7 Тромбоэмболия легочной артерии.

Тромбоэмболия легочной артерии является одним из тяжелейших и драматически протекающих острых сосудистых заболеваний, сопровождающихся высоким риском смертельного исхода. Под этим термином понимают окклюзию сосудистого русла тромбами, первично образовавшимися в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца, и принесенными в него током крови.

7.1. Этиология и патогенез.

В общей структуре причин внезапных летальных исходов массивная ТЭЛА занимает третье место. В США ежегодно прижизненно выявляют около 2,5 млн случаев острого венозного тромбоза, и у 26-28% он осложняется легочной эмболией. По данным М.Meignan и соавт. при специальном обследовании больных острыми венозными тромбозами у 32-45% из них имелись признаки ТЭЛА на сегментарном уровне.

Более чем в 90% наблюдений в малый круг кровообращения попадают тромбы, сформированные в системе нижней полой вены. При этом у подавляющего большинства больных источники ТЭЛА локализуются в глубоких венах нижних конечностей и магистральных венах таза. По данным В.Н. Климова и соавт., наиболее частой причиной массивной ТЭЛА является острый подвздошно-бедренный венозный тромбоз. Причем наиболее опасны тромбозы, имеющие неадгезивный или эмбологенный тип, когда тромботические массы свободно располагаются в просвете вены и не спаяны с ее стенкой.

Эмболы могут закупоривать только ветви легочной артерии или основные ее стволы. В практическом отношении крайне важно знать, что фактор механической обструкции легочного артериального русла признан ведущим в генезе гемодинамических расстройств и развитии депрессии сердечной деятельности при ТЭЛА. Патогенез гемодинамических нарушений при массивном эмболическом поражении легочных артерий представлен на схеме № 1.

7.1 Клиническая диагностика.

Выраженность клинических симптомов главным образом определяется объемом эмболического поражения сосудистого русла легких и уровнем гипертензии малого круга кровообращения.

Эмболическая обтурация крупных легочных артерий сопровождается клиническими признаками острой сердечно-легочной недостаточности. Широко известный «классический» синдром массивного поражения сосудистого русла включает в себя внезапный коллапс, появление болей за грудиной, цианоз лица и верхней половины туловища, набухание и пульсацию шейных вен. Полный синдром имеет место не более чем у 16% больных. Значительно чаще выявляется 1 характерный признак или 2.

В 45% случаев тромбоэмболия легочного ствола или его главных ветвей заболевание начинается с кратковременной потери сознания или обморочного состояния. С такой же частотой фиксируют боль за грудиной или в области сердца. Жалобы на удушье предъявляет половина пациентов.

Наиболее характерным симптомом массивной ТЭЛА считают выраженный диффузный цианоз кожи, однако он наблюдается при осмотре менее чем у 1/3 больных. Более постоянное проявление тромбоэмболии легочного ствола и его главных ветвей – бледность кожных покровов, которая наблюдается почти в 60% случаев. Этот

симптом является следствием выраженного спазма периферических сосудов в ответ на внезапное снижение сердечного выброса.

К патогномоничным симптомам тромбоэмболического поражения сосудистого русла легких относят акцент П тона на легочной артерии, появление которого свидетельствует о развитии гипертензии малого круга кровообращения.

Постоянными признаками распространенной тромботической окклюзии легочных сосудов являются увеличение частоты сердечных сокращений свыше 90 и частоты дыхания более 20 в 1 мин. Выраженная тахикардия (свыше 120 сердечных сокращений в 1 мин.) и тяжелая одышка (тахипноэ, превышающее 40 в 1 мин.), указывают на крайне тяжелую степень перфузионных нарушений.

Половина пациентов с тромбоэмболией проксимальной локализации предъявляет жалобы на боль плеврального характера, которая у многих сопровождается кашлем, влажными и сухими хрипами, кровохарканьем (в 30%) и гипертермией (в 44%). Появление признаков инфаркта легкого у этих больных объясняется фрагментацией массивного тромбоэмбола и миграцией его частей в дистальные отделы васкулярного русла или предшествующими мелкими эмболиями легочных артерий. При эмболии мелких ветвей эти признаки инфаркта легкого встречаются уже у 80% пациентов.

В зависимости от степени тяжести эмболии выделяют кардиальный, легочно-плевральный и церебральный синдромы. Кардиальный синдром более характерен для массивной ТЭЛА. Для него характерны ощущения боли и тяжести за грудиной, тахикардия, усиленный сердечный толчок, набухание шейных вен, акцент II тона на легочной артерии, повышение центрального венозного давления, шок.

Легочно-плевральный симптом возникает при малой и субмассивной ТЭЛА и проявляется одышкой, болями в груди, кашлем с выделением мокроты с примесью крови, гипертермией.

Церебральный синдром чаще развивается у пациентов пожилого возраста и проявляется потерей сознания, рвотой, двигательным возбуждением, судорожными подергиваниями, иногда происходит непроизвольное отхождение кала и мочи. Характер данной клиники обусловлен церебральным атеросклерозом у данной группы лиц и поэтому снижение минутного кровообращения и приводит к проявлению церебральных нарушений, которые выходят на первый план.

Дифференциальный диагноз проводят с острым инфарктом миокарда, миксомой сердца, позиционным синдромом, тяжелой бактериальной плевропневмонией, гемо- или гидроперикардом различного генеза, тромбозом верхней полой вены.