93 Прижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои связке.

- перед перевязкой пузырной артерии ассистент вместе с хирургом должны убедиться в том, что в лигатуру не попадает правая печеночная артерия, которая нередко в виде дуги располагается впереди правого печеночного протока и лежит под брюшинным листком шейки пузыря;

- после пересечения пузырной артерии шейка пузыря как бы "освобождается от узды" и легко отходит от печени, что является характерным признаком пересечения именно ствола пузырной артерии, а не только передней ее веточки.

При выделении пузыря ассистент с помощью печеночного зеркала, расположив его рядом с ложем пузыря, показывает хирургу ткани, связывающие пузырь с печенью, в которых нередко проходят тонкие желчные протоки и кровеносные сосуды. Они подлежат лигированию. При остром холецистите пузырь обычно легко и быстро вылущивается, ассистент вкладывает в пузырное ложе хорошо отжатый компресс, пропитанный горячим изотоническим раствором натрия хлорида, и плотно прижимает его печеночным зеркалом на 2 мин для гемостаза. За это время извлекают салфетки, готовят дренажи и тампоны, осушают брюшную полость и подготавливают рану к зашиванию. С влажного компресса все же натекает некоторое количество жидкости, и ассистент удаляет ее с помощью аспиратора. После удаления компресса ассистент показывает хирургу развернутое ложе пузыря, отодвигая левую долю печени зеркалом и смещая вниз прилежащие ткани. При необходимости дополнительной перевязки или обкалывания кровоточащих сосудов помогает хирургу в этом, а если ложе зашивают, то, сближая руками ткань печени, помогает затянуть непрерывный шов. Для правильной установки дренажа и марлевых тампонов ассистент смещает прилежащие органы и ткани, обнажая подпеченочное пространство так, чтобы были видны культи протока и артерии, правый край печеночно-две-надцатиперстной связки, край двенадцатиперстной кишки и ложе пузыря на всем протяжении, и удерживает инструментом от смещения концы введенных дренажей и тампонов, пока хирург укладывает их в нужное положение.

При операции по поводу хронического холецистита выделение пузыря из его ложа нередко сопровождается значительными трудностями в связи с наличием плотных рубцовых тканей. Ассистент должен обеспечить хирургу очень хорошую видимость для постепенного "шаг за шагом" выделения пузыря из рубцов, чтобы не вскрыть его просвет и не повредить ткань печени. Облегчает работу гидравлическая препаровка тканей раствором новокаина.

Удаление пузыря от дна производится при плотном инфильтрате в области шейки (в случае поздней операции при остром холецистите) или при выраженном рубцевании, препятствующем безопасной препаровке и выделению ее элементов. Выделение пузыря из его ложа при неперевязанной пузырной артерии сопровождается значительным кровотечением, а легкое вылущивание пузыря из ложа в таких случаях часто не удается.

Задачами ассистента являются:

- обнажение всей поверхности пузыря при выполнении хирургом гидравлической препаровки и при рассечении серозного покрова пузыря;

- по мере отделения дна и тела пузыря от печени -тугая тампонада образующейся щели с помощью сухой марлевой ленты;

- придавливание этой ленты печеночным зеркалом, чтобы показывать хирургу ткани, связывающие пузырь и печень;

- при подходе к шейке пузыря - помощь хирургу в перевязке и пересечении вначале пузырной артерии, а потом

пузырного протока.

Если дифференцировать и выделить элементы шейки пузыря не удается, то перевязку и пересечение вынужденно производят en masse, и ассистент вместе с хирургом должен осмотреть общую культю шейки желчного пузыря и убедиться, что в нее не попал общий желчный проток.

Если при удалении желчного пузыря (по любой методике) его просвет оказывается вскрытым либо если операция производится при перфорации пузыря, то в брюшную полость могут попасть конкременты. Задача ассистента разыскать их и извлечь наружу.