Алгоритм Вимірювання життєвої ємності легень (спірометрія)

Етапи

Обгрунтування

Підготовка до процедури

1. Поясніть пацієнту необхідність проведення процедури, її послідовність, отримайте згоду на проведення.

Ззабезпечення права пацієнта на інформацію.

2. Підготуйте все необхідне для проведення процедури.

Забезпечення ефективності проведення процедури.

3. Вимийте та висушіть руки, одягніть гумові рукавички.

Забезпечення інфекційнох безпеки.

Виконання процедури

1. Визначення ЖЄЛ проводиться за допомогою спірометра.

Забезпечення достовірності результату.

2. На спірометр закріпіть мундштук, попередньо простерилізований.

Забезпечення інфекційної безпеки.

3. Запропонуйте пацієнту зробити три глибоких вдоха і видиха, останній видих робиться через рот в мундштук.

4. Стрілка спірометра вказує на цифри які відповідають ємності легень пацієнта.

Закінчення процедури

1. Після використання занурьте мундштук у дезрозчин.

Забезпечення інфекційної безпеки.

2. Зніміть рукавички, вимийте руки.

Забезпечення інфекційної безпеки.

3. Зробіть запис про виконання процедури.

Примітка: у нормі ЖЄЛ складає:

у чоловіків – 3500-4500 см³

у жінок – 2500-3500 см³

Забезпечення медсестринського догляду.

Пацієнт

Як визначається

Норма

Порушення

Зовнішній огляд:

За допомогою органів зору

1. Відповідність віку

відповідає віку

не відповідає віку (зморщення шкіри, вілсутність зубів, сиве волосся)

Вираз обличчя

звичайне

збуджене, переляк, гнів, страждання, тупе, маскоподібне, без емоцій, загострені риси

Наявність рис обличчя жінок і чоловіків

відповідає статі

наявність у чоловіків жіночих рис обличчя, у жінок – чоловічих (вуса, зміна голосу)

Вираз очей

Випуклість очей, звуження або розширення зіниць, кособокість, набряк повік, закриті повіки, наявність крововиливів

2. Свідомість

треба задати пацієнту питання і отримати повну, чітку відповідну відповідь

ясна

непритомність – раптова втрата свідомості, стан ступору оглушення, пацієнт погано рієнтується в навколишньому середовищі, на запитання відповідає з запізненням, сопор-сплячка, пацієнт виходить з неї на короткий час при голосному окрику, кома-непритомність, відсутні рефлекси і реакція на зовнішні подразники, гаряка, галюцінації-маячіння

3. Положення в ліжку

оцінити можливість пацієнта самостійно рухатися і проводити заходи особистої гігієни

активне – пацієнт сідає, встає, ходить, приймає їжу, проводить заходи особистої гігієни

ліжкове – активне: самостійно змінює своє положення в ліжку

пасивне – пацієнт не може самостійно змінити своє положення і займає таке, якого йому надали

вимушене – положення, яке займає пацієнт для полегшення свого стану

4. Рухова активність

спитати пацієнта, спостереження за рухами

рухова активність не обмежена

слабкість в кінцівках, тремтіння, корчі, біль при рухах, припухлість суглобів, змінення конфігурації

5. Температура тіла

вимірюють за допомогою термометра у пахвовій складці, прямій кишці, ротовій порожнині

у дорослих – 36,0 – 37,0⁰С

у похилому віці – 35,5 – 36,5⁰С

у новонароджених – 37,2⁰С

гарячка:

субфубрильна 37,0 – 38,0⁰С

фебрильна (помірна) – 38,0 – 39,0⁰С

пиретична (висока) – 39,0 – 41,0⁰С

гіперпиретична (надвисока) – понад 41,0⁰С

6. Стан шкіри

визначається за допомогою органів зору і на дотик

Колір

звичайний

блідий, зеленкуватий відтінок, землистий, коричневий, червоний, синюшний (ціаноз), жовтий, темно-бурий, наявність висипань

