- •Ассистирование при хирургических операциях
- •Предисловие
- •От автора
- •Часть первая. Основы ассистирования
- •Глава 1. Хирургическая операция: элементы стратегии и тактики
- •1.1. Операционный риск
- •1.2. План операции
- •1.3. Обеспечение операции
- •1.4. Выполнение плана операции
- •1.5. Хирургическая тактика
- •1.6. Ретроспективная оценка эффективности операции
- •Глава 2. Общие основы техники ассистирования
- •2.1. Роль ассистента при выполнении операции
- •2.2. О хирургической культуре и дисциплине
- •2.3. Позиции ассистентов
- •2.4. Инструментарий ассистента и его применение
- •2.5. Ассистирование при типовых хирургических приемах
- •17. Помощь при пункции.
- •18. Под инородное тело, удаляемое из раны, на всем пути его извлечения подкладьшают салфетку.
- •19. Фиксация и растягивание спаян ных между собой органов для их разъ единения.
- •20. При энергичном протягивании лигатуры под прямым или острым углом возникает ротация часто органа.
- •21. Помощь при перевязке пересеченных тканей под наложенным зажимом.
- •22. Помощь при перевязке ткани, в которую внедрен конец зажима.
- •23. Подавая конец нити в глубине узкой раны, ассистент должен натянуть ее пинцетом и вложить конец в диссектор или зажим хирурга, а не заставлять его ловить инструментом свисающий конец лигатуры.
- •24. Концами аппарата нжка-60 можно повредить стенку кишки изнутри. Для предупреждения этого ассистент должен приподнять обе сшиваемые петли, захватывая их за пределами аппарата.
- •25. Для того чтобы тонкие нити не путались и не слипались, ассистент аккуратно раскладывает концы и фиксирует ("обозначает") их разными зажимами.
- •26. Затягивание непрерывного шва.
- •27. Ассистирование при наложении узловых швов
- •29. Погружение одного края раны под другой сомкнутым пинцетом (или пальцем) при наложении шва по Шмидену.
- •30. Ассистент помогает хирургу завершить шов Шмидена, вводя в щель вблизи угла анастомоза сомкнутый узкий пинцет или кровоостанавливающий зажим и слегка раздвигая его бранши.
- •Глава 3. Ассистирование при различных патологических процессах и у разных категорий больных
- •3.1. Патологические изменения тканей и органов
- •32. Осторожное "выдаивание" содержимого переполненной кишки в аборальные ее отделы троакара.
- •3.2. Некоторые общие патологические и физ иологические процессы
- •3.3. Различные категории больных
- •3.4. Особенности ассистирования при различных видах обезболивания
- •35. Такая передача хирургу наполненного шприца предотвращает попадание в него воздуха.
- •Глава 4. Опасности при абдоминальных операциях
- •4.2. Кровотечение
- •36. Помощь при повреждении крупного сосуда в глубокой ране.
- •4.3. Инфекция
- •37. Энергичное введение широкой марлевой салфетки через узкий ход в полость, содержащую гной, может привести к опасному повышению давления и нарушению защитных биологических барьеров.
- •4.4. Повреждение органов
- •39. Придавливание кишки зеркалом.
- •41. Органы, свободно свисающие через край раны (а), могут оторваться, поэтому извлеченные из брюшной полости переполненные петли кишки надо укрывать и поддерживать (б).
- •4.5. Нарушение функции органов
- •42. Установка дренажа.
- •4.6. Нарушение кровоснабжения органов
- •4.7. Несостоятельность швов
- •43. Основные механические причины несостоятельности и негерметичности швов.
- •4.8. Образование воспалительных инфильтратов и спаек
- •4.9. Интоксикация
- •4.10. Тромбозы и эмболии
- •4.11. Оставление инородных тел
- •44. Некоторые причины оставления дренажей и тампонов в брюшной полости и меры предупреждения этих осложнений.
- •4.12. Неустановленный характер патологического процесса
- •4.13. Опасность операции для хирургической бригады
- •Глава 5. Особые условия ассистирования
- •5.1. Ассистирование и стиль работы хирурга
- •5.2. Выбор ассистента
- •5.3. Ассистенты, не имеющие хирургической подготовки
- •5.4. Ассистирование при двухбригадных операциях
- •5.5. Освоение новых операций
- •5.6. Ассистирование в экстремальных ситуациях
- •5.7. Ассистирование при массовых травмах
- •Часть вторая. Техника ассистирования при различных хирургических операциях Глава 6. Операции на брюшной стенке
- •6.1. Разрезы брюшной стенки
- •45. Срединная лапаротомия.
