3.2. Мероприятия на госпитальном этапе

3.2.1. Организационные мероприятия

Больные с мозговым инсультом должны быть госпитализированы в многопрофильный стационар, обладающий возможностями для проведения комьютерной и магнитно-резонансной томографии, церебральной ангиографии, оснащенный оборудованием для проведения допплерографии экстракраниальных и интракраниальных сосудов, эхоэнцефалографии, ЭХОКГ, комьютерной ЭЭГ, а также:

1 неврологическое отделение для пациентов с острыми нарушениями мозгового кровообращения («инсультное» отделение), имеющее в своем составе блок или палату для проведения интенсивной терапии;

2 отделение нейрореанимации или реанимации, которое располагает специально выделенными койками и обученным персоналом для ведения пациентов с ОНМК; 3 нейрохирургическое отделение.

В отделение нейрореанимации или реанимации со специально выделенными койками для больных с ОНМК госпитализируются больные с нарушением:

• сознания (сопор и кома),

• функции дыхания и глотания,

• гомеостаза тяжелой степени,

• функций сердечной, почечной, печеночной, эндокринной и других систем в фазе декомпенсации на фоне инсульта.

В инсультное отделение госпитализируются больные не нуждающиеся в проведении экстренной реанимационной и нейрохирургической помощи. При этом в палату интенсивной терапии поступают пациенты:

• требующие интенсивного индивидуального ухода с наличием выраженной неврологической симтоматики,

• с прогрессирующей неврологической симптоматикой (“инсульт в ходу”),

• с дополнительной соматической патологией.

Больной с ОНМК в приемном покое должен быть осмотрен невропатологом, реаниматологом, терапевтом, кардиологом, а при необходимости и нейрохирургом. В стационаре в первые минуты и часы после госпитализации крайне необходимым является не только подтверждение диагноза инсульта, но и определение его характера. Тяжесть инсульта должна быть оценена по Шкале Национального института здоровья (NIHSS) [см. приложение 4]. Сразу же после неврологического осмотра всем пациентам, без исключения, с предварительным диагнозом инсульта, включая больных с ТИА, показано проведение КТ или МРТ головного мозга. Так же как больным с инсультом, так и больным с ТИА до начала проведения диагностических исследований необходимо:

• поставить пульс-оксиметрический датчик;

• при сатурации менее 95% обеспечить подачу кислорода пациенту через назальный катетер со скоростью 2-4 л/мин;

• при необходимости поставить катетер в периферическую вену;

• если же состояние больного тяжелое (сопор-кома) или планируется проведение объемной инфузионной терапии – поставить катетер в подключичную вену;

• поддерживать адекватный уровень АД;

• купировать судороги.

При отсутствии возможностей для определения типа ОНМК проводится базисная терапия, включающая, во многом, те же принципы ведения больных, что и на догоспитальном этапе.

3.2.2. Принципы базисной терапии при онмк

1. Адекватный уход за тяжелобольными

2. Коррекция функциональных нарушений дыхательной и сердечно-сосудистой систем

3. Коррекция артериального давления

4. Коррекция уровня глюкозы

5. Нормализация температуры тела

6. Коррекция нарушений кислотно-основного и осмолярного гомеостаза

7. Нормализация вводно-электролитного баланса

8. Профилактика и терапия повышенного внутричерепного давления и отека мозга

9. Профилактика и терапия вегетативно-трофических расстройств и соматических осложнений инсульта

1. Уход за тяжелобольными включает:

• повороты с боку на бок каждые 2 часа c укладкой в позу бегуна (согнутые руки и ноги);

• протирание тела больного каждые 8 часов специальными жидкостями, камфорным спиртом или смесью 40^o этилового спирта с 10-15 мл шампуня;

• сохранение в сухости и чистоте кожных покровов;

• для профилактики пролежней, при высоком риске их возникновения, подкладывание под костные выступы ватно-марлевых кругов, использование водных или воздушных противопролежневых матрасов;

• обработку кожных покровов при покраснении и мацерации 2-5% раствором марганцовокислого калия, мазью «Актовегин», облепиховым маслом, полифитовым маслом «Кызылмай»;

