69. При наложении аппарата укж или жома на желудок перед его пересечением ассистент обеспечивает равные размеры передней и задней стенок будущей культи желудка.

Если механический шов с помощью аппаратов УКЛ или УО используется только для закрытия верхней части культи желудка, то на нижнюю ее часть временно накладывают встык с концом аппарата жесткий кишечный жом и ведут линию пересечения вдоль этих двух инструментов. Задача ассистента при этом заключается в плотном удержании обоих инструментов концами в упор друг к другу (рис. 70). На образующийся все же между ними небольшой свободный промежуток в стенках желудка накладывают один 8-образный шов. Этого бывает достаточно для герметизации линии разреза, после чего ассистент снимает сшиватель.

После снятия аппарата ассистент вместе с хирургом убеждается в герметичности механического шва и при необходимости осуществляет дополнительный гемостаз.

Если пересечение желудка не является завершающим этапом удаления резецируемой части, то ассистент отворачивает ее вправо.

Вариантом закрытого способа является лестничная или ступенчатая резекция, а также метод "низведения", при которых наложение жомов на культю желудка перед его пересечением производится "порционно", как правило, со стороны малой кривизны. Задача ассистента при этом сводится к удержанию этих инструментов в правильном положении.

 Открытый способ. К этому способу прибегают обычно при высокой язве малой кривизны, а иногда и при раке. Пересечение стенки желудка производят, если это удается, послойно в два этапа. Задача ассистента заключается в аспирации желудочного содержимого, осушении линии разреза и удержании передней и задней стенок желудка в определенном положении друг против друга, что удобнее всего делать двумя пальцами, обхватывая ими будущую культю желудка со стороны правого края пищевода (рис. 71). Нижнюю часть линии пересечения - ближе к большой кривизне - оказывается возможным пересечь, уже наложив жомы, т. е. закрытым способом.

70. При наложении двух инструментов на линию пересечения желудка ассистент удерживает их концы в упор друг к другу до наложения швов.

71. Ассистент двумя пальцами фиксирует верхнюю часть будущей культи желудка при открытом его пересечении.

Зашивание культи двенадцатиперстной кишки является одним из ответственных этапов резекции по Бильрот-П. Задачи ассистента определяются избранным методом - закрытым ручным, закрытым аппаратным или открытым.

При зашивании культи вручную с наложенным на нее жомом ассистент обеспечивает правильное равномерное расположение стежков непрерывного шва поверх жома и следит за тем, чтобы они не были слишком туго затянутыми, что может помешать удалению жома. При постепенном снятии жома ассистент последовательно подтягивает каждый стежок (каждую петлю) непрерывного шва, а после удаления жома передает концы нитей хирургу для окончательного затягивания и завязывания этого шва.

При наложении кисетного шва на зашитую культю ассистент должен хорошо показывать хирургу всю ее окружность - края, переднюю и заднюю стенки, слегка потягивая при этом за концы нитей шва первого ряда. Погружение культи в кисетный шов, завязываемый хирургом, ассистент осуществляет с помощью одного или двух пинцетов, захватывая ими углы культи.

При зашивании культи с помощью аппаратов (УКЛ, УО, УТЛ) ассистент обеспечивает правильное положение кишки между рабочими браншами аппарата, удерживает аппарат во время прошивания, обрабатывает культю после пересечения кишки и удерживает ее после снятия аппарата, показывая хирургу наиболее удобные участки для наложения кисетного шва. При этом хирург должен все время видеть расправленную стенку кишки без складок (рис. 72). Погружение культи в кисетный шов осуществляется ассистентом с помощью анатомических пинцетов.