2. Антикоагулянты

Согласно современным международным рекомендациям, в связи с высоким риском кровоизлияний, антикоагулянты прямого действия (нефракционированный гепарин, низкомолекулярные гепарины и гепариноиды) не должны рутинно использоваться у пациентов в остром периоде ишемического инсульта [14]. Раннее назначение стандартных доз гепарина может быть предложено только после проведения КТ или, хотя бы, люмбальной пункции, при исключении геморрагического инсульта или инфаркта мозга больших размеров, составляющем более 1/3 бассейна средней мозговой артерии, лишь в исключительных случаях, таких как:

• ТИА или малый инсульт как следствие кардиогенной эмболии с высоким риском повторной эмболии

• высокий риск тромбоза глубоких вен нижних конечностей для предупреждения тромбоэмболии легочных артерий

• коагулопатии, такие как резистентность активированного протеина С, недостаточность протеинов C и S

• диссекция (расслоение) сонных или позвоночных артерий с соответствующей клинической симптоматикой

• частые, повторные ТИА или прогредиентный инсульт («инсульт в развитии») у больных с экстра- или интракраниальным атеросклеротическим стенозом

В указанных случаях, традиционно, в первые 2-5 дней назначают гепарин (высокомолекулярный, нефракционный – НФГ, стандартный) – 10-15 тыс.ед. в сутки (на 4-6 введений) п/к в область живота под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) каждые 6 ч. после введения или каждые 24 ч., если значение АЧТВ составляет 30-50 сек (нормальные величины). Показателем действенности гепарина является удлинение АЧТВ в 1,5-2 раза. С целью определения толерантности к гепарину, исследование АЧТВ проводят за 1 ч до очередного введения гепарина. Удлинение АЧТВ более чем в 2,5 раза по отношению к нормальным значениям, является показателем повышенной чувствительности к гепарину. В данной ситуации необходимо снижение дозы гепарина или увеличение временного интервала между введениями. Необходимо отметить, что АЧТВ является, прежде всего, индикатором геморрагической безопасности (используется вместо времени свертывания). Обязательным условием при назначении гепарина является проведение развернутого клинического анализа крови каждые 3 ч., а контроль за количеством тромбоцитов 1 раз в сутки [34].

Предпочтение следует отдавать низкомолекулярным, фракционным гепаринам (НМГ). Таковыми являются надропарин кальция, который вводится по 0,3-0,6 п/к в область живота 1-2 раза в сутки или эноксапарин натрия, вводимый п/к в суточной дозе 20-40 мг. Важным преимуществом НМГ является лучшая биодоступность данных препаратов и быстрая всасываемость из подкожных депо. Оказывается, что подкожное введение позволяет "усваивается" 90% НМГ и лишь 15-30% обычного гепарина. Данные особенности, а также более длинный период полувыведения НМГ, позволяют назначать их подкожно всего 1-2 раза в сутки и, как правило, не требует постоянного контроля АЧТВ. Значительно меньшая аффинность НМГ к фактору Виллебранда способствует к снижению их воздействия на клеточное звено гемостаза (тромбоциты). Это приводит к существенной минимизации риска развития "гепариновой тромбоцитопении/тромбоза".

Антикоагуляционные эффекты НМГ являются более прогнозируемыми, даже при использовании высоких доз. Необходимо отметить, что геморрагические осложнения при их использовании встречаются достаточно редко и являются, при этом, менее выраженными, чем при назначении обычного гепарина [3]. При назначении НМГ необходим контроль уровня антитромбина III и числа тромбоцитов в венозной крови. Эти показатели не должны выходить за пределы нормы: антитромбин III – 55%, число тромбоцитов – 180-200 тыс.

За 4 дня до отмены гепарина или НМГ назначают антикоагулянты непрямого действия (оральные антикоагулянты). Наиболее оптимальным вариантом является варфарин. Особенностями его являются: высокая биологическая доступность (100%), низкие начальные дозы (2,5 мг в день), легкость титрования, стабильная дозировка и эффективный контроль гипокоагуляции. При этом для больных с кардиоэмболическим инсультом на фоне мерцательной аритмии, ревматического митрального стеноза, а также при наличии тромбоза левого желудочка, обусловленного острым инфарктом миокарда протромбиновый тест международного нормализованного отношения (МНО) или INR (International Normalization Ratio) должен составлять 2,0-3,0, а у пациентов перенесших операции с протезированием клапанов сердца – 3.0-4,0.

Обычно значение МНО составляет 0,8-1,3. МНО в настоящее время используется вместо протромбинового индекса и протромбинового времени.

Лечение непрямыми антикоагулянтами начинают не ранее 3-й недели от развития ишемического инсульта, а у пациентов с обширными очагами – в более поздние сроки. При наличии геморрагической трансформации сроки назначения варфарина определяются индивидуально, с учетом степени геморрагического пропитывания. Если больной получал гепарин, то его необходимо отменить в течение минимум 4 дней при достижении необходимых значений МНО [3]. В настоящее время при проведении лабораторного контроля антикоагулянтной терапии кроме АЧТВ и МНО исследуются продукты деградации фибрина и фибриногена (ПДФ), РФМК (растворимые фибрин-мономерные комплексы) и Д-димер, являющиеся маркерами тромбообразования и эффективности антикоагулянтной терапии НФГ, НМГ и непрямыми (оральными) антикоагулянтами.

3.Гемодилюция.

С целью увеличения церебрального перфузионного давления традиционно проводится гиперволемическая гемодилюция, основной целью которой является уменьшение вязкости крови и оптимизация объема циркуляции. С этой целью назначаются низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс 400 мл в/в 1-2 р. в сутки, капельно в первые 5 дней) только при повышении гематокрита выше 40%. Основным критерием эффективности гиперволемической гемодилюции является снижение уровня гематокрита до 33-35%. Вместе с тем, необходимо отметить, что введение реополюгликина более 7-8 суток с указанной целью неоправданно.

В настоящее время, согласно рекомендациям Европейской инсультной организации (ESO, 2008), в связи с тем, что гиперволемическая гемодилюция может привести к усилению отека головного мозга ее использование при остром ишемическом инсульте не рекомендуется [14].