7.3 Лечение легочной эмболии.
Приступая к лечению ТЭЛА, врач должен осознавать следующие цели: предотвратить гибель больного в острой стадии заболевания, избежать развития хронического легочного сердца. В задачи лечения входят:
Нормализация гемодинамики;
Восстановление проходимости легочных артерий;
Предотвращение рецидива заболевания.
Объем лечебных мероприятий определяется, в первую очередь, массивностью эмболии и тяжестью заболевания. В настоящее время большинство больных ТЭЛА лечатся консервативно. Необходимо отметить, что при любом подозрении на ТЭЛА больному необходимо ввести 10 000- 15 000 ЕД гепарина и только после этого продолжать инструментальное обследование. За счет этого предотвращается развитие продолженного тромбоза в легочно-артериальном русле, происходит фиксация границ тромботической окклюзии в магистральных венах и улучшается микроциркуляция.
Основным методом лечения массивной легочной эмболии является тромболитическая терапия. В клинической практике используют активаторы эндогенного фибринолиза: различные препараты стрептокиназы (стрептаза, кабикиназа, авелизин, цилиаза), урокиназу, тканевой активатор плазминогена (актелизе). Методика лечения ими описана в гл. 8.
При окклюзивных формах поражения легочных артерий проникновение активатора внутрь тромбоэмбола резко ограничено, поэтому во время ангиопульмонографии проводят туннелизацию и разрушение эмбола катетером, тромболитик же вводят непосредственно в толщу тромба. Дальнейшее лечение продолжают по обычной методике.
В связи с выраженной сердечно-легочной недостаточностью параллельно назначают кардиальную и респираторную терапию. Начинают с инсуффляции кислорода через назальный катетер, внутривенного введения 10 мл 2,4% р-ра эуффилина, 0,1% р-р атропина до 1 мл и т.д. после завершения курса тромболитической терапии лечение осуществляют антикоагулянтами по обычной схеме.
При тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий можно использовать комплексное лечение, включающее широкое использование антикоагулянтов прямого и непрямого действия в сочетании с неспецифическими препаратами, активирующими собственную фибринолитическую активность крови и улучшающими реологические параметры крови (аспирин, никотиновая кислота, компламин, реополиглюкин, трентал, курантил). Целесообразно назначать сердечные и антиаритмические средства, антибиотики широкого спектра действия для профилактики гнойно-септических осложнений.
После выписки из стационара больным рекомендуют длительный прием АНД в течение 6-12 месяцев.
7.4 Оперативное лечение легочной эмболии.
Экстренная эмболэктомия абсолютно показана больным с тромбоэмболией легочного ствола или главных его ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемодинамическими расстройствами: стойкой системной гипотензией либо значительной гипертензией малого круга кровообращения (давление в правом желудочке выше 60 мм рт.ст. – систолическое, 20 мм рт.ст. – конечное диастолическое). В таких гемодинамических условиях у пациентов мало шансов выжить при консервативном лечении, а у выживших больных формируется тяжелая гипертензия малого круга кровообращения.
В настоящее время используют три различных методики эмболэктомии из легочных артерий, которые отличаются хирургическим доступом и условиями, в которых проводят оперативное вмешательство.
Эмболэктомия из трансстернального доступа в условиях искусственного кровообращения. Использование искусственного кровообращения, являясь оптимальным для операции, проводимой по абсолютным показаниям, позволяет обезопасить эмболэктомию у больных с тяжелейшими гемодинамическими расстройствами. Один из этапов операции представлен на рис. 7.
Эмболэктомией с помощью искусственного кровообращения удается спасти практически обреченных больных, хотя летальность после подобного вмешательства достигает 50%. С одной стороны столь высокий показатель неэффективности эмболэктомии обусловлен крайней тяжестью состояния пациентов и критическими расстройствами гемодинамики на момент начала экстренного хирургического пособия; с другой – если помнить о том, что каждому второму из безнадежных больных удается сохранить жизнь, такой результат нельзя считать неудовлетворительным.
Рисунок 7. Эмболэктомия из легочных артерий в условиях ИК.
Эмболэктомия в условиях временной окклюзии полых вен из трансстернального доступа. Данную операцию может выполнить опытный хирург в общехирургическом стационаре. После продольной стернотомии продольным разрезом вскрывают перикард. Выделяют полые вены, на которые накладывают турникеты. Выключают сердце из кровообращения, сначала пережимая НПВ, затем – верхнюю полую вену. После чего вертикальным разрезом рассекают переднюю стенку легочного ствола на протяжении 2,5-3 см. Эмболы удаляют изогнутым окочатым зажимом. Однако, летальность после оперативных вмешательств «отчаяния» достигает 90%. Основные этапы данной операции изображены на рис. 8.
Рисунок 8. Эмболэктомия из легочных артерий в условиях окклюзии полых вен.
Эмболэктомия через одну из главных легочных артерий может быть выполнена с помощью передне-боковой торакотомии по четвертому межреберью с соответствующей стороны. Данная операция выполняется по относительным показаниям, при окклюзии, которая не сопровождается выраженными гемодинамическими расстройствами. Эмболэктомия из левой легочной артерии представлена на рис. 9.
Рисунок 9. Эмболэктомия из левой легочной артерии.