- •46. Фиксация операционного белья к брюшине с помощью зажимов Микулича.
- •6.2. Зашивание раны брюшной стенки
- •47. Для оттеснения внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагается кривизна хирургической иглы.
- •6.3. Хирургическая обработка ран брюшной стенки
- •6.4. Лапароцентез
- •50. Проведение дренажа через контраггертуру изнутри наружу с помощью зажима, помещенного между раздвинутыми браншами корнцанга.
- •6.5. Удаление патологических образований брюшной стенки
- •51. Ассистент должен хорошо показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую выходит ножка иредбрюшинной липомы.
- •52. По мере выделения новообразования ассистент закладывает широкие марлевые салфетки в "отработанные" участки раны.
- •6.6. Операции при брюшных грыжах
- •53. При прошивании шейки грыжевого мешка ассистент страхует содержимое брюшной полости браншами пинцета, а окружающие ткани - крючком.
- •54. Наложение первого шва при пластике пахового канала.
- •6.7. Внебрюшинное закрытие кишечных свищей
- •55. Выделение губовидного кишечного свища из брюшной стенки.
- •Глава 7. Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке
- •7.1. Зашивание прободной гастродуоденальной язвы
- •56. Обнажение пилородуоденальной области.
- •7.2. Гастротомия и дуоденотомия
- •57. При поперечной дуоденото-мии неосторожное растягивание разреза крючками приводит к опасному разрыву кишки, переходящему на верхнюю, нижнюю и даже заднюю стенки.
- •58. Ассистент рукой выпячивает заднюю стенку желудка в разрез переднеи стенки.
- •7.3. Гастростомия
- •7.4. Пилоропластика и гастродуоденостомия
- •7.5. Гастроэнтеростомия
- •59. Направление осушивания "дорожки" при наложении двухрядного шва на заднюю губу анастомоза.
- •60. Крайний серо-серозный шов смазан спиртовым раствором йода, на него наложен чистый зажим, над которым отсечен конец нитей вместе с "уходящим" загрязненным зажимом.
- •61. Участок пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрения хирурга при наложении анастомоза.
- •7.6. Резекция желудка
- •62. Ассистирование при мобилизации большой кривизны желудка, а - два ассистента; б - один ассистент.
- •63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.
- •64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.
- •65. Направления смещения желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.
- •66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.
- •67. Направления смещения печени и начальной части двенадцатиперстной кишки при выделении пенетрирующей дуоденальной язвы.
- •68. Помощь хирургу при отделении большого сальника от поперечной ободочной кишки.
- •69. При наложении аппарата укж или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.
- •70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.
- •71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.
- •72. Культю двенадцатиперстной кишки для наложения кисетного шва надо подавать хирургу расправленной.
- •73. При наложении заднего ряда швов гда ассистент фиксирует на пальце отвернутую вправо удаляемую часть желудка. Пунктиром показана линия пересечения двенадцатиперстной кишки.
- •7.7. Г астрэктоmия
- •74. Подготовка к перевязке коротких артерий желудка.
- •75. Ассистент натягивает кишку, как чулок, на тубус аппарата для наложения пищеводно-кишечного анастомоза.
- •7.8. Резекция кардии (проксимальная резекция желудка)
- •7.9. Реконструктивные операции на желудке
- •7.10. Ваготомия
- •Глава 8. Операции на кишечнике
- •8.1. Наложение межкишечного анастомоза
- •77. Натягивание держалок при наложении анастомоза "3/ 4" по а. В. Мельникову.
- •8.2. Наложение и внутрибрюшинное закрытие кишечных свищей
- •78. Помощь при наложении еюностомы.
- •79. Наложение энтеростомы по Марведелю.
- •80. Ассистент показывает хирургу архитектонику сосудовтбрыжейки ободочной кишки
- •8.3. Резекция тонкой кишки
- •8.4. Резекция ободочной кишки
- •81. Помощь при мобилизации поперечной ободочной кишки.
- •82. Помощь при мобилизации печеночного изгиба ободочной кишки.
- •8.5. Операции при непроходимости кишечника
- •83. Помощь при развязывании узла между тонкой и сигмовидной кишкой.
- •84. Энтеропликация. Ассистент держит петлю для наложения швов -"кишка-кишка"
- •8.6. Операции на брыжейке кишечника
- •8.7. Аппендэктомия
- •85. Ассистент удерживает купол слепой кишки при аппендэктомии.
