6. Профилактика послеоперационных венозных тромбозов.

Эпидемиологические данные показывают, что частота ТГВ в общей популяции составляет ежегодно около 160 на 100 000 населения с частотой фатальной ТЭЛА 60 на 100 000 населения. Причем, более 25% случаев ТГВ и ТЭЛА непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Многие клиницисты недооценивают эту опасность, поскольку для послеоперационного ТГВ характерно скрытое (бессимптомное) течение. И в целом ряде случаев ТЭЛА развивается после выписки из стационара. Все это создает иллюзию относительно низкой частоты тромбоэмболических осложнений.

Вместе с тем они являются одной из главных причин послеоперационной летальности (5% после общехирургических и 24% после ортопедических вмешательств, часто приводящих в последствии к инвалидизации пациентов). В связи с этим важнейшей задачей следует признать профилактику ТГВ и его осложнений.

6.1. Факторы риска развития венозных тромбозов.

Безусловно, хирургами различных стран давно замечено, что частота развития ТГВ, в первую очередь, зависит от объема оперативного вмешательства. Эта зависимость представлена в таблице 1.

Таблица 1. Риск развития ТГВ после различных хирургических вмешательств (в порядке уменьшения частоты).

60-65% Протезирование тазобедренного сустава

Ампутация бедра

Протезирование коленного сустава

Остеосинтез бедра

Вмешательства при злокачественных опухолях

брюшной полости

Чреспузырная аденомэктомия

Общая абдоминальная хирургия

Аорто-подвздошная реконструкция

Гинекологические вмешательства

Трансплантация почки

Торакальная хирургия (кроме вмешательств на сердце

Нейрохирургия

Бедренно-подколенное шунтирование

20-25% Открытая менискэктомия

По данным проф. Мишнева О Д. , у половины хирургических больных ТЭЛА не диагностируются при жизни.

Помимо объема оперативных вмешательств на развитие ТГВ у пациентов влияет еще целый ряд заболеваний и состояний организма, которые представлены в таблице 2.

Попробуем немного подробнее разобрать эти составляющие. Так, послеоперационные венозные тромбозы при онкообразованиях встречаются у 66-67% пациентов, что более чем в 2 раза превышает аналогичный показатель в общей хирургии.

Высокий риск развития ОВТ характерен для больных урологического профиля. У пациентов, оперированных по поводу аденомы или злокачественных новообразований, венозные тромбозы регистрируются в 40-45% случаев.

Таблица 2. Факторы риска ТГВ/ТЭЛА.

• ТЭЛА/ТГВ в анамнезе

• Варикозные вены

• Онкологические заболевания

• Характер и длительность операции

• Послеоперационные осложнения

• Общая анестезия

• Возраст старше 40 лет

• Ожирение

• Дегидратация/полицитемия

• Инфекция/сепсис

• Лечение эстрогенами

• Недостаточность кровообращения

• Дыхательная недостаточность

• Постельный режим

• Травма

• Послеродовый период

• Тромбофилии

Общая частота тромбоэмболических осложнений после гинекологических вмешательств такая же, как и в общей хирургии. ТЭЛА является ведущей причиной летальности после гинекологических операций по поводу рака. ТГВ при беременности возникают в 5-6 раз чаще, чем у небеременных и его частота составляет 0,15-0,5 на 1000 беременных до родов и 0,61-1,5 на тысячу пациенток в послеродовом периоде. А при оперативном родоразрешении их частота возрастает в 10-15 раз. И, таким образом, ТЭЛА, к сожалению, является наиболее частой причиной материнской смертности.

Имеется высокая опасность венозных тромбозов у женщин, принимающих гормональные препараты, содержащие 50 и более мкг эстрогенов. Оральные контрацептивы с низкими дозами эстрогенов увеличивают частоту развития у женщин ТГВ на фоне тромбофилитических состояний, т.е. так называемых врожденных факторов предтромботического состояния системы гемостаза (см. раздел 1).

В ряде случаев послеоперационные венозные тромбоэмболические осложнения непосредстввенно связаны с развитием ДВС-синдрома. Его профилактика требует проведения адекватной трансфузионной терапии в период хирургического вмешательства, а также выполнения лабораторных коагулолитических тестов с целью раннего выявления и своевременного эффективного лечения.

Таким образом, все известные клинические факторы позволяют классифицировать больных с выделением различных групп риска: высокого, умеренного и низкого.

Степени риска послеоперационных венозных трмбоэмболических осложнений представлены в таблице 3.

Таблица 3. Степени риска послеоперационных венозных

тромбоэмболических осложнений.

Риск	Факторы риска, связанные с:
	Операцией	Состоянием б-го
Низкий (I A)	I. Неосложненные вмешатель- ства продолжительностью до 45 мин. (например, аппенд-эктомия, грыжесечение, роды, аборт, трансуретральная аде-номэктомия идр.)	А. Отсутствуют
Умеренный (IB, IC, IIA, IIB)	II. Большие вмешательства (на-пример, холецистэктомия, ре-зекция желудка или кишечни-ка, осложненная аппендэкто-мия, ампутация матки, кесаре-во сечение, артериальная ре-конструкция, чреспузырная аденомэктомия, остеосинтез костей голени и др.)	В. Возраст > 40 лет Варикозные вены прием эстрогенов недостаточность кровообращения постельный режим > 4 дней инфекции ожирение послеродовый период (6 недель)
Высший (IIC, IIIA, IIIB, IIIC)	III. Расширенные вмешатель-ства(например, гастрэктомия, колэктомия, экстирпация мат-ки, остеосинтез бедра, протези-рование суставов и др.)	С. онкологические заболевания ТГВ и ТЭЛА в анамнезе паралич нижних конечностей тромбофилии