104. Для наложения шва на заднюю стенку мочеточника ассистент ротирует его вокруг оси с помощью нитей-держалок.

При отсутствии уверенности в том, что круговой шов не вызовет сужения мочеточника, анастомоз накладывают с косыми срезами концов, что существенно расширяет просвет по линии шва. В таком случае ассистент подтягивает держалки, проведенные через тупой угол среза одного конца мочеточника и острый угол среза другого его конца, а хирург сшивает отрезки между держалками, после удаления которых плоскость линии шва ложиться косо по отношению к оси мочеточника. Рекомендуется все операции по сшиванию мочеточника производить на тонкой трубке с последующим ее выведением через пузырь либо через лоханку (нижнее и верхнее дренирование).

Транспозиция ("пересадка") мочеточника. При невозможности восстановления непрерывности мочеточника швом "конец в конец", а также при неустранимых дефектах один из его концов перемещают.

При отрыве мочеточника от лоханки и небольшом дефекте, позволяющем мобилизовать мочеточник, но исключающем наложение кругового шва, что в устье лоханки довольно затруднительно, производят имплантацию мочеточника в лоханку через устье или через заднюю стенку при перевязанном или зашитом устье.

Задачи ассистента при имплантации мочеточника через устье лоханки:

- взяв двумя маленькими пинцетами освеженные края прилоханочного отдела мочеточника, ассистент растягивает их и дает хирургу возможность произвести два продольных разреза его стенки и выкроить два одинаковых по размеру небольших прямоугольных лоскута; удерживая поочередно каждый из них за углы в растянутом состоянии, ассистент дает хирургу возможность наложить параллельно концам каждого лоскута П-образные швы изнутри наружу и аккуратно раскладывает эти нити, не завязывая узел;

- далее ассистент помогает хирургу рассечь вдоль верхнего края устье лоханки, расширив его просвет, и разворачивает за края разреза образовавшееся отверстие так, чтобы хирург мог, вдев концы нитей от каждого лоскута мочеточника в две иглы, прошить ими соответственно переднюю и заднюю стенки лоханки изнутри наружу, а затем, подтягивая за концы каждой пары нитей с обеих сторон, как бы "втащить" расщепленный конец мочеточника в просвет лоханки; завязав узлы на передней и задней ее стенках, хирург прочно фиксирует развернутые лоскуты мочеточника в просвете лоханки к этим стенкам. При выполнении данного этапа ассистент следит за правильным сопоставлением лоскутов мочеточника к стенкам лоханки во избежание перекрута. Далее ассистент вновь подтягивает углы разреза лоханки, давая хирургу возможность либо сшить края разреза над мочеточником, захватывая поверхностно в шов его стенку, либо подшить их по отдельности к стенке мочеточника, образовав П-образную линию шва, не сдавливающую мочеточник.

При такой операции целесообразно провести в лоханку мочеточниковый катетер, что можно сделать на глаз.

Для укрепления швов прилоханочного отдела мочеточника иногда нити проводят через паренхиму почки в области ее ворот.

Задачи ассистента при имплантации мочеточника в заднюю стенку лоханки:

- помощь хирургу при герметизации повреждения устья лоханки; при расщеплении конца мочеточника - как описано выше;

- помощь при задней пиелотомии, выполняемой типично;

- подтягивание за держалку или с помощью маленького тупого крючка поочередно каждого края разреза лоханки, что дает хирургу возможность прошить ее изнутри;

- разведение краев разреза лоханки при погружении в ее просвет лоскутов мочеточника и- фиксация мочеточника от выскальзывания до завязывания швов;

- помощь при ушивании стенки лоханки до мочеточника над ним.

Катетеризация мочеточника здесь так же целесообразна, как и дренирование околопочечной клетчатки.

При повреждении мочеточника без образования дефекта альтернативой шву "конец в конец" при узком его просвете может быть имплантация центрального отрезка в расщепленный периферический отрезок мочеточника (рис. 105).