72. Культю двенадцатиперстной кишки для наложения кисетного шва надо подавать хирургу расправленной.

При использовании аппарата УТЛ второй ряд швов также накладывают с помощью скобок, что возможно при достаточно свободной культе. Наложения кисетного шва здесь не требуется.

Зашивание открытой культи двенадцатиперстной кишки является вынужденной мерой, применяемой после открытого пересечения ее при низкой или пенетрирующей язве. Независимо от применяемого метода закрытия такой культи ("улитка" по Юдину, узловые швы Ниссена, пластические методы и др.) ассистент должен обеспечить хирургу сухое операционное поле, четкую видимость всех резервов поверхности передней и задней стенки кишки для использования в шве и для планирования участков вкола и выкола иглы, а также правильное расположение уже проведенных нитей. Завязывание узлов производится обычно после проведения всех швов первого ряда при одновременном подтягивании ассистентом еще не завязанных нитей, обеспечивающих должное равномерное сближение передней и задней стенок кишки. Второй ряд накладывают узловыми швами, завязывая их по мере наложения.

К зашитой культе ассистент подводит марлевую салфетку до конца операции.

При неудалимой язве двенадцатиперстной кишки производится резекция "на выключение". При этом желудок пересекают в пилороантральном отделе и зашивают наглухо уже не дуоденальную, а дистальную культю желудка. Независимо от способа закрытия этой культи необходимым условием данного этапа операции является тщательное иссечение всей ее слизистой оболочки, в том числе и в самом пилорическом канале. Культю желудка для этого обычно рассекают вдоль по передней стенке, вплоть до пилорического жома. Задача ассистента состоит в удерживании рассеченных краев в развернутом состоянии в виде раскрытой книги, что дает возможность хирургу аккуратно отсепаровать и удалить всю слизистую оболочку. Вытирая кровоточащую поверхность культи, ассистент не должен стремиться сам отслаивать слизистую оболочку, а должен опасаться повредить ее. Если такую культю зашивают по Якобовичи, то ассистент удерживает кровоостанавливающие зажимы, с помощью которых рассеченные края культи свертывают навстречу друг другу в виде сигар, пока хирург сшивает их поверхности между собой.

 Зашивание культи желудка. Культю желудка редко зашивают на всем протяжении наглухо, накладывая в последующем боковой желудочно-кишечный анастомоз. Наиболее распространенным методом является зашивание верхней части культи желудка -со стороны малой кривизны -и последующее ана-стомозирование нижней ее части с тощей ("конец в бок") или двенадцатиперстной кишкой ("конец в конец").

При завершении резекции по методу Рейхель - Полна культю желудка вообще не зашивают и накладывают ГЭА на всем ее протяжении.

Принципиального технического различия полное или частичное зашивание культи желудка не имеет. Различаются лишь методы - открытый, закрытый, ручной и аппаратный.

При зашивании культи желудка ассистент подтягивает ее вниз и вправо.

Закрытый ручной шов обычно осуществляется на жоме Пайра. Задача ассистента во время наложения непрерывного гемостатического шва сводится только к фиксации самого жома в удобном для хирурга положении и к подтягиванию конца непрерывной нити. После снятия жома при наложении обвивного шва ассистент, удерживая культю за держалки, укладывает и затягивает стежки обвивного шва. При наложении серозно-мышечных швов ассистент инвагинирует угол культи у малой кривизны в первый шов, а в дальнейшем затягивает непрерывный или завязывает узловые швы.

Закрытый аппаратный шов накладывают с помощью сшивателей УКЖ или УКЛ либо УО. Задача ассистента сводится к помощи при наложении аппаратов и их фиксации, что было описано выше. При использовании УКЖ второй ряд швов на верхнюю часть культи желудка накладывается также с помощью скобок. Ассистент при этой манипуляции только удерживает сам аппарат в удобном для хирурга положении. При наложении ручного серозно-мышечного шва после использования УКЛ или УО функции ассистента такие же, как и при выполнении этого этапа после ручного наложения первого ряда швов.

Зашивание открытой культи желудка производится вручную. Наиболее удобным здесь является непрерывный инвагинирующий шов Шмидена, первый стежок которого проводят через самую верхнюю точку культи - через саму малую кривизну-и завязывают. Для инвагинации этого участка культи в ее просвет ассистент держит конец нити натянутым до тех пор, пока над ним не будут затянуты по меньшей мере два последующих стежка непрерывного шва, после чего начальный конец нити можно обрезать. Дальнейшее ассистирование при выполнении этого этапа такое же, как и при наложении любого непрерывного шва. Помощь при наложении второго ряда швов также не имеет каких-либо особенностей.

 Проделывание отверстия в брыжейке поперечной ободочной кишки. Для наложения поз ад иобод очного гастроэнтероанасто-моза в бессосудистой зоне mesocolon проделывают "окно". Для того чтобы правильно определить эту зону, ассистент приподнимает двумя руками и слегка растягивает поперечную ободочную кишку, показывая хирургу "на просвет" архитектонику ее сосудов. После выбора места и проделывания "окна" ассистент, не отпуская кишку из рук, откидывает ее вверх, давая хирургу возможность обнаружить край связки Трейтца, начальную часть тощей кишки и выбрать петлю необходимой длины. Ассистент подхватывает проведенную через mesocolon петлю, удерживая ее за приводящий отдел, и опускает ободочную кишку на свое место.

 Подшивание приводящей петли к культе желудка. При выполнении резекции по Гофмейстеру - Финстереру ассистент низводит культю желудка за жом, лежащий в месте будущего анастомоза, вниз и вправо, а приводящую петлю тощей кишки подтягивает вверх к верхней точке зашитой части культи желудка и удерживает ее в таком положении при наложении первого шва, после чего отпускает кишку, но продолжает подтягивать культю желудка, пока кишка не будет подшита на всем протяжении.

 Наложение желудочно-кишечного анастомоза. Методика наложения гастроэнтероанастомоза, в том числе и в качестве завершающего этапа резекции желудка по Бильрот-II в различных модификациях, приводилась выше. Остановлюсь на некоторых деталях наложения гастродуоденоанастомоза при резекции по Бильрот-1. Этот анастомоз "конец в конец" довольно узкий и потому требует особенно тщательного выполнения. Он так же, как и любой анастомоз такого типа, имеет две опасные зоны-по углам, одна же из них- в месте стыка трех швов у зашитой части культи желудка - является критической.

Подшивание задней стенки культи желудка к задней стенке двенадцатиперстной кишки целесообразно производить до ее пересечения. Задача ассистента при этом состоит в удержании удаляемой части желудка в таком положении, чтобы задняя стенка двенадцатиперстной кишки была расправлена по плоскости и максимально приближена к культе желудка. Для этого ассистент должен придавить ее влево через переднюю стенку положенным поперек нее пальцем и перекинуть через этот палец удаляемую часть желудка (рис. 73). После наложения заднего ряда сероз if о-мышечных швов двенадцатиперстную кишку пересекают в два этапа и удаляют препарат, а затем раскрывают и просвет культи желудка. Дальнейшая техника ассистирования при наложении этого анастомоза не отличается от описанной выше, но требует особой осторожности и укрепления опасных зон.