- •Ассистирование при хирургических операциях
- •Предисловие
- •От автора
- •Часть первая. Основы ассистирования
- •Глава 1. Хирургическая операция: элементы стратегии и тактики
- •1.1. Операционный риск
- •1.2. План операции
- •1.3. Обеспечение операции
- •1.4. Выполнение плана операции
- •1.5. Хирургическая тактика
- •1.6. Ретроспективная оценка эффективности операции
- •Глава 2. Общие основы техники ассистирования
- •2.1. Роль ассистента при выполнении операции
- •2.2. О хирургической культуре и дисциплине
- •2.3. Позиции ассистентов
- •2.4. Инструментарий ассистента и его применение
- •2.5. Ассистирование при типовых хирургических приемах
- •17. Помощь при пункции.
- •18. Под инородное тело, удаляемое из раны, на всем пути его извлечения подкладьшают салфетку.
- •19. Фиксация и растягивание спаян ных между собой органов для их разъ единения.
- •20. При энергичном протягивании лигатуры под прямым или острым углом возникает ротация часто органа.
- •21. Помощь при перевязке пересеченных тканей под наложенным зажимом.
- •22. Помощь при перевязке ткани, в которую внедрен конец зажима.
- •23. Подавая конец нити в глубине узкой раны, ассистент должен натянуть ее пинцетом и вложить конец в диссектор или зажим хирурга, а не заставлять его ловить инструментом свисающий конец лигатуры.
- •24. Концами аппарата нжка-60 можно повредить стенку кишки изнутри. Для предупреждения этого ассистент должен приподнять обе сшиваемые петли, захватывая их за пределами аппарата.
- •25. Для того чтобы тонкие нити не путались и не слипались, ассистент аккуратно раскладывает концы и фиксирует ("обозначает") их разными зажимами.
- •26. Затягивание непрерывного шва.
- •27. Ассистирование при наложении узловых швов
- •29. Погружение одного края раны под другой сомкнутым пинцетом (или пальцем) при наложении шва по Шмидену.
- •30. Ассистент помогает хирургу завершить шов Шмидена, вводя в щель вблизи угла анастомоза сомкнутый узкий пинцет или кровоостанавливающий зажим и слегка раздвигая его бранши.
- •Глава 3. Ассистирование при различных патологических процессах и у разных категорий больных
- •3.1. Патологические изменения тканей и органов
- •32. Осторожное "выдаивание" содержимого переполненной кишки в аборальные ее отделы троакара.
- •3.2. Некоторые общие патологические и физ иологические процессы
- •3.3. Различные категории больных
- •3.4. Особенности ассистирования при различных видах обезболивания
- •35. Такая передача хирургу наполненного шприца предотвращает попадание в него воздуха.
- •Глава 4. Опасности при абдоминальных операциях
- •4.2. Кровотечение
- •36. Помощь при повреждении крупного сосуда в глубокой ране.
- •4.3. Инфекция
- •37. Энергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давления и нарушению защитных биологических барьеров.
- •4.4. Повреждение органов
- •39. Придавливание кишки зеркалом.
- •41. Органы, свободно свисающие через край раны (а), могут оторваться, поэтому извлеченные из брюшной полости переполненные петли кишки надо укрывать и поддерживать (б).
- •4.5. Нарушение функции органов
- •42. Установка дренажа.
- •4.6. Нарушение кровоснабжения органов
- •4.7. Несостоятельность швов
- •43. Основные механические причины несостоятельности и негерметичности швов.
- •4.8. Образование воспалительных инфильтратов и спаек
- •4.9. Интоксикация
- •4.10. Тромбозы и эмболии
- •4.11. Оставление инородных тел
- •44. Некоторые причины оставления дренажей и тампонов в брюшной полости и меры предупреждения этих осложнений.
