vopros_11

ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В: ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ИСХОДЫ, ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ, СПЕЦИФИЧЕСКАЯ И НЕСПЕЦИФИЧЕСКАЯ ПРОФИЛАКТИКА.

Критерием оценки распространённости считают частоту выявления HBSAg среди здорового населения (доноры). Низким уровнем распространённости принято считать регионы с частотой носительства менее 2%, средним — 2–7%, более 7% —высоким. В Австралии, Центральной Европе, США, Канаде отмечают низкий уровень носительства (не более 1%), а в Юго-Восточной Азии, Южном Китае, на Тайване, в тропической Африке 20–50% населения являются носителями HBSAg. В европейской части России процент носителей относительно невелик (2%), а на востоке РФ (в частности в Туве и Якутии) достигает 8–10%.

Этиология. Вирус гепатита В (HBV) относится к семейству гепаднавирусов, роду Orthohepadnavirus. Оболочка состоит из фосфолипидного бислоя, в который погружены частицы поверхностного антигена, состоящие из нескольких сотен молекул белка, гликопротеидов и липопротеидов. Внутри HBV находится нуклеокапсид, или ядро, содержащее геном HBV. Геном HBV представлен частично двухцепочечной молекулой ДНК. ДНК HBV включает четыре гена: S-ген, кодирующий поверхностный антиген оболочки — HBSAg; С-ген, кодирующий HBCAg; P-ген,; X-ген, несущий информацию о X-белке.

Против каждого антигена HBV в организме человека вырабатываются антитела.

HBV высоко устойчив к физическим и химическим факторам, сохраняет жизнеспособность в сыворотке крови при комнатной температуре в течение 3 мес, при 20 °C — 15 лет, в высушенной плазме — до 25 лет, не погибает при действии многих дезинфицирующих средств и консервантов крови. Он инактивируется при автоклавировании (45 мин) и стерилизации сухим жаром (+160 °С), чувствителен к эфиру. Для химической дезинфекции используют в основном альдегиды и соединения хлора.

Эпидемиология. Основным резервуаром и источником HBV служат больные острым Гепатитом В, больные хронической HBV-инфекцией (вирусоносители и больные Хроническим Гепатитом В).

У больных HBV-инфекцией ДНК HBV обнаруживают в крови, моче, слюне, жёлчи, слёзах, фекалиях, грудном молоке, вагинальном секрете, сперме, цереброспинальной жидкости, крови пуповины. Однако только кровь, сперма и, возможно, слюна представляют реальную эпидемиологическую опасность, так как в других жидкостях концентрация вируса очень мала. Основной фактор передачи — кровь. Инфицирующая доза вируса может содержаться в 0,0005 мл крови. ВГВ характеризуется множественностью путей передачи (естественных и искусственных): возможен контактный, вертикальный и артифициальный (парентеральные манипуляции, трансплантация органов) пути передачи. Чрезвычайно эффективен половой путь передачи HBV.

Группами риска заражения ВГВ служат пациенты отделений гемодиализа, ожоговых центров, гематологических, туберкулёзных стационаров, центров сердечно-сосудистой хирургии, медицинские работники, имеющие контакт с кровью: процедурные и операционные сестры, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи, хирурги, стоматологи и др. Восприимчивость к ВГВ высокая.

Иммунитет после перенесённого ВГВ длительный, возможно, пожизненный. Возможны повторные случаи заболевания.

Патогенез.

