систему вилизиева круга, между кор­ковыми сосудами, а также через мышечные ветви. Эти анастомозы в разной степени способны выравнивать кровообращение мозга при патологических условиях. Существуют также многочисленные связи между мозговыми артериями правой и левой сторон.

Основную артерию также можно рассматривать как мощный ана­стомоз между правой и левой позвоночными артериями. Значитель­ный интерес представляют экспериментальные исследования McDonald и Potter [1951, цит. по И.Р. Шмидт, 1966]. Эти авторы доказали, что в основной артерии ток крови из позвоночной артерии правой и левой сторон идёт строго по своей стороне, не смешиваясь. Имеется даже соответствие величины каждого потока крови диаметру позвоночной артерии своей стороны. Поэтому ветви основной артерии получают кровь из позвоночной артерии своей стороны, что имеет большое клиническое значение. При полной закупорке одной из позвоночных артерий кровоснабжение спинного мозга осуществляется не через многочисленные анастомозы с другой стороны, а путём ретроградно­го заполнения пораженного сосуда через основную артерию. Указан­ные авторы в некоторых случаях в основной артерии обнаруживали срединную перегородку. В подобных случаях основная артерия не мо­жет играть роль анастомоза и компенсировать нарушенное кровообра­щение в одной из позвоночных артерий.

Венозная система позвоночника и спинного мозга. Венозная система спинного мозга примерно соответствует артериальной сети. Из цент­ральных отделов мозга венозная кровь дренируется преимущественно в каудальном направлении, вентрально и к периферии мозга в сторо­ну пиальных вен. Из вентральных отделов серой спайки мозга, из пе­реднего и бокового рогов, переднего и бокового канатиков кровь от­текает в сулько-комиссуральные вены, а затем через бороздчатые вены в передние спинальные вены, расположенные в передней борозде спинного мозга. Из задних канатиков спинного мозга кровоток направ­ляется в непарную заднюю спинальную артерию, прилегающую к зад­ней продольной борозде. Эта вена связана с венами продолговатого мозга, мозжечка, нижним каменистым и кавернозным синусами.

Спереди от мест выхода из мозга передних корешков располагают­ся парные переднебоковые спинальные вены, собирающие кровь из переднебоковых отделов мозга и имеющие анастомозы с переднекореш-ковыми и передней спинальной венами. Заднебоковые парные вены тянутся вдоль линии выхода из мозга задних корешков, кзади от них. В них оттекает кровь из задних рогов и задних канатиков. Заднебоковые

венозные стволы имеют многочисленные анастомозы с одноименными венами противоположной стороны, с задней спинальной и пиальными венами. Перечисленные продольные венозные стволы, как и многочис­ленные пиальные вены, дренируются в передние и задние корешковые вены и в эпидуральные венозные сплетения, а далее — в корешковые или межпозвонковые вены. В месте прободения твёрдой мозговой обо­лочки передние и задние эпидуральные вены имеют клапаны, препят­ствующие ретроградному току крови в вены спинного мозга.

В губчатой кости тел позвонков имеется большое количество ве­нозных каналов, которые сливаются в два венозных ствола. Они на­правляются назад и медиально, впадая в главный ствол — основную вену позвонка (рис. 1.20). Основная вена выходит из тела позвонка в центре его задней поверхности, где через широкие поперечные анас­томозы соединяется с двумя передними продольными венозными си­нусами позвоночного канала, которые расположены в эпидуральном пространстве непосредственно позади межпозвонковых дисков и тел

позвонков (рис. 1.20). Латерально к ним прилежат ножки дуг позвон­ков и спинномозговые корешки. Продольные венозные синусы лате­рально через межпозвонковые вены сообщаются с венозными сплете­ниями вокруг позвоночной артерии (позвоночными венами). Межпоз­вонковые или корешковые вены в виде сплетения окружают дураль-ные оболочки спинномозговых корешков.

