8.3 Антикоагулянты непрямого действия (анд).

Консервативная терапия острых венозных тромбозов обязательно должна включать назначение антикоагулянтов непрямого действия. Эти препараты, назначаемые перорально, абсорбируются в кишечнике в течение 3-6 часов и, попадая в печень, включаются в синтез прокоагулянтов – факторов II, VII, IX, X. То есть, в связи со своим структурным сходством с витамином К, они занимают его место в ферментативной системе, участвуют в образовании витамин-К-зависимых прокоагулянотов и нарушают тем самым их синтез. В связи с чем и происходит снижение свертываемости крови в организме.

В настоящее время используются препараты двух групп: производные фенилиндандиона (фенилин) и кумарина (варфарин). Фенилин принимают 1 раз в сутки, сначала в дозе 90-120 мг, а затем 30-60 мг в сутки. Варфарин принимают сначала в дозе 12-18 мг в сутки, а затем поддерживающая доза обычно равна 3-6 мг в сутки.

При их приеме больным рекомендуется полностью исключить из рациона продукты с высоким содержанием витамина К (капуста, салат, шпинат, печень, кофе). Нежелательно их назначение и при беременности, поскольку эти препараты проникают через плацентарный барьер.

При приеме непрямых антикоагулянтов МНО должно быть от 2,5 до 3,5 (протромбиновый индекс 40-60%). Только при таких показателях обеспечивается эффективная профилактика рецидивов венозного тромбоза. Отмену их следует производить постепенно, уменьшая дозу на протяжении 2-3 недель.

Некоторым больным рекомендуется длительный прием АНД в амбулаторных условиях с контролем МНО (ПТИ) 1 раз в 1-1,5 месяца.

6.4. Нестероидные противовоспалительные препараты (нпвп).

Терапевтическая активность данной группы препаратов связана с предотвращением развития или снижением интенсивности воспаления, а также с разной степенью выраженности обезболивающего эффекта. Основной механизм действия НПВП – подавление активности фермента циклооксигеназы, участвующего в биосинтезе простогландинов.

Во флебологической практике используют короткую или длинную схемы назначения НПВП. Короткая схема заключается в применении этих средств внутримышечно и /или/ в свечах 2-3 раза в сутки в сочетании с топическими формами (мази, гели) 3-4 раза в день в течение 5-7 суток. Она может быть рекомендована для лечения варикотромбофлебита. Длинную схему применяют при лечении острых тромбозов глубоких вен. В этих случаях начинают с такого же режима терапии, но через 7 суток переходят на пероральный прием, желательно гастропротективных форм НПВП 1-2 раза в сутки на срок 2-3 недели. Рекомендуемые дозы наиболее распространенных в клинической практике НПВП представлены в таблице 7.

Таблица 7. Рекомендуемые дозы НПВП.

Препарат

Дозы, мг/день

Число приемов

Ацетилсалициловая кислота

Аспирин 1000-6000 2-4

Салсалат 1500-5000 2-4

Дифлунизал 500-1500 2

Арилалкановая кислота

Ибупрофен 1200-3200 3-6

Фенопрофен 1200-3200 3-4

Кетопрофен 100-400 3-4

Диклофенак 75-150 2-3

Напроксен 250-1500 2

Индол/инденуксусная кислота

Индометацин 50-200 2-4

Сулиндак 300-400 2

Этодолак 600-120 3-4

Гетероарилуксусная кислота

Толметин 800-1600 4-6

Кеторолак 15-150 4

Эноликовая кислота

Фенилбутазон 200-800 1-4

Пироксикам 20-40 1

Нафтилалканоны

Набуметон 1000-2000 1-2

8.5 Тромбоцитарные дезагреганты.

При лечении больных ОТГВ обязательным является назначение препаратов из данной группы. В эту группу входят разнообразныые фармакологические препараты, объединенные по сходному механизму действия, среди которых наиболее важное значение имеют: снижение адгезии и агрегации тромбоцитов; стимуляция синтеза простоциклина эндотелиальными клетками; стабилизация мембраны ферментных элементов крови; улучшение микроциркуляции.

В клинической практике наиболее часто используются следующие препараты:

1. Низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин, реомакродекс и др.) увеличивают ОЦК за счет удержания жидкости в кровяном русле (1 г декстрана сохраняет 20-25 мл воды), оказывая тем самым гемодилюционный эффект. Кроме того, они ингибируют агрегацию эритроцитов, одновременно с которой эндотелий сосудистой стенки покрывается молекулами декстрана, что снижает эффект адгезии тромбоцитов; нейтрализует альфа-2-антиплазмины, нарушают полимеризацию мономеров фибрина. Вводят внутривенно в дозе от 200 до 400 мл в сутки.

2. Пентоксифиллин (трентал, трентал-400, агапурин и др.) – угнетая фосфодиэстеразу, способствует накоплению цАМФ в форменных элементах крови, клетках гладкой мускулатуры сосудов. Тормозит агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышает их эластичность. Назначают по 800-1200 мг/сутки (внутривенно или в таблетках).

3. Дипиридамол (курантил) – ингибирует фосфодиэстеразу, увеличивая концентрацию цАМФ и ограничивая тем самым как первичную, так и вторичную агрегацию тромбоцитов. Препарат назначают по 0,75 мг 3 раза в сутки внутривенно или в таблетках.

4. Тиклопидин (тиклид) – тормозит агрегацию и адгезию тромбоцитов, вызванные АДФ, а также коллагеном, тромбином и фактором активации тромбоцитов. Назначают по 250 мг 2 раза в сутки.

5. Клопидогрель (плавикс) – селективно ингибирует связывание АДФ с рецепторами тромбоцитов и активацию комплекса GP IIb/IIIa, угнетая таким образом их агрегацию. Необратимо изменяет рецепторы АДФ на тромбоцитах, в связи с чем они становятся нефункциональными на протяжении всей их жизни (примерно 7 дней). Препарат назначают по 75 мг 1 раз в сутки.