HBV попадает в кровь и затем в гепатоциты, где преимущественно происходит его репликация. Репликация возможна также в клетках костного мозга, поджелудочной железы, почек, лимфоцитах, но с меньшей интенсивностью. После адсорбции вируса на поверхности гепатоцита происходит разрушение его наружной оболочки и нуклеокапсид проникает внутрь клетки, а затем в её ядро. В результате проникновения HBV в гепатоциты и его размножения запускается механизм комплексного патологического процесса в печени: усиливаются процессы перекисного окисления липидов, вследствие чего повышается проницаемость мембран печёночных клеток и лизосом, что приводит к высвобождению гидролитических ферментов лизосом и разрушению основных компонентов клетки. Поступающие через воротную вену из кишечника в печень продукты расщепления белков, жиров и углеводов и их метаболиты не подвергаются в полной мере реакциям обменного синтеза вследствие частичного функционального блока органа. Вследствие нарушения нормальных обменных процессов и нарастающего количества продуктов аутолиза клеток печени развивается системная интоксикация организма и гипоксия тканей. Патологический процесс приобретает прогрессирующее течение, а обширный некроз печёночных клеток в короткие сроки может привести к печёночно-клеточной недостаточности, печёночной энцефалопатии и гибели больного (фульминантная форма гепатита). Таким образом, степень тяжести ОГВ соответствует интенсивности цитолиза гепатоцитов и степени воспалительных повреждений органа. Для ОГВ характерно диффузное поражение ткани печени, различной выраженности дистрофические и некробиотические изменения гепатоцитов. Воспалительные и некротические изменения часто захватывают всю дольку или несколько долек. Наблюдают как фокальный некроз, затрагивающий единичные гепатоциты, так и массивный и субмассивный некроз паренхимы печени.

Клиническая картина.

Для ВГВ характерно циклическое течение.

Инкубационный период длится от 45 до 180 дней (обычно 2–4 мес).

Клиническая классификация гепатита B

• Клинические формы: желтушный, безжелтушный, фульминантная.

• По длительности и цикличности течения.

G Острый (до 3 мес).

G хроническое (более 3 мес).

• Формы по тяжести.

G Лёгкая.

G Среднетяжёлая.

G Тяжёлая.

• Осложнения: острая и подострая дистрофия печени с развитием печёночной энцефалопатии и печёночной комы.

• Исходы: выздоровление, ХГВ, летальный исход при развитии дистрофии печени.

В течении ОГВ выделяют преджелтушный, желтушный периоды и период реконвалесценции. Болезнь начинается мгновенно. Преджелтушный период длится 1–5 нед. Характерны астеновегетативный (слабость, утомляемость, разбитость) и диспепсический (ухудшение аппетита, снижение вкусовых ощущений, тошнота, иногда рвота, горечь во рту, тяжесть и тупые боли в правом подреберье) синдромы. Часты головная боль, нарушения сна. У больных наблюдают боли в крупных суставах, уртикарную сыпь, повышение температуры тела, реже кожный зуд. Ещё до появления желтухи увеличивается печень (иногда и селезёнка), моча становится тёмной, в сыворотке крови повышается в 20–30 раз активность АЛТ и АСТ. Преджелтушный период может отсутствовать, тогда потемнение мочи и желтушность склер служат первыми симптомами болезни.

С появлением желтухи самочувствие больных ухудшается: нарастает слабость, аппетит снижается вплоть до анорексии, отмечают постоянную тошноту, сухость и горечь во рту, нередко головную боль и головокружение и т.д., однако прекращается артралгия и нормализуется температура тела. В этот период печень обычно ещё более увеличивается. Желтуха нарастает постепенно, достигая своего максимума на 2–3-й неделе, интенсивность её может быть значительной. Моча становится тёмной, кал на высоте желтухи становится ахоличным. Продолжительность желтушного периода варьирует от нескольких дней до нескольких месяцев, чаще составляет 2–6 нед.

Период реконвалесценции может продолжаться до полугода. Клиникобиохимические изменения исчезают медленно. Относительно быстро нормализуется содержание билирубина в сыворотке крови (в течение 2–4 нед), а повышенная активность ферментов сохраняется от 1 до 3 мес.

Одна из особенностей желтушного варианта ВГВ — выраженность в ряде случаев холестатического синдрома. При этом интоксикация незначительная, основная жалоба пациентов — зуд кожи; желтуха интенсивная, с зеленоватым или серозелёным оттенком кожи, сохраняется длительно. Печень значительно увеличена, плотная. Кал ахоличный, моча тёмная в течение длительного времени. В сыворотке крови — высокая билирубинемия, повышенное содержание холестерина и активности ЩФ.

