Глава I

Анатомия краниовертебральных образований и движения в этой области

1.1. Кости, суставы и капсульно-связочный аппарат

У эмбриона человека, имеющего длину 10—11 мм, уже появля­ются отличительные признаки двух верхних позвонков.

Первый и второй шейные позвонки, как и затылочная кость, формируются из спинальной струны (chorda dorsalis). Они проходят три стадии развития: а) перепончатая стадия, когда они состоят из эмб­риональной соединительной ткани; б) стадия хрящевого скелета, ко­торая начинается на 5-й нед внутриутробной жизни; в) стадия кост­ного скелета — с конца 2-го месяца. Постепенное замещение хряще­вых позвонков на костные происходит из точек окостенения, начиная с того периода, когда длина плода составляет 7—8 мм. Одна из то­чек окостенения атланта находится в его передней дуге, другая — в задней дуге, а две другие — в боковых (суставных) массах [А.И. Стру-ков, 1936; В.А. Дьяченко, 1954]. Слияние точек окостенения атланта происходит только в возрасте 5—9 лет [А.Е. Рубашёва, 1961], что чрез­вычайно важно учитывать при рентгенодиагностике патологии этого позвонка.

Второй шейный позвонок (эпистрофой или осевой) формируется из пяти точек окостенения. Одна из них находится в теле позвонка, две — в дуге и ещё две — в зубовидном отростке (В.А. Дьяченко, 1954].

Зубовидный отросток на ранних стадиях филогенеза служил те­лом атланта, а его верхушка принадлежала нижнему сегменту заты­лочной кости. Например, у рептилий ещё имелось тело атланта. У мле­копитающих тела первого и второго позвонков уже сливаются в еди­ное целое, а рудимент тела атланта формирует зубовидный отросток эпистрофея (аксиса). Таким образом, атлант постепенно лишается тела, вместо него формируется передняя дуга атланта с бугорком на пере­дней его поверхности. Наличие в зубовидном отростке двух самостоя­тельных точек окостенения является дополнительным доказательством того, что на ранних стадиях филогенеза он не принадлежал аксису.

Клиницистам важно знать, что точки окостенения зубовидного отростка сливаются с телом аксиса только на четвёртом — шестом годах жизни, а его верхушка прирастает только в возрасте 8—10 лет [А.Е. Рубашёва, 1961]. Это обстоятельство также надо учитывать при рентгенодиагностике, чтобы не принять нормальную щель эпифизар-ного хряща за линию перелома зубовидного отростка.

Указанные особенности формирования зубовидного отростка об­легчают понимание того, что здесь часто формируются различные ано­малии, которые могут облегчать травматическую дислокацию атланта или имеют самостоятельное клиническое значение. Нередко зубовид­ный отросток не прирастает к телу аксиса. Такая аномалия называется зубовидной костью (os odontoideum), так как отсутствие жёсткой связи зубовидного отростка с аксисом способствует патологическому смеще­нию атланта вместе с самостоятельной зубовидной костью при незна­чительном механическом воздействии на шейно-затылочную область.

Кроме того, возможно врождённое несращение верхушки зубо­видного отростка с основной его массой, а также врождённая сла­бость или даже отсутствие поперечной и крыловидных связок атланта. При такой аномалии, как и при "зубовидной кости", могут происхо­дить патологические смещения первого позвонка вместе с головой.

В шейно-затылочном переходе наблюдаются и другие дефекты эм­брионального развития. Нередко формируется ассимиляция атланта — частичное или полное его слияние с нижним метамером затылочной кости. От затылочной кости, наоборот, могут отделяться некоторые элементы, формируя проатлант, т.е. дополнительный позвонок. В таких случаях обычно не происходит полного отделения этих элементов от затылочной кости, формируются лишь дополнительные костные выс­тупы, весьма отдаленно напоминающие дополнительный позвонок.

Реже встречается несращение половин задней дуги атланта (spina bifida posterior occulta) или несращение задней дуги с боковыми мас­сами (spondilolisis). Могут формироваться добавочные суставные пло­щадки для сочленения с затылочной костью [Т.А. Ястребова, 1954]. Описаны случаи незаращения передней дуги атланта (spina bifida atlantis anterior) и даже отсутствия задней дуги атланта [Treffiz, Bemhard, 1963].

Бывают врождённые изменения формы зубовидного отростка. Он может быть чрезмерно больших размеров, когда формируется допол­нительное сочленение между ним и передним краем большого заты­лочного отверстия. Зубовидный отросток может быть укороченным или даже полностью отсутствовать (агенезия зубовидного отростка).