Венозные сплетения эпидурального пространства формируют че­тыре продольных пучка: два передних и два задних. Имеются много­численные анастомозы как между ними, так и с корешковыми и по­звоночными венами. Перечисленные вены в позвоночном канале в комплексе составляют переднее и заднее венозные сплетения позво­ночного канала, анастомозирующие с межпозвонковыми венами и венами, окружающими позвоночные артерии. Эти последние вены выносят кровь из позвоночного канала, позвонков и паравертебраль-ных тканей в верхнюю полую вену.

Литературные сведения о строении вен, окружающих позвоноч­ную артерию (позвоночных вен) разноречивы. Большинство исследо­вателей описывают их как венозную сеть, окружающую позвоночные артерии со всех сторон [Г. Свияжеников, 1888—1889; В.П. Воробьев, 1940; Р.Д. Синельников, 1958, 1963; М.У. Стунжас, 1956; Г.В. Козло­ва, 1962; Sheila et а1., 1995; и др.]. Greitz с соавторами [1962] из веноз­ной сети вокруг позвоночной артерии выделяют один главный ствол — позвоночную вену. М.М. Дроздова [1966], основываясь на анатомичес­ком изучении позвоночных вен людей (120 препаратов), отметила наи­более частое их строение в виде синуса или сети, окутывающей со всех сторон позвоночную артерию и корешки.

Позвоночные вены принимают анастомозы и непосредственно из тел позвонков, минуя продольные венозные синусы. Позвоночные вены, как и передние венозные продольные синусы, представляют собой крупные венозные коллекторы, через которые оттекает кровь из спинного мозга и его оболочек, из позвонков и окружающих их мышечных и соединительных образований. Начинаясь в атлантозаты-лочном синусе, эти вены принимают также участие в оттоке крови из головного мозга и его оболочек [Batson, 1940; М.У. Стунжас, 1956; Д.Б. Беков, 1965]. Существует предположение, что венозные сплете­ния позвоночного канала играют существенную роль в сообщении ве­нозных систем верхней и нижней полых вен.

Регуляция спинномозгового кровообращения осуществляется мно­гочисленными гуморальными, нервными и метаболическими фак­торами.

Таким образом, наличие анастомозов между многочисленными венозными каналами тел позвонков, передними венозными продоль­ными синусами позвоночного канала и позвоночными венами опре­деляет возможность контрастирования последних через тело позвонка. Вены, имеющие тонкие стенки и небольшое давление крови, могут легко претерпевать изменения со стороны окружающих тканей.

На всём своём протяжении позвоночная артерия сопровождается позвоночными венами в виде густого венозного сплетения или даже чехла. В первом превертебральном сегменте главная позвоночная вена расположена спереди от артерии. Часто встречается добавочная вена, которая в этом случае расположена позади артерии [И.Х. Рапкин и ДР., 1987].

Во втором и третьем сегментах позвоночной артерии вертебраль-ные вены чаще бывают в виде сети (сплетения) вокруг артерии [Д.Г. Герман, 1972; В.Н. Медведев и др., 1988; М.Я. Бердичевский, 1989; и др.]. Позвоночные вены в этих сегментах можно сравнить с кавер­нозным синусом. Венозная сеть наиболее выражена на передней и бо­ковых поверхностях артерии. Следует подчеркнуть, что вены позвоноч­ной артерии связаны с периостальными тканями.

Позвоночные вены через поперечные связаны с венозными экст-радуральными синусами позвоночного канала, а через корешковые (межпозвонковые) вены — с яремными венами [Д.Г. Герман, 1972; И.Х. Рапкин и др., 1992].