- •86. Ассистент перенакладывает зажим, позволяя хирургу прочно перевязать основание червеобразного отростка.
- •Глава 9. Операции на печени и желчных путях
- •9.1. Холецистостомия
- •87. Места введения отграничивающих марлевых салфеток при операциях по поводу острого холецистита.
- •88. Что должен четко видеть хирург при наложении холецистостомы.
- •89. Положение кисти ассистента при подведении салфеток и тампонов к шейке желчного пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связке.
- •9.2. Холецисгэктомия
- •90. Обнажение шейки пузыря и печеночно-двенадцатиперстной связки.
- •91. Ассистенте помощью маленького тупфера "встречает" конец инструмента, которым хирург "обходит" пузырный проток для проведения лигатуры.
- •92. Раздвинув бранши диссектора или кровоостанавливающего зажима, ассистент показывает хирургу место пересечения перевязанного пузырного протока.
- •93 Прижатие печеночной артерии к печеночно-двенадцатиперстнои связке.
- •9.3. Холедохотомия
- •94. Положение дренажа для его фиксации в просвете общего желчного протока.
- •9.4. Наложение билиодигестивного анастомоза
- •95. Ассистент держит петлю тонкой кишки, подведенную к желчному пузырю, при наложении холецистоеюноанастомоза
- •9.5. Папиллотомия и папиллосфинктеропластика
- •9.6. Повторные операции на желчных путях
- •9.7. Вскрытие абсцесса печени
- •9.8. Операции при травме печени
- •9.9. Резекция печени
- •97. Ассистент пережимает пальцами участок печени при атипичной краевой резекции.
- •Глава 10. Операции на селезенке, поджелудочной железе и диафрагме
- •10.1. Операции на селезенке
- •10.2. Операции на поджелудочной железе
- •98. Фиксация стенки кисты поджелудочной железы к задней стенке желудка при наложении панкреато-цистогастроанастомоза.
- •10.3. Операции на диафрагме
- •Глава 11. Операции на органах малого таза
- •11.1. Вскрытие абсцессов маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств
- •99. Положение зеркал при вскрытии абсцесса маточно-прямокишечного и мочепузырно-прямокишечного пространств.
- •11.2. Операции на мочевом пузыре
- •100. Проведение резинового катетера при разрыве перепончатой части уретры.
- •11.3. Операции на прямой кишке
- •11.4. Операции при апоплексии яичника
- •101. Один из способов ции яцчника при операции по поводу апоплексии.
- •11.5. Удаление придатков матки
- •11.6. Операции при кисте яичника
- •11.7. Консервативная миомэктомия
- •11.8. Операции при повреждениях матки
- •11.9. Надвлагалищная ампутация матки
- •11.10. Экстирпация матки
- •11.11. Кесарево сечение
- •Глава 12. Операции на органах забрюшинного пространства
- •12.1. Операции на почках
- •102. Временное перекрытие почечного кровотока с помощью двух резиновых трубок.
- •103. Выведение в рану верхнего полюса почки.
- •12.2. Операции на мочеточниках
- •104. Для наложения шва на заднюю стенку мочеточника ассистент ротирует его вокруг оси с помощью нитей-держалок.
- •105. Вариант сшивания мочеточника.
- •106. Начало формирования трубчатого лоскута по Боари.
- •12.3. Операции при забрюшинных нагноительных процессах
- •107. Ассистент зашищает брюшинный мешок при внебрюшинном вскрытии и дренировании забрюшинного гнойника.
- •108. Изоляция брюшной полости салфеткой от забрюшинного гнойника, выявлен ного при лапаротомии.
- •12.4. Операции при забрюшинных опухолях
- •12.5. Операции на сосудах
- •Глава 13. Некоторые неотложные операции на других областях и органах
- •13.1. Операции на голове
- •109. Придавливая мягкие ткани свода черепа к подлежащей кости, ассистент обеспечивает временный гемостаз.
- •13.2. Операции на шее
- •110. Помощь при обнажении наружной сонной артерии.
- •111. Прямое положение запрокинутой головы обеспечивает срединное положение трахеи в ране и должную ее видимость при наложении трахеостомы.
- •13.3. Операции на грудной стенке и органах груди
- •13.4. Операции на конечностях
- •112. Скальпированная рана.
- •113. Отломки длинной трубчатой кости удерживают с помощью однозубого крючка.
- •Заключение
- •Приложение. Информационное обеспечение автоматизированного рабочего места хирурга
- •Заповеди ассистенту
75. Ассистент натягивает кишку, как чулок, на тубус аппарата для наложения пищеводно-кишечного анастомоза.