Два верхних позвонка существенно отличаются от других шейных позвонков как по строению, так и функционально. Это послужило пово­дом называть их вращательными, так как на атлантоаксиальный позво­ночный двигательный сегмент приходится половина объёма ротации шеи.

Первый шейный позвонок (как мифический Атлант) принимает на себя всю тяжесть головы, располагаясь между черепом и аксисом. Он напоминает кольцо, образованное передней и задней дугами, соеди­няющимися с боковыми (суставными) массами атланта (рис. 1.1).

На передней поверхности передней дуги атланта имеется "пере­дний бугорок". На задней поверхности этой дуги видна суставная фа­сетка в виде углубления (fovea dentalis seu sinus atlantis), которая вмес­те с зубовидным отростком формирует атлантозубовидный сустав Крю-велье. Костно-связочный сустав образуется между задней поверхнос-

Рис. 1.1. Первый шейный позвонок (вид сверху) и его взаимоотношение с зубовидным отростком аксиса.

/ — передняя дуга; 2 — передний бугорок; 3 — задняя дуга; 4 — задний бугорок; S — поперечная связка атланта; 6 — рёберно-поперечный отросток с отверстиями для по­звоночных артерий; 7 — верхние и нижние суставные отростки, образующие единую боковую массу атланта; 8 — суставная поверхность для сочленения с зубовидным отро­стком на задней поверхности передней дуги атланта; 9 — позвоночное отверстие.

тью зубовидного отростка и поперечной связкой атланта. Таким обра­зом, зубовидный отросток заключён в замкнутое кольцо, образован­ное спереди передней дугой атланта, а сзади — поперечной связкой. Это обеспечивает большой объём ротационного движения атланта с центром вращения вокруг зубовидного отростка. Зубовидный отросток препятствует соскальзыванию атланта вперёд, упираясь в прочную поперечную связку, и назад, упираясь в переднюю дугу атланта. Сразу кзади и медиально от боковых масс атланта формируются борозды для позвоночных артерий на верхних поверхностях задних дуг атланта (sulcus arteriae vertebralis). В некоторых случаях над этой бороздой от верхне­задней части боковой массы (верхнего суставного отростка) к задней дуге перебрасывается костный мостик (ponticulus atlantis medialis). Тог­да борозда позвоночной артерии превращается в аномальное кольцо, которое может вызывать дисфункцию этой артерии [А.А. Луцик, 1977]. Аналогичное аномальное костное кольцо для позвоночной артерии может формироваться при образовании костного мостика между лате­ральной поверхностью верхнего суставного отростка атланта и рёбер­но-поперечным отростком (ponticulus atlantis lateralis).

Боковые массы несут на своих верхней и задней поверхностях су­ставные площадки. На верхней поверхности формируются верхние су­ставные ямки (fossa articularis superior). Они вытянуты спереди назад и

имеют овальную форму со значительным углублением, конвергируя в вентральном направлении. Эти верхние суставные отростки атланта предназначены для сочленения с мыщелками затылочной кости.

На нижней поверхности боковых масс располагаются нижние сус­тавные поверхности (facies articularis inferior), которые имеют плоскую поверхность; наклонены вниз, медиально и кзади. На внутренних по­верхностях боковых масс имеются шероховатые бугристости (tubirositas atlantis) — места прикрепления очень прочной поперечной связки.

Рёберно-поперечные отростки атланта выступают латерально от боковых масс примерно на 1,5 см. Как и другие шейные позвонки, они состоят из двух корешков: переднего, представляющего собой рудимент ребра, и заднего — собственно поперечного отростка. Сли­ваясь, они образуют отверстие для позвоночной артерии, сопровож­дающих её одноименных вен, нервных сплетений и клетчатки. В отли­чие от других шейных позвонков, рёберно-поперечные отростки ат­ланта не имеют переднего и заднего бугорков и не образуют борозду для корешков спинномозговых нервов.

Кольцо атланта в норме имеет внутренний сагиттальный размер 30—30,9 см, а в поперечном направлении — 25—29,5 мм.

Второй шейный позвонок называется осевым (axis — ось) или эпи-строфеем (epistropho — вращаю). На нём атлант главным образом со­вершает вращательные движения. Этот позвонок имеет более массив­ные тело, дугу, суставные отростки и остистый отросток (рис. 1.2). Тело осевого позвонка на своей верхней поверхности несёт зубовидный отросток (dens epistrophei). Между основанием зубовидного отростка и

Рис. 1.2. Второй шейный позвонок (вид сбоку и сзади).

