81. Помощь при мобилизации поперечной ободочной кишки.

 Рука ассистента введена в сальниковую сумку, желудок оттеснен зеркалом вверх.

Если при резекции кишки вместе с ней не удаляют прилежащую часть большого сальника, то его отделяют от кишки так, как это делается при мобилизации большой кривизны желудка для резекции по поводу рака (см. гл. 7). При мобилизации брыжейки поперечной ободочной кишки ассистент поднимает кишку вверх, слегка натягивая и расправляя ее брыжейку. При этом хирург должен четко видеть ствол средней ободочной артерии. Петли тонкой кишки, чтобы они не мешали работе, ассистент оттесняет большими марлевыми салфетками вниз.

Если резекция поперечной ободочной кишки производится как этап комбинированной резекции при раке желудка, то желудочно-ободочную связку не пересекают и большой сальник от кишки на этом участке не отделяют.

Резекция поперечной ободочной кишки заканчивается наложением анастомоза и ушиванием дефекта mesocolon.

 Правосторонняя гемиколэктомия. Резекция правой половины ободочной кишки производится с удалением терминального отдела подвздошной кишки, кровоснабжение которого связано с a. ileocolica.

Действия ассистента при мобилизации кишки заключаются в следующем:

- он оттягивает кнаружи край разреза брюшной стенки в то время, когда хирург рассекает париетальный листок брюшины вдоль наружного края слепой и восходящей кишки;

- по мере выделения заднебоковой стенки кишки из paracolon в необходимых случаях помогает при проведении гемостаза и закладывает в ложе мобилизованной кишки большие марлевые салфетки;

- при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки (рис. 82) оттесняет правую долю печени под диафрагму с помощью печеночного зеркала, удерживает зажим, накладываемый хирургом на диафрагмально-ободочную связку при ее пересечении и вплоть до ее перевязки, страхует от повреждения желчный пузырь и печеноч но-двенадцатиперстную связку, смещая пузырь под печень и слегка натягивая связку так, чтобы она была четко видна хирургу, страхует от повреждения нисходящую часть ("подкову") и особенно расположенную забрюшинно нижнюю горизонтальную часть двенадцатиперстной кишки; при локализации опухоли в области печеночного изгиба могут возникнуть серьезные технические трудности во время отделения опухолевого инфильтрата как от этих образований, так и от воротной вены и ее правых притоков, а также от ветвей верхней брыжеечной артерии; ассистент должен четко показывать хирургу эти образования;

82. Помощь при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки.

 Правая доля печени оттеснена под диафрагму; ассистент удерживает зажим, наложенный на диафрагмально-ободочную связку.

- при перевязке и пересечении правой ободочной артерии ассистент подтягивает кишку вверх, смещая ее кнаружи или кнутри в зависимости от того, до или после мобилизации кишки производится эта манипуляция; при этом он во всех случаях должен обнажить верхний мезентериальный синус, сместив корень брыжейки тонкой кишки вниз и влево и отстранив саму тонкую кишку марлевыми салфетками, а также ясно показать хирургу ствол средней ободочной артерии;

- при широкой мобилизации медиальной (по отношению к восходящей кишке) части заднего листка париетальной брюшины и регионарных лимфатических узлов правый мочеточник может сместиться вместе с брюшинным листком вперед и кнутри; ассистент должен видеть мочеточник, показывать его хирургу и страховать от случайного повреждения;

- при мобилизации терминального отдела подвздошной кишки ассистент высвобождает и расправляет этот отрезок кишки, подтягивая его кнутри, а слепую кишку - кнаружи; помощь ассистента при пересечении подвздошной кишки и ее брыжейки такая же, как и при резекции тонкой кишки;

- в зависимости от протяженности удаляемого отрезка поперечной ободочной кишки вместе с ней удаляют и часть большого сальника; действия ассистента при этом такие же, как и при резекции поперечной ободочной кишки;

- при зашивании наглухо культи толстой кишки, а иногда и культи тонкой кишки, при формировании илеотрансверзо-анастомоза "конец в бок" или "бок в бок" действия ассистента типичны.

Для формирования анастомоза необходимо высвободить участок передней стенки поперечной ободочной кишки, что достигается отделением от нее большого сальника на протяжении будущего соустья. Помощь ассистента на этом этапе операции такая же, как и при отделении сальника для резекции желудка.

При зашивании заднего листка брюшины, что иногда представляет немалые трудности, ассистент должен обеспечить хирургу сближение сшиваемых тканей и отстранить мешающие петли тонкой кишки.

 Резекция илеоцекального угла. Мобилизация ободочной кишки при этой операции ограничивается мобилизацией слепой и начальной части восходящей кишки, которую после пересечения зашивают наглухо.

Терминальный отдел подвздошной кишки мобилизуют, как и при гемиколэктомии. Анастомоз накладывают с поперечной ободочной или с восходящей кишкой, на передней ее поверхности, покрытой брюшиной. Задачи ассистента при этой операции вытекают из перечисленных ее этапов. Он должен обеспечить хирургу видимость места отхождения a. ileocolicae от a. colicac dextrae - так, чтобы перевязать первую и не повредить вторую.

При мобилизации слепой кишки вместе с червеобразным отростком иногда у женщин приходится отделять их от правых придатков матки. При наличии инфильтрата, распространяющегося медиально от слепой кишки, ассистент должен видеть и страховать от случайного повреждения мочеточник и подвздошные сосуды.

Левосторонняя гемиколэктомия. При этой операции удаляют также большую часть или половину сигмовидной кишки. Левосторонняя гемиколэктомия отличается от правосторонней тем, что при этом не удаляют тонкую кишку, перевязывают левую ободочную артерию и мобилизуют селезеночный изгиб ободочной кишки.

Технические трудности этого этапа связаны с высоким расположением селезеночного изгиба под диафрагмой, близостью самой селезенки и большой кривизны желудка, а также крупным калибром сальниковых ветвей левой желудочно-сальниковой артерии, мощным жировым слоем желуд очно-ободочной связки и большого сальника. Опасность повреждения мочеточника сохраняется.

Задачи ассистента вытекают из особенностей операции, отличающих ее от правосторонней гемиколэктомии. Наиболее трудный этап, являющийся одновременно ключевым, - мобилизация селезеночного изгиба, особенно если вблизи расположена опухоль с инфильтрацией окружающих тканей. Для того чтобы как следует помочь хирургу, ассистент должен сильно оттянуть зеркалом реберную дугу и удерживать зажимы, накладываемые на селезеночно-ободочную связку, на сальниковые ветви левой желудочно-сальниковой артерии, вплоть до их перевязки.

Ассистент должен также отводить вверх большую кривизну желудка, а петли кишечника смещать медиально и несколько вниз.

Операция заканчивается наложением анастомоза либо выполняется обструктивная резекция типа Гартмана с формированием одноствольной трансверзостомы.