5.2 Оперативное лечение венозных тромбозов.
Оперативное лечение ОТГВ подразделяется на радикальное и паллиативное. Радикальное, так называемое комбинированное лечение – включает в себя проведение венозной тромбэктомии чрезбедренным или комбинированным доступом с последующим проведением консервативной терапии, так как чисто механическое удаление тромботических масс не устраняет саму причину тромбообразования и изменение гемостаза. Показанием к проведению комбинированного лечения являются:
Болезнь Грегуара («голубая флегмазия»).
Наличие флотирующего тромбоза подвздошно-бедренной локализации или нижней полой вены.
Наличие сегментарного или распространенного подвздошно-бедренного венозного тромбоза с длительностью клинических проявлений не более 7 суток.
Тромбэктомию возможно осуществить лишь в условиях специализированного ангиохирургического отделения. Выполняется тромбэктомия с использованием зонда «Дуэт» или катетера Фогарти большого диаметра в условиях страхующего проксимального блока. Основные этапы операции представлены на рис. 3.
исунок 3 Этапы непрямой тромбэктомии из подвздошной и бедренной вен.
После выполнения оперативного вмешательства больным обязательно должна быть назначена (либо продолжена) антикоагулянтная и дезагрегантная терапия. Она проводится по тем же принципам в течение аналогичного периода времени, что и у неоперированных больных с острыми флеботромбозами.
Паллиативное лечение направлено в первую очередь на предотвращение такого грозного осложнения, как ТЭЛА и выполняются в особых случаях с помощью различных методик.
Пликация нижней полой вены – лучше всего ее производить механическим швом с помощью аппарата УКБ-25 или УБ-40.
Перевязка внутренней подвздошной вены.
Перевязка поверхностной бедренной вены.
И наконец, наиболее современная методика эндовазальной профилактики ТЭЛА может выполняться только в высокоспециализированных отделениях и заключается в установке нитенолового кава-фильтров зарубежного производства - типа Саймон, Гринфельда, 4GM, Тулип и отечественного производства – типа «Песочные часы», «Зонтик». «Песочные часы» используются для постоянной имплантации. Этапы имплантации кава-фильтра «Песочные часы» представлены на рис. 4.
Рисунок 4. Этапы имплантации кава-фильтра «Песочные часы»
Кава-фильтр «Зонтик» предназначен для временной и постоянной имплантации в НПВ. Поверхность кава-фильтра гепаринизирована. Фильтр выпускается трех размеров – диаметром 23, 28 и 32 мм. Его устанавливают в НПВ так, чтобы его лучи располагались непосредственно под устьем почечных вен, а металлический крючок – на уровне почечных вен.
Результаты лечения больных ОТГВ в значительной степени зависят и от правильно проводимой реабилитации в амбулаторных условиях. Последняя включает в себя:
Постоянную эластическую компрессию с помощью эластических бинтов или специальных трикотажных изделий.
Периодический прием венотонизирующих препаратов.
Правильный режим труда и отдыха и комплекс специальных физических упражнений.
Санаторно-курортное лечение при наличии отеков и ежегодные курсы консервативного лечения в стационарных условиях.
Лечение больных Педжета-Шреттера представляет собой более сложную задачу и должно проводиться в специализированных сосудистых отделениях. При этом может проводиться как консервативное лечение, так и оперативное. Однако, результаты обоих методов лечения, по целому ряду причин продолжают не удовлетворять как пациентов, так и хирургов. Регионарный тромболизис с селективным введением активаторов фибринолиза в тромб (стрептаза, урокиназа) к сожалению не устраняет причин тромбоза подключичной вены – ее стеноза и сдавления окружающими тканями. Наиболее оптимальным методом устранения морфологической предпосылки ретромбоза является баллонная ангиопластика с последующим эндопротезированием.
При посткатетеризационном тромбозе магистральных вен следует немедленно удалить катетер из тромбированной вены. В дальнейшем проводят консервативное лечение, объем и длительность которого зависят от общего состояния пациентов (НПВП, троксерутины, гепарин, дезагреганты, АНД).
При синдроме Педжета-Шреттера и синдроме верхней полой вены объем и выбор метода лечения в первую очередь зависят от характера заболевания, вызвавшего окклюзию. Оптимальным методом лечения следует считать радикальное удаление опухоли с протезированием пораженных сосудов.