1 — тело позвонка; 2 — зубовидный отросток; 3 — верхние суставные отростки; 4 — дуга позвонка; 5 — остистый отросток; 6 — рёберно-поперечный отросток; 7 — отверстие для позвоночной артерии; 8 — задняя суставная поверхность зубовидного отростка.

ножками дуг позвонка, непосредственно на верхней поверхности тела расположены верхние суставные поверхности (facies articularis superior). Эти суставные поверхности имеют округлую форму, лежат почти в горизонтальной плоскости и сочленяются с нижними суставными от­ростками атланта. Нижняя поверхность тела эпистрофея (аксиса) слегка вогнута в переднезаднем направлении.

Дуга аксиса отходит от задненаружной поверхности тела. Кзади от верхнего суставного отростка на верхней поверхности ножки дуги имеется борозда второго спинномозгового нерва (sulcus 2 n. spinalis). На нижней поверхности ножки дуги имеется нижний суставной отро­сток для сочленения с верхним суставным отростком третьего шейно­го позвонка. Между верхним и нижним суставными отростками акси­са формируется отчётливая "талия", через которую нередко проходит линия перелома при локальной травме шейно-затылочной области. Такой вид повреждения называют переломом палача или травмати­ческим спондилолизом аксиса. При таком разобщении верхнего и ниж­него суставов нередко происходит соскальзывание (спондилолистез) тела второго шейного позвонка вместе с атлантом и головой вперёд.

От средней части дуги аксиса отходит кзади массивный остистый отросток с раздвоенным концом. Он может служить основой при шей­но-затылочной стабилизации, т.е. при ркципитоспондилодезе или ат-лантоаксиальном спондилодезе.

Задняя поверхность тела вместе с внутренней поверхностью дуги формируют позвоночное отверстие аксиса, которое вместе с позво­ночными отверстиями других позвонков образует позвоночный канал.

Зубовидный отросток аксиса располагается вертикально на верхней поверхности тела. Он имеет лёгкий наклон кзади в соответствии с шей­ным лордозом. В отростке выделяют верхушку, головку и шейку. На пере­дней поверхности головки зубовидного отростка имеется округлой фор­мы суставная поверхность для сочленения с "ямкой зуба" на задней поверхности передней дуги атланта. На задней поверхности зубовидного отростка имеется задняя суставная поверхность для сочленения с попе­речной связкой атланта и формирования зубовидно-связочного сустава.

Атлантозатылочные суставы (articutio atlantooccipitalis) образова­ны верхними суставными поверхностями атланта и мыщелков заты­лочной кости. Суставная сумка этого сустава натянута слабо. Она при­крепляется по краям суставных хрящей к мыщелкам затылочной кос­ти и боковым массам атланта. На рис. 1.3 представлены связки, укреп­ляющие эти и другие суставы шейно-затылочного перехода.

Первый и второй шейные позвонки кроме боковых атлантоак-сиальных суставов (между нижними суставными поверхностями атланта и верхними суставными отростками аксиса) имеют ещё два упомяну­тых выше сустава. Один из них (сустав Крювелье) образован задней суставной поверхностью передней дуги атланта и зубовидным отрост­ком, другой — между поперечной связкой атланта и задней суставной поверхностью зубовидного отростка.

Боковые (парные) атлантоаксиальные суставы образуются выпук­лыми суставными поверхностями, что вместе с почти горизонтальным их расположением обеспечивает большой объём движений. Взаимная выпуклость этих суставных поверхностей преобладает в сагиттальном сечении. Поэтому "гребень соприкосновения" суставных поверхностей находится преимущественно во фронтальной плоскости. Кпереди и кза­ди от соприкасающихся суставных поверхностей образуется зияние, заполненное синовиальной жидкостью. Во фронтальном сечении со­прикасающаяся нижняя суставная поверхность атланта слегка вогну­та, а верхняя поверхность эпистрофея, наоборот, выпукла. Капсула бокового атлантоаксиального сустава прикрепляется спереди, на 0,3— 0,4 см отступя от края суставного хряща, а сзади — по краю его. Мно­гие авторы подчёркивают, что капсула этого сустава натянута слабо, тонкая и очень растяжимая.

Атлантозубовидный сустав Крювелье также имеет слабую и растя­жимую капсулу. Передняя суставная поверхность зубовидного отрост­ка несколько выпуклая, имеет форму отрезка цилиндра, охватывая его переднюю половину полукольцом. Суставная поверхность передней дуги атланта конгруэнтна суставной поверхности зуба, имеет небольшое

углубление.

Сустав между задней суставной поверхностью зубовидного отрос­тка и средней частью поперечной связки атланта замыкается также слабой и растяжимой капсулой.