5. Лечение тромбозов глубоких вен.

При подозрении на острый тромбоз глубоких вен конечностей больные обязательно должны быть госпитализированы, если позволяют условия, пациент должен быть помещен в специализированный ангиохирургический стационар. Когда это невозможно, лечение может быть проведено в общехирургическом стационаре. Транспортировка больного в стационар должна осуществляться в положении лежа, и до обследования необходимо соблюдение больным постельного режима. Опасность венозного тромбоза заключается еще и в том, что в большинстве случаев он не создает у больного впечатления угрожающего жизни заболевания.

Следует отметить, что тактика лечения острых тромбозов глубоких вен как в нашей стране, так и за рубежом еще не стандартизирована. Лечение тромботического процесса необходимо проводить исходя из локализации тромбоза и его распространенности, длительности заболевания, возможной опасности развития ТЭЛА. В настоящее время превалирующим методом лечения больных ОВТ является консервативный.

5.1 Консервативное лечение венозных тромбозов.

Консервативная терапия как самостоятельный метод лечения применяется в следующих случаях:

1. При остром тромбозе глубоких вен голени.

2. При остром тромбозе глубоких вен голени и подколенной вены.

3. Больным старше 70 лет с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

4. При распространенном подвздошно-бедренном венозном тромбозе со сроком давности больше 10 суток.

5. Больным, которым противопоказано хирургическое лечение в сочетании с антикоагулянтной и фибринолитической терапией.

Наиболее эффективным тромболитическим действием обладают препараты: стрептаза, стрептодеказа, цилиаза, урокиназа. Они применяются по специальной методике в 1-3 сутки заболевания, когда еще можно надеяться на лизис тромба и сохранение венозных клапанов.

Противопоказания к тромболитической терапии: беременность первые 18 недель, ближайший (до 10 суток) послеоперационный период, кровотечения любой локализации, пункция и катетеризация центральных вен и артерий, геморрагические диатезы и т.д.

Лучшие результаты лечения данными препаратами достигаются при их регионарном введении – регионарная тромболитическая терапия. Однако, в связи с возможной фрагментацией тромба и легочной эмболией в процессе регионарного тромболизиса, перед его началом весьмя желательная имплантация временного или постоянного кава-фильтра.

Основным препаратом, который широко используется при лечении больных является ГЕПАРИН – антикоагулянт прямого действия. При однократном введении в вену угнетение свертывания крови происходит почти сразу и продолжается 4-5 часов. Первоначальная лечебная доза гепарина составляет 200-250 ед. на кг массы тела. Предпочтительным способом введения гепарина признается непрерывная внутривенная инфузия, которая позволяет избегать резких разнонаправленных изменений системы гемостаза, наблюдаемых при дробном его введении. При этом необходимо добиваться снижения показателей свертывающей системы крови в 2 раза, то есть активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) с 28 секунд - N до 14 секунд, протромбинового времени с 13 секунд - N до 7 секунд, или времени спонтанного свертывания крови с 7 минут - N до 20 минут.

При невозможности непрерывной внутривенной инфузии гепарин лучше инъецировать в подкожную клетчатку передней брюшной стенки по 5 тыс. ед каждые 8-12 часов. При таком назначении отпадает необходимость частого контроля АЧТВ и протромбинового времени.

Длительность терапии гепарином зависит от клинического эффекта и составляет в среднем 10-14 суток.

При лечении гепарином у пациентов обязательно необходимо

исследовать наличие в крови антитромбина III, так как при его отсутствии гепарин своего действия не проявляет. В общих анализах крови необходимо контролировать количество тромбоцитов, так как у некоторых пациентов гепарин на 5-15 сутки лечения может вызывать тромбоцитопению.

В последние годы на смену обычному нефракционированному гепарину идут низкомолекулярные гепарины, синтезированные в конце 80-х годов. Это такие препараты как КЛЕКСАН, ФРАГМИН, ФРАКСИПАРИН. Главным преимуществом НМГ является: более продолжительное действие, что позволяет их вводить всего 2 раза в сутки; меньшая частота геморрагических осложнений; отсутствие необходимости частого лабораторного контроля.

Особенно удобно их назначение с целью профилактики послеоперационных венозных тромбозов, когда их назначают всего 1 раз в сутки.

Одновременно с антикоагулянтами прямого действия наша клиника рекомендует назначать больным и АНД, хотя другие клиники рекомендуют их назначать после отмены гепарина. Однако эти препараты имеют абсолютно различные точки приложения и должны назначаться одновременно. В настоящее время используются препараты двух групп: производные фенилиндандиона – фенилин и кумарина – варфарин (импортный препарат).

При приеме непрямых антикоагулянтов в стационаре МНО должно быть от 2,5 до 3,5 ед или протромбиновый индекс 40-60%. Отмену их следует проводить постепенно, уменьшая дозу на протяжении 2-3 недель. Длительность лечения ими не менее 3-4 недель, некоторым больным рекомендуем продолжать их прием в амбулаторных условиях на протяжении 6-12 месяцев.

В качестве активатора спонтанного фибринолиза крови самих больных используем в/в вливания 1% р-ра никотиновой кислоты по 10 мл на 300 мл 0,9% раствора хлорида натрия с 5000 ед гепарина. На курс лечения вводится до 2-2,5 граммов.

Больным назначают также тромбоцитарные дезагреганты, которые способствуют улучшению микроциркуляции. Это в первую очередь низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс – 10 мл на кг массы в сутки). Или пентоксифиллин (он же трентал, трентал-400, агапурин,), дипиридамол (он же курантил); тиклопедин (он же тиклид); клопидогрель (он же плавикс).

Обязательным является назначение больным нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как диклофенак, индометацин, ортофен, метиндол, реопирин, пироксекам и др. Начинать лечение этими препаратами лучше с внутримышечного введения и/или в свечах 2-3 раза в сутки, а затем через 7 суток переходить на пероральный прием желательно гастропротективных форм 1-2 раза в сутки на срок 2-3 недели.

Необходимым является и назначение венотонизирующих препаратов или флеботоников. Это в основном препараты растительного происхождения, относящиеся к группе флавоноидов. Это такие препараты как детралекс, анавенол, троксевазин, троксерутин, эскузан, гливенол, асклезан, гинкорфорт и другие. Их назначают на срок 4-6 недель.

Наряду с фармакологическими средствами лечения необходимо задействовать и способы физического воздействия на течение патологического процесса. К ним относят соблюдение определенного двигательного режима и эластическую компрессию. При поступлении больных ОТГВ в стационар рекомендуем строгий постельный режим 1-3 суток. С целью уменьшения венозного стаза конечности необходимо придавать возвышенное положение на шине Беллера.

Обязательным компонентом комплексной консервативной терапии является эластическая компрессия пораженной конечности с помощью специальных эластических бинтов ограниченной степени растяжимости. Длительность проведения консервативной терапии в стационарных условиях безусловно зависит от распространенности тромботического процесса и варьирует от 10 до 25 суток, с продолжением лечения в амбулаторных условиях.