27. Классификация радиационной патологии.

В развитии радиационных повреждений можно выделить 4 фазы:

– три короткие фазы, связаны с нарушениями на молекулярном уровне;

– четвертая - длинная, в течение которой развиваются изменения на уровне клетки, ткани, органа и организма. В свою очередь, сформировавшиеся на 4 фазе последствия делятся по времени на ближайшие или ранние и отдаленные или поздние, а по характеру проявления - на детерминированные (ранее обозначаемые как нестохастические) и стохастические патологии.

Ранние (ближайшие) последствия появляются спустя часы, дни или недели после облучения. Поздние (отдаленные) - спустя годы или даже десятки лет.

Детерминированная (от латинского - определять) патология возникает в организме вскоре после облучения, характеризуется наличием пороговой дозы и, следовательно, является ближайшей. К этой группе относят:

– Острая лучевая болезнь (ОЛБ), развивается, начиная с поглощенной дозы 1 Гр общего облучения, полученного за короткий промежуток времени.

– Хроническая лучевая болезнь (ХЛБ) развивается при накоплении суммарной эффективной дозы – 2-6 Зв.

– Локальные лучевые поражения.

Стохастические (от латинского - случайный, вероятностный) эффекты - последствия радиационного воздействия возникают в отдаленные сроки после облучения (отдаленные последствия). Они носят вероятностный характер и могут быть обнаружены при длительном наблюдении больших контингентов людей.

Между перечисленными эффектами имеется несколько различий. Отличительными особенностями проявления биологических последствий является наличие порога для детерминированных эффектов и его отсутствие для стохастических. Отсюда следует, что риск возникновения детерминированных эффектов может быть сведен к нулю путем снижением дозы облучения ниже пороговых значений. Риск же возникновения стохастических эффектов не может быть сведен к нулю, но может быть уменьшен снижением дозы облучения.

28. Лучевое поражение кожи. Клинические проявления.

Кожа состоит из эпидермиса, дермы и подкожной ткани. Толщина всей кожи составляет в среднем 2 мм, в том числе, эпидермиса - 0,12 (0,07-0,17) мм, дермы - 1,8 мм и гиподермы 0,08 мм. В эпидермисе различают роговой, блестящий, зернистый слои, слой шиповидных клеток, базальный слой. Питание эпидермиса осуществляется за счет диффузии кислорода и питательных веществ из капилляров дермы. В дерме находятся придатки кожи - потовые и сальные железы, волосяные фолликулы, ногти.

Пролиферирующие стволовые клетки эпидермиса находятся в 6азальном слое. Стволовые клетки радиочувствительны, остальные резистентны. По способности к постлучевой репарации стволовые клетки эпидермиса занимают промежуточное положение между стволовыми кроветворными клетками и стволовыми клетками крипт кишечника.

Различают ранние и поздние лучевые поражения кожи. Ранние поражения имеют характерное клиническое течение в виде первичной эритемы в течение нескольких первых суток после облучения, латентного периода, разгара лучевого ожога, периода разрешения.

Поздние лучевые поражения кожи появляются через 3 мес. после облучения. Их причиной является поражение сосудов и соединительной ткани кожи, что ведет к нарушению трофики, склерозированию (дерматофиброз), появлению поздних язв кожи и подлежащих тканей на фоне атрофического или гипертрофического дерматита. Склерозирование кожи, подкожной клетчатки и атрофия мышц могут вести к контрактуре суставов. Поражение крупных сосудов может вести к некрозу тканей.

Характер лучевого поражения кожи зависит от вида и энергии излучения. При γ-облучении наибольшая поглощенная доза находится на глубине 2-5 мм ткани, основная доза приходится на подкожную клетчатку, поражение эпидермиса минимально. Поэтому при γ-терапии онкологических больных характерны поздние поражения в виде подкожного фиброза и лучевых язв, часто прогрессирующих. Лучевое поражение эпидермиса происходит на выходе γ-лучей из тела, часто при облучении конечностей.

Для мягкого рентгеновского излучения и -лучей радиоизотопов свойственно поражение, в основном, эпидермиса. Глубина лучевого поражения кожи для -частиц с энергией 0,6 МэВ по толщине слоя половинного ослабления (Т₅₀) составляет около 0,3 мм. Так как -частицы не проникают глубже 1 мм, поражения волосяных фолликулов и выпадения волос не происходит. Заживление кожи при поверхностном лучевом ожоге происходит быстро, но в дальнейшем происходит истончение и атрофия эпидермиса с появлением пигментации. При максимальной энергии -излучения 1,5-3,5 МэВ (⁸⁹Sr, ⁹⁵Zr, ¹⁰⁶Ku, ¹⁴¹Се) кожа поражается на всю глубину (Т₅₀ = 1-2,5 мм), что наблюдалось у пострадавшие от аварии на ЧАЭС.