Нервное сплетение позвоночной артерии. В литературе нет единого мнения в отношении анатомии нервного сплетения позвоночной ар­терии. Так, одни авторы объединяют под названием "позвоночный нерв" все нервные образования, проходящие вдоль позвоночной арте­рии [Г.Я.Мямлина, 1952; В.К.Пинчук, 1957]. Другие называют эти нервные структуры симпатическим сплетением позвоночной артерии, выделяя из него позвоночный нерв [А.А. Луцик, 1968; B.C. Карпенко, 1989; Д.Г.Герман, 1972; Sheila et а1., 1995].

Barre [1926] и Lieon [1928] называли их задним шейным симпати-кусом (по аналогии с передним — шейной превертебральной симпа­тической цепочкой), а их поражение — задним шейным симпатичес­ким синдромом. Наиболее правильно, на наш взгляд, называть их не­рвным сплетением позвоночной артерии, так как в это комплексное образование помимо симпатических волокон входят также парасимпа­тические и соматические.

Основной составной частью нервного сплетения позвоночной ар­терии является позвоночный нерв. В свою очередь, позвоночный нерв в начальном своём отделе состоит из двух стволов: а) задний позво­ночный нерв, образуется из нижнего шейного или звездчатого узла; б) передний позвоночный нерв, который обычно меньше, чем зад­ний, образуется из среднешейного ганглия [Hoffman and Kuntz, Mitchell and Netsky, цит. по Д.Г. Герману, 1972]. Когда оба нерва проходят вместе с позвоночной артерией через канал в рёберно-поперечных отрост­ках, они соединяются между собой и с тонкими веточками, идущими от корешковых нервов, формируя периартериальное сплетение позво­ночной артерии. Позвоночный нерв при этом располагается на зад-невнутренней поверхности артерии, в периостальной оболочке, как и позвоночные вены. Выше С^ позвонка изолированного его расположе­ния от позвоночной артерии не наблюдается. Нервное сплетение со-

провождает артерию до конечных её ветвей, в том числе до разветвле­ний внутренней слуховой артерии.

Несколько других стволов, сопровождающих позвоночную арте­рию, менее постоянны и являются в основном коммуникационными. Они анастомозируют между собой, с превертебральной симпатичес­кой цепочкой, со спинномозговыми, черепно-мозговыми и блуждаю­щими нервами [А.Н.Лачкепиани, Л.С.Курдюкова-Ахвледиани, 1990].

Исходя из функциональных особенностей нервного сплетения позвоночной артерии, в нём различают:

1) соматическую функциональную систему афферентных волокон, идущих к позвоночной артерии от шейных спинальных нервов;

2) систему серых соединительных ветвей;

3) висцеральную функциональную систему — симпатическое спле­тение позвоночной артерии, достигающее церебральных её ветвей и играющее роль вазоконстриктора;

4) систему волокон так называемого синувертебрального нерва Люшка, которые направляются к межпозвонковым дискам, надкост­нице и связкам позвоночного канала, а также к твёрдой мозговой оболочке.

Чрезвычайно тесные топографо-анатомические взаимоотношения позвоночной, артерии и её нервного сплетения со структурами шейно­го отдела позвоночника объясняют частое их поражение при кранио-вертебральной патологии.

1.5. Движения в атлантозатылочном и атлантоаксиальном суставах

Атлант и аксис выполняют функции, присущие всему позвоноч­нику как опорному и двигательному аппарату, а также защитную для спинного мозга и его корешков.

Наличие общих связок для суставов между затылочной костью, первым и вторым шейными позвонками объясняет причину изоки-нетических движений в атлантозатылочном и атлантоаксиальном су­ставах. Эта функциональная взаимосвязь двух комбинированных сус­тавов и явилась поводом для того, чтобы рассматривать соединение затылочной кости, атланта и аксиса как один сложный сустав. От­дельные авторы называют это сочленение "суставом затылка" [К. Сир-ский, 1883; Н.К.Лысенков, В.И.Бушкович, М.Г. Привес, 1958], дру­гие — "суставом головы" [А. Раубер, 1905; В.П. Голев, 1956; Кин-бек, 1918] и, наконец, третьи — "суставом атланта" [Штрассер, 1908]. При этом авторы различают верхний и нижний суставы затылка (го­ловы или атланта).

