- •1. Структура дипломной работы.
- •Разработка введения дипломной работы.
- •Разработка содержания дипломной работы.
- •Субъективное обследование Жалобы (проблемы пациента)
- •Объективное обследование
- •4. Разработка заключения дипломной работы
- •5.Рекомендуемый список источников информации
- •6. Приложение
- •7.Общие требования к оформлению дипломной работы
- •8.Требования к лингвистическому оформлению дипломной работы
- •9.Создание презентации для защиты выпускной квалификационной работы
- •Гбоу спо но «Нижегородский медицинский базовый колледж»
- •Глава 1.___________________________________________________________
- •Глава 2.___________________________________________________________
Субъективное обследование Жалобы (проблемы пациента)
На начало курации |
На окончание курации |
Основные
Дополнительные |
Основные
Дополнительные
|
Анамнез болезни:
Когда и как заболел…………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………….
Как развивалось заболевание………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………
Обстоятельства травмы, нанесения повреждения
проведенные исследования и их результаты….…………………………………….
………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………….
проведенное лечение и его эффективность
……………………………………………………….....................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Анамнез жизни
Семейный………………………………………………………………………
Бытовые условия……………………………………………………………………...
Особенности питания…………………………………………………………………
Вредные привычки (нужное подчеркнуть) – отрицает, курит, употребление наркотиков и токсических веществ, алкоголя (умеренно, избыточно).
Наследственность …………………………………………………………………….
Профессиональный (профессиональная вредность) ………………………………
………………………………………………………………………………………
Перенесенные заболевания, операции, травмы.......………………………………...
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Эпидемический анамнез: ТВС, венерические заболевания, вирусные гепатиты А, В, С, Д, Е; носительство Hb SAg, малярию, ВИЧ-инфекцию – отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, косметики…………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………
Гемотрансфузионный анамнез ………………………………………………………
Акушерский анамнез…………………………………………….. Гинекологический анамнез……………………………………………………………………………………………………………… Для пациентов детского возраста
анамнез жизни:
Социальный анамнез (полнота семьи, образовательный уровень семьи, жилищно-бытовые условия, материальная обеспеченность, уровень санитарно-гигиенических условий ухода за ребенком)
Биологический анамнез (особенности антенатального периода, особенности интранатального периода, воздействия, ухудшающие здоровье в постнатальном периоде)
Генеалогический анамнез (наследственные болезни)
Объективное обследование
На начало курации |
На окончание курации |
Общее состояние |
|
Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое |
Удовлетворительное Средней тяжести Тяжелое |
Сознание |
|
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома |
Ясное, спутанное, оглушение, сопор, кома |
Настроение, адекватность |
|
|
|
Положение |
|
активное пассивное вынужденное |
активное пассивное вынужденное |
Тип конституции |
|
нормостеник астеник гиперстеник |
нормостеник астеник гиперстеник |
Рост |
|
|
|
Вес |
|
|
|
Состояние кожи и слизистых |
|
Цвет |
|
Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность |
Физиологическая окраска Гиперемия Бледность Цианоз (диффузный, акроцианоз) Желтушность |
Влажность |
|
|
|
Тургор |
|
|
|
Подкожно-жировой слой выражен |
|
Слабо, умеренно, Ожирение – ст. |
|
Лимфатические узлы |
|
Не пальпируются Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные |
Не пальпируются Увеличены (какие)
Болезненные, безболезненные |
Дыхательная система |
|
Форма грудной клетки, симметричность, участие в акте дыхания |
|
|
|
Дыхание – ритм, глубина |
|
|
|
Кашель (характер) |
|
|
|
Мокрота (характер, количество, примеси) |
|
|
|
Одышка, удушье (характер) |
|
Экспираторная Инспираторная Смешанная
|
Экспираторная Инспираторная Смешанная
|
Другие симптомы |
|
|
|
Сердечно-сосудистая система |
|
Пульс – ритм, напряжение, наполнение, симметричность, частота |
|
|
|
ЧСС |
|
|
|
Дефицит пульса |
|
|
|
АД |
|
Левая рука Правая рука |
Левая рука Правая рука |
Отеки, локализация |
|
|
|
Желудочно-кишечный тракт |
|
Аппетит |
|
Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса
|
Не изменен Повышен Снижен Отсутствует Извращение вкуса
|
Глотание |
|
Нормальное, затруднено |
Нормальное, затруднено
|
Язык |
|
Чистый Обложен налетом (каким)
|
Чистый Обложен налетом (каким)
|
Рвота, характер рвотных масс |
|
|
|
Стул |
|
Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя
|
Оформленный Запор Понос Недержание Примесь крови, слизи, гноя
|
Живот (форма, размер – асцит, «голова медузы», симметричность, участие в дыхании, болезненность при пальпации) |
|
|
|
Мочевыделительная система |
|
Мочеиспускание |
|
Свободное Затруднено Болезненно Учащено
|
Свободное Затруднено Болезненно Учащено
|
Цвет мочи, прозрачность, количество |
|
Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
|
Обычный Изменен – гематурия, цвет «пива», цвет «мясных помоев»
|
Эндокринная система |
|
Характер оволосения |
|
Мужской
Женский
|
Мужской
Женский
|
Распределение подкожно-жировой клетчатки |
|
|
|
Конфигурация шеи, зоб |
|
|
|
Глазные симптомы – экзофтальм |
|
|
|
Другие симптомы |
|
Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика |
Цвет кожи Стрии Акромегалия Гирсутизм Гинекомастия Пастозность Мимика |
Нервная система |
|
Сон, длительность |
|
Нормальный Беспокойный Бессонница
|
Нормальный Беспокойный Бессонница |
Походка |
|
Норма Изменена (как)
|
Норма Изменена (как)
|
Тремор |
|
Есть нет |
Есть нет |
Симметричность лица |
|
|
|
Парезы, параличи (локализация) |
|
|
|
Сухожильные рефлексы |
|
Нормальные Патологические |
Нормальные Патологические |
Для пациентов детского возраста – состояние костной системы (величина и форма головы, размеры большого родничка, форма грудной клетки, искривление позвоночника, форма, величина, подвижность суставов)
Состояние мышечной системы (тонус и сила мышц, степень развития мускулатуры)
Локальные изменения - (для пациентов хирургического профиля)
Таблица 5
Программа сестринских вмешательств в решении проблем больного ИБС
Дата |
Проблема |
Цели сестринских вмешательств: Краткосрочные долгосрочные |
Независимое сестринское вмешательство |
Зависимое сестринское вмешательство |
Оценка эффективности сестринского вмешательства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|