2.3.2. Особенности неврологической симптоматики ишемических инсультов в вертебрально-базилярном бассейне

Инсульты в вертебрально-базилярном бассейне провляются глазодвигательными нарушениями, синдромом мозжечковой атаксии, нистагмом, двусторонними моторными и сенсорными нарушениями в конечностях, гомонимной изолированной гемианопсией или корковой слепотой. При инсультах данной локализации возможно развитие классических альтернирующих синдромов, обусловленных локализацией очага в одной половине ствола мозга. При этом возникает нарушение функции черепного нерва (одного или нескольких) на стороне очага (ипсилатеральной) в сочетании с гемиплегией или гемианестезией на противоположной (контролатеральной) стороне. Иногда типичные проявления поражения вертебрально-базилярного бассейна сочетаются с нарушениями высших мозговых функций, такими как афазия или агнозия, что вероятно обусловлено вариабельностью зоны кровоснабжения сосудами данного бассейна. Изолированное головокружение в сочетании с рвотой, горизонтальным и ротаторным нистагмом – крайне редкое проявление вертебрально-базилярного инсульта. Оно может возникать при поражении флоккулонодулярной доли мозжечка или при локальной ишемии в месте выхода из ствола корешка вестибулярного нерва. Чаще всего изолированные головокружения обусловлены иными причинами (например, вестибулярный нейронит, доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение и др.). Лишь при сочетании головокружения с другими наиболее типичными симптомами поражения ствола и мозжечка можно утверждать о наличии инсульта в вертебрально-базилярном бассейне.

Известно, что головная боль возникает у 25% больных ишемическим инсультом, а у половины из них является первым симптомом. При ишемии в вертебрально-базиллярном бассейне головная боль встречается в 2-2,5 раза чаще, чем при других локализациях. Наибольшую частоту головной боли при ишемии задних отделов головного мозга объясняют ее частой ассоциацией с рефлекторным напряжением мышц шейно-затылочной области. Многие авторы подчеркивают, что головная боль наиболее присуща кардиоэмболическим инфарктам, совпадая по времени с развитием неврологических нарушений [10].

Окклюзия позвоночной или нижней задней мозжечковой артерии в большинстве случаев приводит к развитию альтернирующего синдрома Валленберга-Захарченко – наиболее частого клинического проявления инсульта в вертебрально-базилярном бассейне. Вследствие тромбоза или эмболизации указанной артерии развивается инфаркт дорсолатеральных отделов продолговатого мозга и мозжечка. При классическом варианте синдрома Валленберга-Захарченко на стороне очага развивается мозжечковая атаксия, синдром Горнера, снижение глоточного рефлекса с нарушением глотания, парез мягкого неба, дисфония. На противоположной от очага стороне отмечается снижение чувствительности в конечностях и на туловище. Указанные симптомы могут сочетаться с головокружением, тошнотой, рвотой. Однако в наиболее типичном проявлении данного синдрома стволовые симптомы, в связи с незначительным поражением продолговатого мозга или даже отсутствием такового, чаще всего не выявляются, и основными клиническими признаками в данном случае являются нистагм, мозжечковая атаксия и головокружение. Окклюзия основной артерии проявляется выраженным нарушением сознания, глазодвигательными нарушениями, тетраплегией, синдромом «запертого человека» («locked-in»-синдром), гипертермией, горметоническими судорогами, нарушением дыхания, часто завершается летальным исходом.

Закупорка тромбом или эмболом отдельных ветвей основной артерии может сопровождаться альтернирующими синдромами. Так синдром Вебера проявляется парезом глазодвигательного нерва на стороне очага (средний мозг) и контролатеральной гемиплегией. Для синдрома Мийяра-Гублера характерен периферический паралич мимической мускулатуры на стороне очага (варолиев мост) и контралатеральная гемиплегия. При синдроме Фовилля отмечаются периферический паралич мышц лица, наружной прямой мышцы глаза на стороне очага (варолиев мост) и контролатеральная гемиплегия. Синдром Бенедикта проявляется нарушением функции глазодвигательного нерва на стороне очага (средний мозг) и контралатеральной гемиатаксией или контралатеральными атетоидными гиперкинезами.

Закупорка тромбом или эмболом задней мозговой артерии проявляется изолированной контролатеральной гомонимной гемианопсией или ее сочетанием с гемианестезией на той же стороне, а также зрительной (корковой) агнозией и метаморфопсией. Инфаркт в бассейне левой задней мозговой артерии обычно проявляется "алексией без аграфии", синдромом Герстмана (пальцевая агнозия, акалькулия и нарушение право-левой ориентировки), амнестической афазией, аносмией или цветовой агнозией. При правостороннем поражении возникают нарушения ориентации в пространстве, игнорирование левой половины пространства, прозопагнозия. Двусторонняя локализация процесса сопровождается «корковой слепотой».

Гемианестезия с гиперпатией, атаксия с постепенным присоединением нейропатической боли в пораженных конечностях характерны для поражения зрительного бугра и могут возникнуть вследствие поражения как вертебрально-базилярной, так и каротидной системы.