61. Участок пересеченной и мобилизованной кишки, который ассистент должен держать в поле зрения хирурга при наложении анастомоза.

В остальном техника ассистирования не отличается от таковой при наложении ГЭА "бок в бок". ГЭА "бок в конец" может быть также сформирован с помощью аппаратов ПКС-25 или СПТУ (см. гл. 2).

 Гастроэнтеростомия "конец в бок". Такой анастомоз формируется в качестве завершающего этапа резекции желудка по способу Бильрот-Н в различных его модификациях, а также при резекции по способу Бильрот-I в модификации Финстерера. В этом случае накладывается гастродуоденоанастомоз "конец в бок" с защитой наглухо культей двенадцатиперстной кишки.

Техника операции сходна с техникой наложения ГЭА "бок в бок", однако принципиальное значение имеет формирование углов анастомоза, что необходимо знать и учитывать ассистенту.

При формировании угла ГЭА в области малой или большой кривизны желудка ассистент должен хорошо показать хирургу место перехода передней стенки в заднюю, т. е. область самой кривизны, что лучше всего делать, подтягивая заранее наложенную нить-держалку, но так, чтобы сама линия кривизны желудка не инвагинировалась при этом в просвет его культи. Подтягивание держалок следует производить строго вдоль линии пересечения желудка.

При формировании угла ГЭА с участком зашитой наглухо культи желудка образуется критическая точка, в которой сходятся три линии швов. При этом хирург прошивает первым стежком обе стенки культи желудка и стенку кишки в конце ее разреза. Ассистент должен хорошо показать ему эти ткани, энергично подтягивая вверх за концы шва, наложенного последним на зашитую часть культи желудка. После проведения первого стежка шва анастомоза ассистент прекращает подтягивание последнего шва, отрезает излишек этих нитей и погружает узел в просвет анастомоза. При наложении второго ряда швов такой угол укрепляют обычно П-образным серозно-мышечным швом.

При формировании первого ряда швов передней губы анастомоза ассистент не должен подтягивать за концы первого шва, чтобы хирург не подшил заднюю стенку соустья.

Гастроэнтеро- и гастродуоденостомия "конец в конец" является завершающим этапом различных модификаций резекции желудка по способам Бильрот-П, Бильрот-I. Такой анастомоз сочетает в себе элементы анастомоза "конец в бок" со стороны культи желудка и анастомоза "бок в конец" -со стороны кишки. Этим определяются техника его формирования и опасные зоны, а следовательно, и техника ассистирования.

Гастроэнтеростомия с длинной петлей тощей кишки и гастроэнтеростомия с У-образной петлей по Ру в качестве самостоятельной операции и в качестве этапа резекции желудка по модификациям способа Бильрот-П завершаются наложением дополнительного межкишечного соустья "бок в бок" (по Брауну) или "конец в бок" (по Ру). Техника ассистирования при формировании этих анастомозов - как при наложении соответствующих типов гастроэнтеростомоза, однако наложение межкишечного соустья значительно проще, чем желудочно-кишечного, так как при этом сшиваются однородные по структуре ткани, а в связи с достаточной подвижностью кишки (в отличие от культи желудка или самого желудка) оператор и ассистент имеют больший простор и удобства для работы.