7.2 Инструментальная диагностика.
Электрокардиография в большинстве случаев помогает лишь заподозрить распространенную эмболическую окклюзию сосудистого русла легких. Типичным считают подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, отрицательный зубец Т в III отведении и снижение сегмента ST в I и II отведениях. ЭКГ может выявить признаки острого легочного сердца – внезапной перегрузки правого желудочка, отклонением электрической оси сердца вправо, блокаду правой ножки пучка Гиса, нарушения ритма.
В практической лечебной работе приходится сталкиваться с ситуациями, когда даже опытные кардиологи остро возникшие ЭКГ-симптомы, обусловленные ТЭЛА, связывают с проявлениями инфаркта задней стенки левого желудочка.
Следовательно, диагностические возможности ЭКГ ограничены и отсутствие ЭКГ-изменений не исключает наличие легочной эмболии.
Обзорная рентгенография легких также лишена должной диагностической специфичности в отношении ТЭЛА. Нормальная рентгенограмма легких не исключает эмболии. Заподозрить ее с большей вероятностью помогают острая дилятация правых отделов сердца с расширением путей венозного притока, высокое стояние купола диафрагмы на стороне окклюзии, симптом Вистмарка (обеднение сосудистого рисунка), затемнение в базальных сегментах при периферических локализациях тромбоэмболии.
Перфузионное сканирование легких, выполняемое после внутривенного введения макросфер альбумина, меченого 99Тс, признано всеми специалистами наиболее адекватным методом скрининга ТЭЛА. Распределение радиоактивного препарата отражает обусловленные эмболической окклюзией артерий изменения легочного кровотока. Отсутствие нарушений легочного кровотока на перфузионных сцинтиграммах полностью исключает диагноз ТЭЛА.
Наличие различных дефектов позволяет судить о поражении основных стволов и мелких ветвей или о их сочетанном поражении.
Эхокардиография – позволяет выявить наличие острого легочного сердца, исключая патологию клапанного аппарата сердца и миокарда левого желудочка. Ее нужно использовать для определения выраженности гипертензии малого круга кровообращения, оценки структурного и функционального состояния правого желудочка, обнаружения тромбоэмболов в полостях сердца и в главных легочных артериях.
Ангиопульмонография должна выполняться на заключительном этапе диагностики после тщательного анализа информации, полученной с помощью реинвазивных исследований. Ее применяют, если после сканирования диагноз эмболии остается сомнительным или обнаружено обширное поражение, при котором может оказаться необходимой тромболитическая терапия или эмболэктомия из легочных артерий.
Ангиографическое исследование начинают с регистрации кривых давления в легочном стволе и правых отделах сердца. Затем контрастируют легочные артерии, а в последнюю очередь – нижнюю полую вену и ее магистральные притоки.
На рентгенограммах в передне-задней и боковых проекциях выявляются прямые признаки ТЭЛА: изображение тромба, внутрисосудистые дефекты наполнения, обусловленные его наличием, полная обтурация с расширением его проксимальнее закупорки и отсутствие контуров сосуда – дистальнее. При необходимости ангиопульмонография может использоваться повторно для оценки результатов лечения. На рис. 6 представлена тромбоэмболия легочного ствола, правой и левой легочных артерий.
Рисунок 6. Ангипульнонограмма: тромбоэмболия легочного ствола, правой и левой легочных артерий.
Ретроградная илиокаваграфия является основным методом исследования, позволяющим выявить проксимальную границу тромба, расположенного в илиокавальном сегменте. Именно данная локализация наиболее опасна эмбологенным характером тромбов. Для этого катетер, с помощью которого осуществляют легочную ангиографию ретроградно низводят в нижнюю полую вену и по нему против тока крови инъецируют рентгеноконтрастный препарат. Результаты флебографического исследования позволяют определить необходимость и характер лечебных и профилактических вмешательств на венозной системе: тромбоэктомию из вены, имплантацию фильтрующих устройств, пликацию или перевязку вен.