• своевременную смену постельного белья, которое должно быть сухим с расправленными складками;

• проведение очистительных клизм не реже, чем через день;

• введение жидкости в суточной дозе 30–35 мл на 1 кг массы тела, из которых одну половину больной должен получать с питьем, а другую половину — с пищей. Расчет вводимой жидкости должен обязательно учитывать количество жидкости, вводимой при проведении парентеральных инфузий, и наличие сердечной недостаточности, особенно у больных с низкой массой тела;

• туалет рото- и носоглотки каждые 2-4 часа – с помощью отсоса с последующим промыванием теплым настоем 5% раствором ромашки или его заменителями;

• уход за полостью рта должен включать регулярную его обработку раствором борной кислоты или фурацилина, смазывание губ вазелином облепиховым маслом или маслом «Кызылмай»;

• уход за глазами, включающий закапывание альбуцида и масляных капель, содержащих витамины А и В;

• проведение санации трахеобронхиального дерева с помощью вакуумного отсоса (при проведении ИВЛ) каждые 2-4 часа, в зависимости от степени тяжести больного;

• вибрационный массаж грудной клетки;

• ежедневная смена белья;

• систематическое опорожнение мочевого пузыря, при необходимости катетеризация мочевого пузыря, при возможности – использование закрытых дренажных систем, у мужчин – кондомных катетеров;

• регулярное промывание мочевого пузыря антисептиками при постоянном катетере;

• при возможности ранний переход от постоянной катетеризации к более безопасной перемежающейся катетеризации;

• бинтование ног эластическими бинтами;

• массаж рук и ног с проведением пассивной гимнастики с первых часов заболевания для профилактики ТЭЛА и пролежней;

• использование со 2-го дня для профилактики ранних контрактур пассивных движений (каждые 3-4 ч. по 10-12 движений в каждом суставе). Под колени и пятки подкладывают валики. При этом парализованную ногу нужно слегка согнутуть в коленном суставе, стопу расположить в нейтральной позиции или в состоянии легкого тыльного сгибания, а руку отвести в плечевом суставе, разогнув в локтевом и ротировать кнаружи.

• ранняя вертикализация при отсутствии противопоказаний (вскоре после нормализации сознания и стабилизации жизненно важных функций) предусматиривает поднятие головного конца в блоке интенсивной терапии, возвышенное положение туловища при приеме пищи. В последующие дни – опускание нижних конечностей и периодическое пересаживание больного в кресло;

• контроль за глотанием и питанием является также чрезвычайно важным в процессе ухода за тяжелым больным. Недостаточное питание или голодание активирует катаболические процессы и существенно отягощает прогноз инсульта, способствуя плохому функциональному восстановлению и высокой смертности [14]. При возможности нормально глотать назначается самостоятельное питание, а при невозможности глотания – зондовое питание не позднее 24 часов. Показаниями к постановке назогастрального зонда являются первые признаки нарушения глотания жидкой или твердой пищей, воды, слюны, снижение кашлевого рефлекса, угнетение сознания (кома, сопор, оглушение). Зондовое кормление должно быть сбалансированным по калорийности (2500-3000 ккал/сутки). Для этого используются специальные энтеральные сбалансированные питательные смеси. Необходимое суточное количество белка должно составлять 1,5 г/кг, жиров – 1 г/кг, углеводов – 2-3 г/кг и воды – 35 мл/кг. Важно помнить, что пациенты с синдромом системной воспалительной реакции или септическими осложнениями имеют повышенную потребность в нутритивной поддержке (до 70% выше потребности в энергии от состояния покоя). Во избежание осложнений как избыточного питания, так и недоедания необходим тщательный мониторинг нутритивной поддержки (уровень мочевины в моче, сывороточный альбумин, вес, глюкоза, триглицериды).

Раннее и полноценное питание является крайне необходимым при проведении базисной терапии. Недостаточное питание у больного инсультом ассоциируется с неблагоприятным исходом, отягощает течение заболевания, способствует плохому функциональному восстановлению и увеличению летальности.