Диагностические признаки фульминантной формы острого гепатита В. Сознание сохранено, психомоторное возбуждение, агрессивность, эйфория, беспокойство, инверсия сна, тремор конечностей, кровоточивость, ошибки при выполнении простейших умственных задач. Прекома: спутанное сознание, снижение диуреза, снижение размеров печени. Кома 1: печеночных запах изо рта, стойкое отсутствие сознания. Кома2 – летальность.

Диагностика

1. ОГВ диагностируют на основании эпидемиологического анамнеза и клинико-лабораторных данных.

2. Исследуют сыворотку крови на специфические маркёры острой HBV-инфекции: HBSAg, анти-НВС IgM и иммуноглобулины G, HBEAg. HBSAg появляется в крови через 3–5 нед после инфицирования, т.е. ещё в инкубационном периоде. При гладком течении ВГВ в период реконвалесценции HBSAg исчезает, а через 3–4 мес от начала заболевания появляются анти-HBS. При фульминантном течении ВГВ HBSAg может не выявляться (так как в печени не происходит репродукция вируса вследствие массивного некроза), выявляются только анти-HBS. Антигены и антитела к HBV определяются обычно методом ИФА.

3. ПЦР, позволяющая выявить ДНК HBV в сыворотке крови, лимфоцитах, клетках печени, что указывает на репликацию HBV, являясь иногда единственным её маркёром, особенно в случае скрытой HBV-инфекции.

4. Показатель тимоловой пробы обычно не повышается.

5. В периферической крови каких-либо существенных отклонений от нормы нет, количество лейкоцитов нормальное или понижено.

Дифференциальный диагноз:

Преджелтушный период: ревматизм, полиартрит

Желтушный период: ВГС, ВГА, ВГЕ, дебют аутоиммунного гепатита, острый алкогольный гепатит, калькулезный холецистит.

Лечение:

лечение Больных ВГВ обязательно госпитализируют в инфекционную больницу. При лёгкой форме ограничиваются базисной терапией (диета № 5, дробное питьё, щадящий двигательный режим). Больным среднетяжёлой формой проводят дезинтоксикационную терапию: внутривенно вводят 5% раствор глюкозы, полиионные растворы, до 500–1000 мл/сут. При тяжёлой форме болезни назначают строгий постельный режим, диету № 5а. Проводят инфузионную терапию до 2,0 л/сут. Диурез форсируют фуросемидом (40 мг/сут). Комплексное лечение включает также гипербарическую оксигенацию и плазмаферез. Показано введение криоплазмы до 200–600 мл/сут и/или 10–20% раствора альбумина 200–400 мл/сут. Угроза развития дистрофии печени диктует необходимость применения ингибиторов протеолиза (апротинин 50 000 ЕД внутривенно капельно 2 раза в сутки). Кроме того, в целях профилактики геморрагического синдрома вводят внутривенно 100 мл 5% раствора аминокапроновой кислоты, свежезамороженную плазму, внутримышечно применяют этамзилат. Для предотвращения прогрессирования отёка-набухания мозга назначают дексаметазон внутривенно в дозе 0,15– 0,25 мг/(кг×сут), Для предотвращения кишечной аутоинтоксикации вводят (через постоянный желудочный зонд) плохо всасывающиеся антибиотики (канамицин по 1 г 4 раза в день перорально), для профилактики желудочно-кишечных кровотечений применяют антисекреторные препараты (ранитидин по 100 мг 2 раза в день перорально). Необходимы высокие очистительные клизмы дважды в день. Больным ВГВ с выраженным холестатическим компонентом назначают препараты урсодезоксихолевой кислоты (урсофальк♠ 8–10 мг/кг массы тела в сутки.

Реконвалесценты ВГВ могут приступить к учёбе, работе не ранее чем через 3–4 нед после выписки из больницы при условии нормализации самочувствия и активности печёночных ферментов (допустимо значение, превышающее 2 нормы, у лиц, не занятых физическим трудом). На 3–6 мес реконвалесцентов освобождают от занятий спортом и физкультурой и тяжёлой физической нагрузки. В течение полугода противопоказаны плановые профилактические прививки. Срок диспансеризации реконвалесцентов составляет 6 мес; снятие с учёта производят только после стойкой нормализации показателей клинико-биохимических исследований и двукратных отрицательных результатов на наличие HBSAg.