63. Помогая перевязать правую желудочную артерию, ассистент смещает печень вверх и вправо, а желудок с двенадцатиперстной кишкой вниз и влево.

64. Направление смещения печени и желудка при перевязке левой желудочной артерии.

Мобилизация малой кривизны желудка может представлять большие трудности при наличии инфильтратов и рубцовых сращений, при пенетрации язвы в поджелудочную железу, малый сальник, печень.

В зависимости от локализации инфильтрата трудности возникают при выделении передней или задней стенки желудка вблизи малой кривизны. Для выделения передней стенки ассистент смещает печень вверх, а желудок вниз и кзади. Для высвобождения задней стенки он приподнимает мобилизованную часть большой кривизны кпереди и оттесняет поджелудочную железу вниз и кзади. При этом всегда возникает угроза кровотечения и вскрытия просвета желудка и ассистент должен принять предупредительные меры для своевременного устранения последствий этих осложнений - обложить опасную зону марлей, приготовить аспиратор, зажимы и т. п.

Высокая язва желудка. Мобилизация малой кривизны желудка при такой язве включает в себя перевязку основного ствола левой желудочной артерии, для подхода к которому ассистент должен энергично подтянуть желудок вверх и вперед и сместить тело поджелудочной железы вниз (рис. 65).

Для доступа к кардиальному отделу желудка необходимо мобилизовать левую долю печени. Здесь ассистент поступает так же, как и при ревизии этого отдела желудка.

При высокой язве желудка, окруженной инфильтратом, нередко приходится оперировать на открытой культе желудка. Ассистент при этом обеспечивает гемостаз из стенки желудка и эвакуацию содержимого, а также подтягивает мобилизуемый желудок кпереди, вниз и вправо (рис. 66).

65. Направления смещения желудка и поджелудочной железы при подходе к основному стволу левой желудочной артерии и малой кривизне со стороны сальниковой сумки.

66. Направления смещения желудка при работе в субкардиальном отделе мачой кривизны.

Язва двенадцатиперстной кишки. Мобилизация самого желудка при дуоденальной язве происходит в пределах неизмененных тканей, однако мобилизация начального отдела двенадцатиперстной кишки может представить практически непреодолимые трудности и вынуждает хирурга ограничиться резекцией "на выключение".

Мобилизация двенадцатиперстной кишки при дуоденальной язве происходит обычно среди окружающих ее рубцовых тканей, в которые могут быть впаяны практически все прилежащие органы. Задачи ассистента при работе в таких условиях описаны выше.

При выполнении данного этапа ассистент должен показывать хирургу:

- края двенадцатиперстной кишки; -переднюю и заднюю ее стенки;

- печеночно-двенадцатиперстную связку и поверхностные ее элементы;

- ткань головки поджелудочной железы;

- желудочно-двенадцатиперстную артерию.

Здесь перечислены те образования, которые легко повредить при выделении начального отдела кишки из рубцовых тканей.

При пенетрирующей язве приходится вскрывать просвет кишки и ассистент должен обеспечить чистоту операции и эвакуацию содержимого.

При работе в этой области ассистент смещает печень и желчный пузырь вправо и вверх (рис. 67), а начальную часть двенадцатиперстной кишки вниз и при необходимости несколько влево, приподнимая ее одновременно кпереди (относительно положения больного на операционном столе).

Рак желудка. Субтотальная резекция при раке желудка включает в себя удаление большого и малого сальника. При мобилизации большой кривизны ассистент одной рукой запрокидывает и отводит большой сальник вверх, а другой захватывает свободную часть стенки поперечной ободочной кишки и смещает ее вниз, натягивая и показывая хирургу подлежащую рассечению бессосудистую пленку между этими органами. Держать кишку при отделении от нее сальника надо так, чтобы стенка кишки была ровной и не образовывала выступов, которые могут быть легко повреждены (рис. 68). Во время выполнения этого этапа ассистент должен защищать от непреднамеренного повреждения брыжейку ободочной кишки и ее жировые привески, показывая хирургу границы этих образований.