9.3. Холедохотомия

Супрадуоденальная холедохотомия выполняется как самостоятельная операция для извлечения конкрементов из протоков, для временного или постоянного их дренирования при обтурационной желтухе, холангите, желчной гипертензии и т. д., но может быть и этапом более широкого вмешательства - наложения билиодигестивного анастомоза (БДА). Холедохотомия часто является дополнением к холецистэктомии при соответствующих показаниях.

Главная задача ассистента при холедохотомии - держать все время в поле зрения хирурга печеночно-двенадцатиперстную связку. Это достигается теми же приемами, которые описаны выше. Если желчный пузырь при холедохотомии не удален, то ассистент оттесняет и его, прикрыв салфеткой. Последовательность действий ассистента при холедохотомии:

- обнажить и натянуть печеночно-двенадцатиперспгую связку;

- протирать маленьким тупфером поверхность протока в то время, когда хирург рассекает над ним брюшину и выделяет стенку протока;

- удерживать иглу при пункции протока и при смене шприца для выполнения холангиографии;

- прижать тупфером место прокола протока для предотвращения вытекания желчи и контрастирующего вещества во время установки тубуса рентгеновского аппарата;

- вновь широко развести рану после выполнения рентгенограммы;

- оценить вместе с хирургом хо-лангиограмму;

- удерживать и приподнимать нити-держалки, накладываемые хирургом на стенку протока по сторонам от места будущего разреза;

- удерживая эти нити во время разреза, аспирировать вытекающее содержимое протока;

- при инструментальной ревизии протока (ложкой и бужами) перемещать зеркала и свои руки так, чтобы не мешать хирургу и его тактильному восприятию;

- при извлечении камней из протока-удалять их из живота с помощью инструмента, подкладывая

марлевую салфетку под выпадающие конкременты;

- при проведении бужа через большой сосочек двенадцатиперстной кишки убедиться вместе с хирургом, что конец бужа находится действительно в двенадцатиперстной кишке, где он ощупывается почти "обнаженным";

- при проведении водной пробы удерживать пинцетом катетер, введенный в периферическую часть протока, и перекрещивать над ним нити-держалки, смыкая тем самым края разреза протока;

- при промывании протока для удаления песка, "замазки" и хлопьев удерживать катетер, не перекрещивая держалки, аспирировать вытекающую жидкость и удалять мелкие конкременты;

- при наложении швов на разрез фиксировать стенки протока за держалки, помогая хирургу увидеть и правильно сопоставить края разреза;

- при дренировании протока (рис. 94) помочь хирургу подготовить дренаж и направить его конец в просвет протока при подтягивании "вожжей" - концов нити, которой перевязан дренаж и прошиты изнутри кнаружи оба края разреза протока; при таком приеме дренаж как бы "въезжает" в проток и хорошо держится; при использовании Т-образного дренажа ассистент удерживает его до наложения хирургом швов по краям вертикального (наружного) колена дренажа;

94. Положение дренажа для его фиксации в просвете общего желчного протока.

- если для извлечения камня из ретродуоденальной части общего желчного протока производится мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру, то ассистент отводит нисходящее колено кишки влево и слегка натягивает переходящий на нее задний листок брюшины, а также помогает хирургу лигировать проходящие в нем поперек линии разреза тонкие сосудистые веточки;

- по завершении наложения швов ассистент подтягивает несрезанные нити, а хирург промывает дренаж и они оба оценивают герметичность линии шва.

Если холедохотомия сочетается с холецистэктомией и показания к ревизии протока выявляются до удаления пузыря, то холецистэктомию выгодно произвести после выполнения холангиографии во время ожидания рентгенограммы. Этим удается уменьшить длительность операции.