7.7. Г астрэктоmия

Экстирпация желудка производится из абдоминального, торакального (трансдиафрагмального) и торакоабдоминального доступов, что в известной мере отражается на задачах ассистента. Ниже приведены сведения об ассистировании при этой операции, выполняемой из наиболее распространенного - чрез-брюшинного - доступа. При этом я постараюсь не повторять приемы, уже известные читателю по описанию резекции желудка. Показанием к гастрэктомии, как правило, является рак желудка.

 Ревизия. При кардиоэзофагеальном раке обязательным элементом является ревизия пищевода, для чего мобилизуют левую долю печени и ассистент отводит ее вправо. Прижав кзади дно желудка (салфеткой или тупфером), ассистент приподнимает вместе с хирургом складку брюшины над пищеводом, и хирург рассекает ее.

 Диафрагмотомия. При выполнении сагиттальной диафраг-мотомии ассистент удерживает в натянутом состоянии концы нитей, которыми прошита и перевязана по сторонам от намеченной линии разреза диафрагмальная вена. При рассечении ножек диафрагмы, если это выполняется до мобилизации желудка, ассистент отклоняет желудок в сторону, противоположную пересекаемой ножке, и оттягивает его при этом вниз и кпереди.

 Ваготомия. Для облегчения хирургу обнаружения левого (переднего) ствола блуждающего нерва ассистент слегка натягивает пищевод за желудок вниз и немного отклоняет его влево. Для обнаружения правого (заднего) ствола также за желудок ротирует пищевод по часовой стрелке, выводя вперед заднюю его стенку. При подведении инструмента под стволы и при пересечении нервов - слегка уменьшает натяжение. После пересечения нервов сильно тянуть за пищевод не следует.

 Мобилизация желудка. Мобилизация желудка производится с большим и малым сальниками, а нередко и с селезенкой. Этот этап выполняется так же, как и при субтотальной резекции. При сохранении селезенки наиболее ответственным этапом является перевязка коротких артерий желудка в желудочно-се-лезеночной связке. Ассистент при этом очень осторожно подтягивает вправо дно желудка, одновременно придавливая кзади переднюю его стенку, которая может закрывать зону операционного действия. При высокорасположенном желудке и глубоком операционном поле он также осторожно смещает вправо и селезенку, заложив между ней и диафрагмой салфетку (рис. 74) или руку.

74. Подготовка к перевязке коротких артерий желудка.

Если селезенку удаляют, то ассистент должен хорошо удерживать зажимы на селезеночной ножке, пока сосуды не будут перевязаны.

Между селезенкой и диафрагмой заложена салфетка. Передняя стенка дна желудка смешена вправо и кзади.

При пересечении диафраг-мально-желудочной и пищеводно-желудочной связок ассистент осторожно отклоняет желудок в сторону, противоположную расположению пересекаемой связки по отношению к пищеводу. Аналогично он поступает и при пересечении ножек диафрагмы во время данного этапа операции.

Мобилизованный желудок довольно тяжел, поэтому оставлять его свободно лежащим в ране ассистент не должен во избежание надрыва и даже отрыва пищевода.

 Отсечение желудка. При гастрэктомии вначале пересекают двенадцатиперстную кишку, а затем пищевод. Если не предполагается наложение прямого эзофагодуоде-ноанастомоза либо формирование "желудка-заместителя" из кишечного трансплантата, то дуоденальную культю зашивают, как и при резекции. Пищевод пересекают постепенно по мере формирования эзофагоеюноанастомоза вручную либо одномоментно при наложении анастомоза с помощью механических сшивателей - ПКС-25 или СПТУ.

Пересечение пищевода - очень ответственный этап операции, от которого зависит качество анастомоза. Ассистент должен обеспечить очень хорошую видимость пищевода как спереди, так и сзади, чтобы разрез получился ровным. При этом он должен помнить, что пересеченный пищевод, если его не фиксировать, сокращается и уходит в средостение, что весьма осложняет операцию.

Для пересечения задней стенки пищевода ассистент запрокидывает мобилизованный желудок вперед и вверх. Для предотвращения вытекания желудочного содержимого накладывают жом на кардию либо перевязывают ее марлевой лентой. Пищевод пересекают в два этапа - вначале круговым разрезом - мышечную оболочку, а затем по сократившемуся ее краю - слизистую.

Ассистент должен исключить любое натяжение удаляемой части.

 Наложение пищеводно-кишечного анастомоза. Как правило, такое соустье накладывают "конец в бок". Ассистирование при этом этапе операции должно быть очень четким и осмысленным. Задачи ассистента при наложении анастомоза вручную заключаются в следующем:

- он должен приподнять желудок и подвести к задней стенке пищевода петлю тощей кишки, расположив ее отводящее колено свободным (противобрыжеечным) краем вплотную к задней стенке пищевода, а приводящее - поместив позади отводящего;

- при наложении боковых швов между пищеводом и кишкой он должен слегка ротировать пищевод, выводя прошиваемый боковой его край вперед;

- он должен равномерно растягивать вправо и влево концы этих швов, как держалки, при наложении заднего ряда серозно-мышечных швов;

- он должен удерживать их в таком же положении при вскрытии просвета кишки и пищевода по задней стенке;

- - он должен помогать хирургу точно адаптировать сшиваемые края слизистых оболочек пищевода и кишки -по углам и посередине:

- по завершении наложения швов заднего ряда он должен осторожно натянуть вправо и влево концы нитей, обозначающих углы анастомоза, и отвернуть желудок вниз, показав хирургу переднюю стенку пищевода для ее пересечения;

- если разрез передней стенки производится не сразу на всем протяжении, а по мере наложения швов на переднюю губу, то ассистент должен все время удерживать желудок в полуопущенном состоянии;

- если разрезом передней стенки пищевод пересекается полностью, то ассистент, удалив препарат, помогает формировать переднюю iy6y анастомоза;

- при завершении формирования анастомоза ассистент переводит приводящую петлю тощей кишки вправо, укрывая ею анастомоз, и удерживает ее, пока хирург несколькими швами фиксирует петлю в таком положении.

Задачи ассистента при наложении пищеводно-кишечного анастомоза с помощью механического шва заключаются в следующем:

- он удерживает пересеченный пищевод за держалки, раскрывая равномерно его просвет при наложении обвивного шва и при введении в просвет упорной головки аппарата ("грибка");

- он удерживает в правильном положении эту головку-грибок при затягивании и завязывании обвивного шва и затем срезает концы всех нитей;

- он держит отводящую петлю и тубус аппарата, натягивая на него кишку, как чулок (рис. 75), и упираясь торцом тубуса в избранное хирургом место будущего анастомоза до тех пор, пока хирург не проведет через центр этого участка шток аппарата - либо изнутри (СПТУ), либо через прокол -снаружи (ПКС-25);