6.2 Подходы к профилактике острых венозных тромбозов.

Все существующие методы профилактики можно условно подразделить на механические (неспецифические) и фармакологические (специфические). К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока в конечности, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования – застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активация пациентов в послеоперационном периоде: «ходьба в постели», раннее вставание, специальная гимнастика.

Широкое распространение получила эластическая компрессия нижних конечностей с помощью специальных эластических бинтов или специфических трикотажных гольф и чулок фирм Медивен или Cигварис, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении. Причем компрессия должна проводиться уже до операции, обязательно, при возможности во время ее, и обязательно до 3-4 недель послеоперационного периода.

Наиболее эффективной с этой целью является проведение прерывистой компрессии ног с помощью специального компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух, то есть своеобразная «ножная педаль», позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

К неспецифическим методам профилактики, которые также могут сыграть профилактическую роль, следует отнести обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции, применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.

Определенное значение с целью профилактики венозных тромбоэмболических осложнений имеет и метод анестезиологического пособия. С этой целью предпочтительнее использование регионарной (спинальной или эпидуральной) анестезии. Так, у пациентов с остеосинтезом бедра ее применение в 4 раза снижает опасность развития ТГВ по сравнению с интубационным эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами.

Фармакологические средства, используемые с целью профилактики ТГВ представлены обычным нефракционированным гепарином и низкомолекулярными гепаринами, низкомолекулярными декстранами (реополиглюкин, реомакродекс), дезагрегантами (в основном аспирин, трентал), а также непрямыми антикоагулянтами.

Эффективность указанных способов профилактики безусловно различна и должна быть строго индивидуальной у каждого больного в зависимости от степени риска послеоперационных тромбоэмболических осложнений (таблица 4).

Профилактику следует начинать до операции во всех группах риска, так как примерно в половине случаев ТГВ начинает формироваться уже на операционном столе. Первая доза НФГ должна быть введена за 2 часа до начала хирургического вмешательства. НМГ больным из группы умеренного риска также вводят за 2 часа до операции.

В ургентной хирургии, а также в случаях опасности значительного интраоперационного кровотечения гепаринотерапия может быть начата после завершения хирургического вмешательства, но не позже, чем через 12 часов. В этом случае необходимо применять более высокие дозы НМГ.

Таблица 4. Способы профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в зависимости от степени риска ОВТ.

Степени риска	Способы профилактики
Низкая	ранняя активизация больных эластическая компрессия нижних конечностей
Умеренная	НМГ (Клексан 20 мг) 1 раз в день п/к или НФГ 5 000 ЕД 2-3 раза в день п/к или Длительная прерывистая пневмокомпрессия ног
Высокая	НМГ (Клексан 40 мг) 1 раз в день п/к или НФГ 5 000 – 7 500 ЕД 3-4 раза в день п/к + Методы ускорения венозного кровотока
Особые случаи	лечебные дозы НМГ или НФГ + Парциальная окклюзия нижней полой вены (имплантация фильтра, пликация)

Профилактически антикоагулянты после операции должны назначаться не менее 7-10 дней, их введение необходимо вплоть до полной мобилизации пациента. Профилактическое введение НФГ и НМГ отменяют без назначения непрямых антикоагулянтов.