- •4.12. Неустановленный характер патологического процесса
- •4.13. Опасность операции для хирургической бригады
- •Глава 5. Особые условия ассистирования
- •5.1. Ассистирование и стиль работы хирурга
- •5.2. Выбор ассистента
- •5.3. Ассистенты, не имеющие хирургической подготовки
- •5.4. Ассистирование при двухбригадных операциях
- •5.5. Освоение новых операций
- •5.6. Ассистирование в экстремальных ситуациях
- •5.7. Ассистирование при массовых травмах
- •Часть вторая. Техника ассистирования при различных хирургических операциях Глава 6. Операции на брюшной стенке
- •6.1. Разрезы брюшной стенки
- •45. Срединная лапаротомия.
- •46. Фиксация операционного белья к брюшине с помощью зажимов Микулича.
- •6.2. Зашивание раны брюшной стенки
- •47. Для оттеснения внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагается кривизна хирургической иглы.
- •6.3. Хирургическая обработка ран брюшной стенки
- •6.4. Лапароцентез
- •50. Проведение дренажа через контраггертуру изнутри наружу с помощью зажима, помещенного между раздвинутыми браншами корнцанга.
- •6.5. Удаление патологических образований брюшной стенки
- •51. Ассистент должен хорошо показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую выходит ножка иредбрюшинной липомы.
- •52. По мере выделения новообразования ассистент закладывает широкие марлевые салфетки в "отработанные" участки раны.
- •6.6. Операции при брюшных грыжах
- •53. При прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.
- •54. Наложение первого шва при пластике пахового канала.
- •6.7. Внебрюшинное закрытие кишечных свищей
- •55. Выделение губовидного кишечного свища из брюшной стенки.
- •Глава 7. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
- •7.1. Зашивание прободной гастродуоденальной язвы
- •56. Обнажение пилородуоденальной области.
- •7.2. Гастротомия и дуоденотомия
- •57. При поперечной дуоденото-мии неосторожное растягивание разреза крючками приводит к опасному разрыву кишки, переходящему на верхнюю, нижнюю и даже заднюю стенки.
- •58. Ассистент рукой выпячивает заднюю стенку желудка в разрез переднеи стенки.
- •7.3. Гастростомия
- •7.4. Пилоропластика и гастродуоденостомия
- •7.5. Гастроэнтеростомия
- •59. Направление осушивания "дорожки" при наложении двухрядного шва на заднюю губу анастомоза.
- •60. Крайний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уходящим" загрязненным зажимом.
- •61. Участок пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрения хирурга при наложении анастомоза.
- •7.6. Резекция желудка
- •62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.
- •63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.
- •64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.
- •65. Направления смещения желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.
- •66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.
- •67. Направления смещения печени и начальной части двенадцатиперстной кишки при выделении пенетрирующей дуоденальной язвы.
- •68. Помощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.
- •69. При наложении аппарата укж или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.
- •70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.
- •71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.
- •72. Культю двенадцатиперстной кишки для наложения кисетного шва надо подавать хирургу расправленной.
- •73. При наложении заднего ряда швов гда ассистент фиксирует на пальце отвернутую вправо удаляемую часть желудка. Пунктиром показана линия пересечения двенадцатиперстной кишки.
- •7.7. Г астрэктоmия
- •74. Подготовка к перевязке коротких артерий желудка.
- •75. Ассистент натягивает кишку, как чулок, на тубус аппарата для наложения пищеводно-кишечного анастомоза.
- •7.8. Резекция кардии (проксимальная резекция желудка)
- •7.9. Реконструктивные операции на желудке
- •7.10. Ваготомия
- •Глава 8. Операции на кишечнике
- •8.1. Наложение межкишечного анастомоза
- •77. Натягивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по а. В. Мельникову.
- •8.2. Наложение и внутрибрюшинное закрытие кишечных свищей
- •78. Помощь при наложении еюностомы.
- •79. Наложение энтеростомы по Марведелю.
- •80. Ассистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки
- •8.3. Резекция тонкой кишки
- •8.4. Резекция ободочной кишки
- •81. Помощь при мобилизации поперечной ободочной кишки.
- •82. Помощь при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки.
- •8.5. Операции при непроходимости кишечника
- •83. Помощь при развязывании узла между тонкой и сигмовидной кишкой.
- •84. Энтеропликация. Ассистент держит петлю для наложения швов -"кишка-кишка"
- •8.6. Операции на брыжейке кишечника
- •8.7. Аппендэктомия
- •85. Ассистент удерживает купол слепой кишки при аппендэктомии.