- передав рукоятку аппарата хирургу для сближения головки с тубусом и наложения шва, он продолжает натягивать кишку на тубус, вплоть до завершения сближения кишки с пищеводом. При этом он направляет тубус аппарата к пищеводу под нужным углом, стараясь опустить рукоятку как можно более кзади;
- после завершения прошивания анастомоза он берет у хирурга рукоятку аппарата и, продолжая держать на ней кишку в слегка натянутом состоянии, ротирует анастомоз влево и вправо, позволяя хирургу тем самым наложить на него второй ряд швов по всей окружности. При наложении швов на заднюю стенку ассистент приподнимает тубус аппарата кпереди;
- ослабив прижим головки аппарата к тубусу, передает рукоятку хирургу для извлечения сшивателя из просвета анастомоза и при необходимости помогает ему снаружи.
Наложение межкишечного соустья. Ассистирование при формировании брауновского анастомоза и фиксации его к краям отверстия в mesocolon не отличаются какой-либо спецификой. Если через пищеводно-кишечное соустье проведен ниппельный трансназальный зонд для питания, то перед зашиванием передней губы межкишечного анастомоза ассистент проводит конец зонда в отводящую петлю.
При пользовании механическими сшивателями отверстие в отводящей кишке, проделанное для введения в нее аппарата, далее используется для наложения межкишечного соустья.
7.8. Резекция кардии (проксимальная резекция желудка)
Эта операция, применяемая в основном при небольших высокорасположенных раках желудка, заканчивается формированием эзофагогастроанастомоза и пилоро пласта кой по Гейнеке- Микуличу или пилоромиотомией.
Особенности ассистирования при проксимальной резекции состоят в следующем:
- мобилизацию желудка производят при непересеченной двенадцатиперстной кишке, поэтому при мобилизации малой кривизны ассистент, не имея возможности поднять антральную часть желудка, обеспечивает хирургу зону действия, смещая вниз и влево весь желудок;
- пересеченную дистальную культю желудка тщательно зашивают двухрядным швом, и ассистент укрывает ее марлевой салфеткой до наложения анастомоза; для увеличения подвижности этой культи иногда мобилизуют ее большую кривизну, сохраняя правую желудочно-сальниковую артерию и перевязав только сальниковые ее ветви;
- пересечение желудка облегчает завершающие этапы мобилизации удаляемой части; для этого ассистент отводит ее вперед и влево;
- анастомоз пищевода с культей желудка чаще всего формируют по типу "конец в бок"; ассистент фиксирует большую кривизну культи желудка позади пищевода.
7.9. Реконструктивные операции на желудке
К реконструктивным операциям обычно относят повторные вмешательства после резекции желудка или гастроэнтеростомии с целью улучшения неблагоприятных функциональных послед-. ствий первичной операции либо в связи с рецидивом язвы или возникновением пептической язвы соустья. К реконструктивным операциям относятся резекция желудка после гастроэнтеростомии; экстирпация культи желудка после резекции (такая операция производится при рецидиве рака в культе желудка, а также при синдроме Цоллингера - Эллисона); ререзекция желудка; редуоденизация - включение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-П; выключение двенадцатиперстной кишки после резекции по Бильрот-1, причем ререзекция может производиться по любому из этих вариантов.
Задачи ассистента при этих операциях различны и зависят от особенностей самого вмешательства и его типа. Общими для всех реконструктивных операций, определяющими технику ассистирования, являются наличие часто встречающихся рубцовых изменений в тканях, сложные анатомические взаимоотношения органов, особенно если характер ранее произведенной операции известен неполностью, необходимость отыскания ранее наложенных анастомозов, культи двенадцатиперстной кишки и др.
На такой операции хирургу нужен хороший ассистент, имеющий сам достаточный опыт в хирургии желудка.
Наиболее часто ключевым моментом реконструктивной операции, позволяющим разобраться в анатомии оперированных органов, является отыскание "окна" в mesocolon, в которое были вшиты культя желудка или петля тощей кишки. Функция ассистента при этом заключается в удержании поперечной ободочной кишки в расправленном и натянутом состоянии, как при резекции желудка, для выбора места под такое окно.
Другим важным моментом реконструктивной резекции является отыскание культи двенадцатиперстной кишки. Для этого ассистент отстраняет печень под диафрагму, а поперечную ободочную кишку вниз.
Общие правила работы ассистента - как при рубцово-изме-ненных тканях.