Еластичність

еластична

зморщення шкіри, пастозність

Вологість

нормальна

волога, суха, волога і липка, окремо вологість долонь

Температура (на дотик)

тепла

гаряча, холодна

Наявність набряків

наявні набряки визначаються натискуванням на шкіру в ділянці гомілки, кисті з’являється ямка яка довго не зникає

набряків немає

наявні набряки (по всьому тілу або симетрично з обох боків тіла на обличчі, повіках)

приховані (асцит, гідроторакс, гідроперикард)

7. Стан слизових оболонок

колір і вологість визначається за допомогою органів зору при достатньому освітленні

запах із ротової порожнини – визначається за допомогою нюху

слизові оболонки рожевого кольору, вологі

запаху немає

блідість, жовтий колір, синюшний, наявність крововиливів, висипань, язв, тріщин, сухість у роті

гнійний, «тухлих яєць», фруктовий, сечі

8. Диханян

визначають спостерігаючі за рухами грудної клітки або живота

Тип

грудний: спостерігаються рухи грудної клітки

черевний: спостерігаються рухи передньої черевної стінки

змішаний

Частота

підраховується кількість рухів грудної клітки за 1 хвилину

у дорослої людини – 16-20 за 1 хвилину

лежачи – 12-14 за 1 хвилину

стоячи – 18-20 за 1 хвилину

у спорсменів – 8-10 за 1 хвилину

у новонароджених – 40-42 за 1 хвилину

швидке дихання тахіпноє (понад 20 за 1 хвилину)

повільне дихання брадіпноє (менше ніж 16 за 1 хвилину)

Глибина

визначається по екскурсії грудної клітки

поверхневе в спокої,

глибоке при фізичній роботі

поверхневе, глибоке

Ритм

визначається по проміжкам між дихальними рухами

ритм правильний

задишка – розлад частоти, глибини та ритму дихання

аспіраторна – затруднений вдих

експіраторна – затруднений видих

змішана – ядуха різко виражена задишка

астма – приступ ядухи

Патологічні типи дихання:

Куссмауля – сповільнене і глибоке дихання: звучний шумний видих і посилений вдих, після якого наступає пауза

Чейн-Стокса – характеризується хвилеподібним збільшенням і зменшенням амплітуди дихання з наявністю пауз між хвилями тривалістю 40-50 секунд

Біота – характеризується рівномірним за глибиною дихання з періодичним виникненням тривалих пауз (до пів хвилини)

Кашель – захисний рефлекторниий акт, який сприяє видаленню з дихальних шляхів патологічних продуктів, що утворюються в легенях (слиз, гній, кров)

Харкотиння – патологічний секрет який виділяється під час кашлю з органів дихання

спортереження за пацієнтом

спостереження за кашлем

немає

сухий – без виділення харкотиння

вологий – з виділенням харкотиння

за тривалістю: постійний, періодичний

кількість, запах, характер (слизисте, пінисто-серозне, гнійне), колір (іржавий, зелений, малиновий, склоподібний), кровохаркання (кров з харкотинням під час кашлю)

9. Пульс

визначається найчастіше на променевій артерії

Частота

підрахувати кількість пульсових коливань за 1 хвилину

60-80 коливань за 1 хвилину

тахікардія – понад 80 за 1 хвилину

брадикардія – менше ніж 60 за 1 хвилину

Наповнення

визначають ступінь наповнення кров’ю артерії під час систоли серця

добре наповнення – відчуваємо під пальцями високу пульсову хвилю

погане наповнення – малі пульсові хвилі

Напруження

визначають ступінь опору артерії натиском пальця

помірно напружений

Напружений (або твердий), м’який

Аритмії:

екстрасистолія - виникнення додаткової систоли між двома черговими скороченнями серця

миготлива – відсутність якоїсь закономірності ритму і наповнення пульсу

переміжний пульс - чергування слабких і сильних пульсових швиль

дефіцит пульсу – різниця показників частоти серцевих скорочень та частоти пульсу на променевій артерії