С точки зрения такого объединения нескольких сочленений в один сустав и атлант рассматривается как костный мениск, по аналогии с хрящевыми менисками, например, коленного сустава [А. Раубер, 1905;

Н.К. Лысенков и др., 1958]. По мнению К. Сирского [1883), костным мениском затылочного сустава следует считать зубовидный отросток аксиса, так как к нему не прикрепляются мышцы, движения его вто­ричные, а в эмбриональном периоде он является телом атланта.

Нам представляется более целесообразным называть суставы этой пограничной области по их анатомическим составным элементам и не объединять атлантозатылочный и атлантоаксиальный суставы, так как в них преобладают движения, различные по направлению.

Парный атлантозатылочный сустав по форме суставных поверх­ностей относится к группе эллипсоидных. Функционально оба сустава объединяются в один комбинированный. Главным видом движения в этом суставе является сгибание и разгибание (кивание) вокруг фрон­тальной оси, проходящей через основание мыщелков затылочной ко­сти [Соботта, 1906]. Сгибательно-разгибательные движения в атланто­затылочном суставе осуществляются в объёме от 35 до 52° [К. Сирс-кий, 1883; В.П. Кибальчич, 1939; Штрассер, 1908]. В этом же суставе возможны движения бокового наклона в объёме до 10—10,4° в каж­дую сторону [К. Сирский, 1883; Штрассер, 1908]. Движения бокового наклона ограничиваются напряжением крыловидных связок. Вращатель­ные движения в атлантозатылочном суставе практически невозмож­ны, так как мыщелки затылочной кости имеют малый радиус кривиз­ны и погружены в глубокие суставные ямки боковых масс атланта. Для вращения черепа над атлантом мыщелки затылочной кости должны хотя бы частично выйти из суставных ямок боковых масс, но этому препятствуют мощные крыловидные связки. К. Сирский [1883] опре­делил, что вращение в атлантозатылочном суставе все же возможно, но только в пределах до 2,6° в каждую сторону.

Два боковых сустава между первым и вторым шейными позвон­ками и два сустава зубовидного отростка функционально объеди­няются в один комбинированный атлантоаксиальный сустав [В.П. Во­робьев, 1938; Н.В. Колесников, 1954]. Этому суставу присуще главным образом вращательное движение вокруг вертикальной оси, проходя­щей через зубовидный отросток аксиса.

Поскольку сочленяющиеся хрящевые поверхности атланта и ак­сиса в сагиттальной плоскости выпуклы навстречу друг другу, при сме­щении боковой массы на одной стороне вперёд, а на противополож­ной стороне кзади (при вращении атланта) эти суставные поверхнос­ти будут взаимно соскальзывать с возвышенных участков хрящей. Со­прикосновение же суставных хрящей менее выпуклыми участками создаёт такое положение, что атлант опускается по зубовидному от­ростку вниз, каудально. Таким образом, вращательное движение ат­ланта над аксисом происходит по принципу винта [А. Раубер, 1905; Д. Зернов, 1939; В.П. Голев, 1956]. По мнению К. Сирского [1883], вин­тообразному движению атланта способствует также и то, что правая верхняя суставная поверхность аксиса стоит ниже, чем левая. Угол вы­соты хода винта этот автор определяет в 1—2,8°.

Объём вращательных движений атланта над аксисом определяет­ся в следующих размерах: 24,4° вправо и 23,4° влево, 35—55° в обе стороны, 30° в каждую сторону и, наконец, 40° в каждую сторону [В.Н. Тонков, 1962]. Одновременное опускание атланта вниз происхо­дит в пределах 2—2,3 мм [К. Сирский, 1883; Grevillius, Ingelmark, 1942].

