8.3. Резекция тонкой кишки

Следует различать три принципиально разных вида резекции тонкой кишки: клиновидную резекцию стенки кишки; клиновидную (сегментарная) резекцию кишки с брыжейкой и обширную резекцию тонкой кишки.

 Клиновидная резекция стенки кишки. При этой операции иссекают более или менее широко свободный край и боковые стенки кишки, не трогая брыжеечный ее край и не перевязывая брыжеечные сосуды. Операция заканчивается наложением "анастомоза 3/4" или меньшей протяженности (например "1/2"), что, по сути дела, является наложением поперечного шва на стенку кишки. Такую резекцию делают по разным показаниям - иссечение свища, дивертикула Меккеля, доброкачественной опухоли на ножке и др.

Задача ассистента при клиновидной резекции стенки тонкой кишки сводится к следующему. Если иссекаемый клин формируется хирургом с помощью двух жестких жомов или кровоостанавливающих зажимов, наложенных на стенку кишки под углом друг к другу, то ассистент должен удерживать эти инструменты встык их концами, чтобы разрез пришелся на строго запланированный участок и не распространился на оставляемый брыжеечный край кишки; кроме того, разведение концов инструмента приводит к вытеканию кишечного содержимого наружу и даже к разрыву стенки кишки. Для предотвращения вытекания содержимого кишки по сторонам от резецируемого участка часта накладывают мягкие кишечные жомы. Если кишка хорошо подготовлена к операции, то можно обходиться без этих жомов, и тогда ассистент слегка сжимает кишку между II и III пальцами, чего обычно бывает достаточно.

Если иссекаемый клин формируется хирургом без жомов, то вначале накладывают нити-держалки на боковые стенки кишки по углам будущего разреза. Ассистент натягивает держалки по одной линии, перпендикулярно оси кишки, а хирург в это время окаймляющим разрезом серозной и мышечной оболочек намечает линию иссечения стенки кишки.

Техника ассистирования при наложении анастомоза описана выше.

Клиновидная (сегментарная) резекция кишки с брыжейкой.

При этой операции удаляется сегмент тонкой кишки, являющийся основанием клина, вершина которого может доходить до корня брыжейки и включает в себя часть аркадных сосудов, а иногда и магистральную (конечную) ветвь верхней брыжеечной артерии и сопутствующей ей вены.

Особенности ассистирования при такой резекции заключаются в следующем:

- ассистент должен четко показать хирургу архитектонику сосудов брыжейки; для этого он выпрямляет удаляемую часть кишки по оси. приподнимает и осторожно натягивает брыжейку, расправляя ее по плоскости, и ориентирует эту плоскость "на просвет" -так, чтобы хирург ясно видел контуры проходящих в ней сосудов;

- при перевязке и пересечении сосудов брыжейки ассистент помогает хирургу по приведенной выше методике, удерживая наложенные зажимы от провисания и отрыва сосудов;

- ассистент должен очень осторожно удерживать концы завязанных лигатур до их отсечения;

- при рассечении сосуда между двумя лигатурами ассистент лишь слегка растягивает концы нитей в стороны;

- при перевязке конечных ветвей брыжеечных сосудов вблизи брыжеечного края кишки, где они почти всегда прячутся в жировой клетчатке, ассистент слегка выпячивает пальцем этот край в сторону хирурга, чтобы, выделяя сосуды, он не повредил стенку кишки;

- при обильном отложении жировой ткани между листками брыжейки сосуды "на просвет" могут быть не видны; в таком случае их обычно находят на ощупь, а для уверенной ориентировки и последующей перевязки на глаз намечают клин, рассекая предварительно серозные листки брыжейки с одной или с обеих ее сторон по границе предполагаемой резекции; при этом ассистент должен следить, чтобы такие разрезы с обеих сторон брыжейки совпадали; обнаженные брыжеечные сосуды легко повреждаются, и ассистент должен всемерно оберегать их от разрыва;

- после удаления резецированного сегмента кишки с брыжеечным клином ассистент помогает хирургу сформировать анастомоз по любому из приведенных выше способов;

- операция завершается сшиванием краев резецированной брыжейки. При этом ассистент стремится погрузить перевязанные культи сосудов между серозными листками в толщу брыжейки.

Обширная резекция тонкой кишки. Независимо от протяженности удаляемого участка кишки при обширной резекции он включает в себя более одного сегмента, имеющего самостоятельное кровоснабжение из концевых ветвей верхних брыжеечных сосудов, поэтому резецируемый участок брыжейки имеет форму не клина, а пирамиды, основанием которой является кишка.

Перевязку и пересечение магистральных сосудов при такой резекции производят последовательно, и ассистент распластывает перед хирургом не всю удаляемую часть брыжейки, что невозможно при широкой резекции, а необходимый ее участок. Существуют различные технические приемы лигирования сосудов брыжейки. В принципе, они делятся на приемы с предварительным наложением кровоостанавливающих зажимов и на приемы, при которых зажимами хирург не пользуется, а проводит лигатуру вокруг сосуда с помощью хирургической иглы (обкалывание), с помощью иглы Дешана либо с помощью кровоостанавливающего зажима, перфорируя им брыжейку в бессосудистой зоне. Во всех этих случаях необходима активная помощь ассистента в удержании и протягивании нити, а иногда и в завязывании лигатуры. В этом случае оба конца нити ассистент выводит на свою сторону. При обширной резекции кишки ассистент вместе с хирургом уточняет кровоснабжение концов остающейся кишки перед наложением анастомоза.

Зашивание дефекта брыжейки после обширной резекции технически сложнее, чем после клиновидной, однако задачи ассистента здесь не имеют принципиальных отличий.