Кожные покровы имеют различные по радиочувствительности участки. Наиболее чувствительна кожа подмышечной и паховой областей и внутренней поверхности плеча и бедер. Кожа спины наиболее устойчива к облучению.

Клинические проявления наблюдаются при облучении кожи в дозах более 8 Гр (таб 1).

Таблица 1. Зависимость тяжести лучевого поражения кожи от дозы облучения

Доза облучения, степень тяжести	Первичная эритема	Скрытый период	Период разгара
8-12 Гр, Легкая (I)	Несколько часов	15-20 суток	Вторичная эритема
12-20 Гр, Средняя (II)	2-3 суток	10-15 суток	Вторичная эритема, отек кожи, пузыри
20-25 Гр, Тяжелая (III)	3-6 суток	7-14 суток	Вторичная эритема, отек кожи, пузыри, эрозии, язвы, гнойные инфекции
26-30 Гр, Крайне тяжелая (IV)	Через 2-3 дня переход в разгар заболевания			Отек кожи, боль, кровоизлияния, некроз кожи

Легкая (I) степень поражения развивается после облучения кожи в дозе 8-12 Гр и характеризуется сухим радиационным эпидермитом. Первичная эритема длится несколько часов или может отсутствовать. Латентный период длится до 15-20 суток. Затем развивается вторичная эритема, которая имеет отчетливые края и коричнево-синюшный оттенок. Появляются отек и боль. Через неделю отек и гиперемия уменьшаются, боль проходит. На месте поражения остается шелушение.

Средняя (II) степень поражения кожи наблюдается при облучении в дозе 12-20 Гр и представляет собой влажный радиодерматит с образованием пузырей. Первичная эритема длится до 2-3 суток, отличается яркой окраской с несколько синюшным оттенком, сопровождается чувством небольшого поверхностного жжения. Иногда появляется отек кожи и подкожной клетчатки. Скрытый период сокращается до 10-15 дней.

В период разгара появляется вторичная эритема, сопровождающаяся быстрым развитием отека кожи и подкожной клетчатки, усилением боли, отслойкой эпидермиса, присоединяется лихорадка и общая интоксикация. В отечной коже образуются пузыри, которые постепенно сливаются. Спустя несколько дней покровы пузырей разрушаются с обнажением мокнущей эрозивной поверхности. Боль становится мучительной, больные лишаются сна, худеют.

Наиболее чувствительные участки находятся в области пальцев рук и кистей в целом. Заживление эрозий затягивается на 2-3 недели. Через месяц возможно появление повторных волн эритемы, как на старых, так и на новых местах кожи. Поражение II степени и тяжелее 30-40 % поверхности кожи часто несовместимо с жизнью.

Тяжелая (Ш) степень поражения развивается после облучения в дозах 20-25 Гр и характеризуется язвенно-некротическим радиодерматитом, который осложняется гнойной инфекцией. Первичная эритема длится от 3 до 6 суток и сопровождается отеком кожи и подкожной клетчатки, чувством жжения, напряжения, онемения. Наблюдаются признаки общей реакции в виде слабости, сухости во рту, тошноты, головной боли.

Скрытый период длится 7-14 дней. Разгар лучевого ожога характеризуется глубоким поражением кожи с общей интоксикацией и лихорадкой. Эрозии сливаются с образованием первичных язв кожи. После γ-облучения язвы глубоко проникают в подкожную клетчатку. Заживление затягивается на несколько месяцев. Пораженные участки могут подвергаться вторичному изъязвлению в течение нескольких лет после облучения.

Крайне тяжелая (IV) степень поражения кожи наблюдается после облучения в дозах 26-30 Гр и более, характеризуется некрозом и сильным отеком кожи, местными кровоизлияниями, болью (некротический радиодерматит). Некрозы вовлекают кожу и глубоко расположенные ткани. Скрытый период отсутствует, поражение развивается через сутки на фоне первичной эритемы. Появление пузырей к 3-м суткам после облучения указывает на необходимость ранней ампутации.

Развивается лихорадочно-токсический синдром с появлением почечно-печеночной недостаточности и энцефалопатической комы, которая часто приводит к гибели в течение нескольких первых суток. В случае заживления пораженных участков происходит резкая их атрофия, расстройство местного кровообращения, деформация тканей, появление контрактур смежных суставов.