Вращательные движения атланта ограничиваются напряжением крыловидных связок [Ф. Кениг, 1880; Strauser, 1908]. Возможность поворота по принципу винта, т.е. опускание атланта вместе с чере­пом, сближает точки прикрепления крыловидных связок на зубовид­ном отростке и мыщелках затылка. Образующееся вследствие этого расслабление крыловидных связок даёт возможность атланту совершать больший объём вращения. Полная перерезка крыловидных связок уве­личивает вращение атланта на 12° в каждую сторону [К. Сирский, 1883].

В атлантоаксиальном суставе возможны также движения сгибания и разгибания атланта вокруг фронтальной оси, проходящей через по­перечную связку атланта [Grevillius, Ingelmark, 1942]. В момент разги­бания передняя дуга атланта скользит по зубовидному отростку акси-са вверх, а при сгибании она скользит книзу. Объём переднезаднего сгибания, по данным Grevillius, Ingelmark [1942], составляет от 7,5° до 14° у большинства из 300 обследованных рентгенологически здоро­вых лиц. Ф.И. Ашмариным [1933] отмечено, что чрезмерным сгиба-тельным движениям препятствует напряжение твёрдой мозговой обо­лочки, которая на этом участке утолщена и, как уже отмечалось, на уровне первого и второго шейных позвонков частично выполняет роль связочного аппарата.

Атлантоаксиальному суставу в норме присущ ещё один вид дви­жения. Это так называемое боковое колебание атланта вокруг сагит­тальной оси одного из боковых атлантоаксиальных суставов. Боковые массы атланта располагаются между суставными поверхностями ак-сиса и мыщелками затылочной кости, а крыловидные связки пере­кидываются от зубовидного отростка к затылочным мыщелкам, ми­нуя атлант. Поскольку крыловидные связки допускают небольшие бо­ковые движения затылочных мыщелков в атлантозатылочном суста­ве, остаётся возможность и боковых наклонов атланта над аксисом. Объём бокового колебания атланта определяют в 4° [Т.А. Ястребова, 1954].

Наконец, при нормальном состоянии атлантоаксиального сустава атлант может смещаться на аксисе вправо или влево на несколько мил­лиметров без наклона. Такое движение атланта (скольжение) возмож­но потому, что зубовидный отросток не встречает препятствия при смещении в сторону в пространстве между передней дугой и попереч­ной связкой атланта, так как это пространство занято жировой клет­чаткой [Grevillius, Ingelmark, 1942].

Большинство приведённых данных о движениях в атлантоаксиаль­ном суставе получены при анатомических исследованиях, когда заты­лочная кость, атлант и аксис были изъяты из трупа и скелетированы

от мышц. В клинике эти показатели имеют относительное значение, так как между 2—7-м шейными позвонками возможны все виды движений: сгибание и разгибание, боковые наклоны и вращение. Объём этих дви­жений различен на разных уровнях шейного отдела, но в сумме он до­вольно велик и практически не позволяет определять величину движе­ний, относящихся только к атлантоаксиальному суставу.

В практической работе клиницисты не изучают движения в том или ином межпозвонковом суставе, а определяют движения во всём шейном отделе позвоночника. Чаще всего для этого используются дан­ные, получаемые при измерении объёма движений головы с помо­щью угломера [Н.А. Герасимова, 1954; Е.А. Савченко, 1956], прибо­ра, построенного по принципу отвеса [К.И. Барышников, 1939], или специального измерителя движений позвоночника [П.Т. Гончаров, 1940]. Для исследования сгибания и разгибания головы Н.С. Седин [1954] ис­пользовал сантиметровую ленту, а для определения объёма вращатель­ных движений он применил компас. Реже для исследования движений шейного отдела позвоночника используется рентгенография [О.В. Нед-ригайлова, 1936].