- •86. Ассистент перенакладывает зажим, позволяя хирургу прочно перевязать основание червеобразного отростка.
- •Глава 9. Операции на печени и желчных путях
- •9.1. Холецистостомия
- •87. Места введения отграничивающих марлевых салфеток при операциях по поводу острого холецистита.
- •88. Что должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.
- •89. Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.
- •9.2. Холецисгэктомия
- •90. Обнажение шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
- •91. Ассистенте помощью маленького тупфера "встречает" конец инструмента, которым хирург "обходит" пузырный проток для проведения лигатуры.
- •92. Раздвинув бранши диссектора или кровоостанавливающего зажима, ассистент показывает хирургу место пересечения перевязанного пузырного протока.
- •93 Прижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои связке.
- •9.3. Холедохотомия
- •94. Положение дренажа для его фиксации в просвете общего желчного протока.
- •9.4. Наложение билиодигестивного анастомоза
- •95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза
- •9.5. Папиллотомия и папиллосфинктеропластика
- •9.6. Повторные операции на желчных путях
- •9.7. Вскрытие абсцесса печени
- •9.8. Операции при травме печени
- •9.9. Резекция печени
- •97. Ассистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.
- •Глава 10. Операции на селезенке, поджелудочной железе и диафрагме
- •10.1. Операции на селезенке
- •10.2. Операции на поджелудочной железе
- •98. Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.
- •10.3. Операции на диафрагме
- •Глава 11. Операции на органах малого таза
- •11.1. Вскрытие абсцессов маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств
- •99. Положение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств.
- •11.2. Операции на мочевом пузыре
- •100. Проведение резинового катетера при разрыве перепончатой части уретры.
- •11.3. Операции на прямой кишке
- •11.4. Операции при апоплексии яичника
- •101. Один из способов ции яцчника при операции по поводу апоплексии.
- •11.5. Удаление придатков матки
- •11.6. Операции при кисте яичника
- •11.7. Консервативная миомэктомия
- •11.8. Операции при повреждениях матки
- •11.9. Надвлагалищная ампутация матки
- •11.10. Экстирпация матки
- •11.11. Кесарево сечение
- •Глава 12. Операции на органах забрюшинного пространства
- •12.1. Операции на почках
- •102. Временное перекрытие почечного кровотока с помощью двух резиновых трубок.
- •103. Выведение в рану верхнего полюса почки.
- •12.2. Операции на мочеточниках
- •104. Для наложения шва на заднюю стенку мочеточника ассистент ротирует его вокруг оси с помощью нитей-держалок.
- •105. Вариант сшивания мочеточника.
- •106. Начало формирования трубчатого лоскута по Боари.
- •12.3. Операции при забрюшинных нагноительных процессах
- •107. Ассистент зашищает брюшинный мешок при внебрюшинном вскрытии и дренировании забрюшинного гнойника.
- •108. Изоляция брюшной полости салфеткой от забрюшинного гнойника, выявлен ного при лапаротомии.
- •12.4. Операции при забрюшинных опухолях
- •12.5. Операции на сосудах
- •Глава 13. Некоторые неотложные операции на других областях и органах
- •13.1. Операции на голове
- •109. Придавливая мягкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.
- •13.2. Операции на шее
- •110. Помощь при обнажении наружной сонной артерии.
- •111. Прямое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.
- •13.3. Операции на грудной стенке и органах груди
- •13.4. Операции на конечностях
- •112. Скальпированная рана.
- •113. Отломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.
- •Заключение
- •Приложение. Информационное обеспечение автоматизированного рабочего места хирурга
- •Заповеди ассистенту
8.4. Резекция ободочной кишки
Сохраняя классификацию типов резекции тонкой кишки, замечу, что клиновидная и даже сегментарная резекция стенки ободочной кишки производятся значительно реже, так как наиболее частыми показаниями к этой операции являются злокачественные новообразования, требующие выполнения обширных резекций с удалением регионарных лимфатических путей и коллекторов.