В табл. 1.1 приведён объём движений шейного отдела позвоноч­ника по данным разных авторов. Как видно, эти данные содержат эле­менты субъективизма и, в зависимости от применяемой методики, у разных авторов различны. Необходимо заметить, что в норме враща­тельные движения зависят от положения позвоночника. Так, в поло­жении бокового наклона, сгибания или разгибания шейного отдела объём вращения головы в ту или иную сторону изменяется — умень­шается или увеличивается.

Сложное соединение на границе черепа и позвоночного столба отвечает не только требованиям многообразных движений, но и обес­печивает защитную функцию для спинного мозга. На уровне первого шейного позвонка величина фронтального и сагиттального размеров позвоночного отверстия в 2 раза превышает диаметр спинного мозга. Помимо этого, прочное прикрепление твёрдой мозговой оболочки к надкостнице большого затылочного отверстия, её утолщение и тесная связь с костными стенками надёжно защищают спинной мозг от ме­ханического повреждения при перемещениях 1-го и 2-го шейных по­звонков. Более того, вращение по принципу винта с опусканием ат-

Таблица 1.1
Объём движений в шейном отделе позвоночника
Автор	Год	Сгибание и разгибание	Боковой наклон в одну сторону	Вращение в одну сторону
0.В. Недригайлова	1936	67,7° у мужчин
		66,7° у женщин	—	—
М.Ф. Иваницкий	1938	130°	30°	75°
Н.А. Герасимова	1954	100°	50°	60°
Н.С. Седин	1954	—	30°-40°	85°
Е.А. Савченко	1956	90°	30°	45°

ланта на 2—2,3 мм уменьшает натяжение спинного мозга и, этим са­мым, предотвращается травма спинного мозга от растяжения при его перекручивании.

Стабильность в суставах между черепом, атлантом и аксисом обес­печивают прочные связки внутри позвоночного канала, а также окру­жающие мышцы и выйная связка. Голова удерживается также благо­даря постоянному напряжению мышц, так как центр её тяжести ле­жит кпереди от фронтальной оси атлантозатылочного сочленения. По­этому преобладают разгибатели шеи и головы, а в качестве сгибате­лей выступают лишь две слабые мышцы.

Мышцы шеи, в зависимости от их влияния на атлантоаксиаль-ный сустав можно разделить на четыре группы.

1. Разгибание головы и атланта при двухстороннем сокращении осуществляют следующие мышцы: трапециевидные, ремённые мыш­цы головы и шеи, длинные мышцы головы, полуостистые мышцы головы и грудино-ключично-сосковые мышцы.

2. Вращение головы в свою сторону при одностороннем сокра­щении осуществляется: верхней порцией мышцы, поднимающей ло­патку, ремёнными мышцами головы и шеи, большой прямой задней мышцей головы и нижней косой мышцей головы, а также сокраще­нием полуостистой мышцы головы и грудино-ключично-сосковой мышцей противоположной стороны.

3. Боковой наклон в свою сторону при одностороннем сокращении производят: длинная мышца головы, верхняя порция мышцы, поднима­ющей лопатку; передние и задние мышцы между поперечными отрост­ками 1—2-го шейных позвонков, грудино-ключично-сосковая мышца.

4. Сгибание при двухстороннем сокращении осуществляется в ос­новном длинными мышцами головы и шеи.

Таким образом, движение атланта в любом направлении происхо­дит под влиянием нескольких мышц. В комбинированном атлантоакси-альном суставе, наряду с вращением как главной функцией этого суста­ва, в небольшом объёме возможны наклоны атланта вперёд и назад, а также боковые наклоны и смещения (скольжение) атланта на аксисе вправо и влево. Изолированное влияние на движения атланта оказывает только одна мышца — нижняя косая мышца головы, которая при со­кращении вращает атлант в свою сторону. Все другие мышцы шеи влия­ют на атлант косвенно. Они либо вызывают движение головы, а с нею и атланта, либо мышца, поднимающая лопатку, и ремённая мышца шеи одновременно вызывают движения 2—3—4-го шейных позвонков.