Особенности резекции ободочной кишки определяются топографоанатомическими особенностями ее расположения по отношению к заднему листку брюшины, связочному аппарату, большому сальнику, прилежащим органам, а также особенностями ее кровоснабжения (наличие риолановой дуги, сосудистые петли в жировых привесках, строго сегментарное кровоснабжение стенки) и чрезвычайно инфицированным содержимым, особенно в левой ее половине. Эти особенности создают определенные трудности на этапе мобилизации удаляемой части кишки, так как перевязка магистрального артериального ствола влечет за собой выключение кровоснабжения обширного отдела кишки и вынужденное его удаление, а перевязка жирового привеска может повлечь некроз небольшого участка стенки кишки, предназначенного для формирования анастомоза, причем этот некроз развивается после операции.
Задачи ассистента при наложении различных видов анастомозов, завершающих резекцию, или при выведении резецированных концов кишки на брюшную стенку в виде одноствольного тол сто кишечного свища описаны выше. Особенности ассистирования при резекции ободочной кишки определяются особенностями мобилизации различных ее отделов.
Различают следующие типичные виды резекции ободочной кишки; резекция сигмовидной кишки, резекция поперечной ободочной кишки, правосторонняя и левосторонняя гемиколэк-томия и резекция илеоцекального угла как сокращенный вариант правосторонней гемиколэктомии.
Резекция сигмовидной кишки. Эта операция в связи со свободным интраперитонеальным расположением сигмовидной кишки, ее подвижностью и архитектоникой сигмовидных артерий в наибольшей мере приближается по своей технике к резекции тонкой кишки. При этом выполняются клиновидная резекция стенки кишки (закрытие свища, одиночный полип и др.), сегментарная резекция и обширная резекция кишки.
Несмотря на свободное расположение сигмовидной кишки, она часто оказывается спаянной с париетальной брюшиной, придатками матки у женщин, а в связи с характером патологического процесса - и с другими окружающими органами. Часта в эти сращения вовлекаются жировые привески.
Брыжейка сигмовидной кишки, как правило, спаяна с париетальным листком брюшины. Мобилизация кишки начинается с рассечения этих спаек.
Задачами ассистента являются:
- энергичное оттягивание кнаружи (влево) края разреза брюшной стенки с помощью глубокого зеркала;
- отведение кнутри (вправо) петель тонкой кишки для обнажения медиальной поверхности брыжейки сигмовидной кишки; этот прием осуществляется с помощью больших марлевых салфеток;
- извлечение кишки из таза и подтягивание ее вверх в то время, когда хирург работает на ее брыжейке;
- помощь при лигировании сосудов, рассечении брыжейки и самой стенки кишки и ушивании дефекта брыжейки аналогична ассистированию при резекции тонкой кишки. Брыжеечный край кишки обычно более глубоко спрятан в жировой клетчатке брыжейки, чем такой же край тонкой кишки, стенка же сигмовидной кишки тоньше, и ассистент должен быть очень осторожным, чтобы не вскрыть ее просвет.
Операция заканчивается либо наложением анастомоза, либо выведением обоих концов на брюшную стенку (по Микуличу, по Грекову), либо зашиванием наглухо ("заглушкой") абораль-ного конца и выведением на брюшную стенку орального конца в виде одноствольного ануса-обструктивная резекция (по Гартману).
Резекция поперечной ободочной кишки. Для мобилизации кишки необходимо рассечь желудочно-ободочную связку. Техника данного этапа аналогична рассечению этой связки при мобилизации большой кривизны желудка (см. гл. 7), однако здесь необходимо сохранить оба ствола желудоч но-сальниковых артерий и перевязать только их сальниковые ветви. При выполнении этого этапа ассистент оттягивает желудок, смещая большую кривизну вместе с желудочно-сальниковыми артериями вверх, а мобилизуемую кишку-вниз. Для этого удобно ввести пальцы в сальниковую сумку через окно, проделываемое в бессосудистом участке желудочно-ободочной связки (рис. 81). При этом ассистент слегка растягивает связку и показывает хирургу выступающие сальниковые веточки желудочно-сальниковых сосудов, а также одновременно страхует от повреждения брыжейку поперечной ободочной кишки, смещая ее вниз.