58. Ассистент рукой выпячивает заднюю стенку желудка в разрез переднеи стенки.

Если операция производится по поводу временно остановившегося гастродуоденального кровотечения для установления источника и окончательной остановки кровотечения, то только последовательный скрупулезный осмотр каждого участка может помочь обнаружить небольшой тромбированный сосуд в дне небольшой плоской язвы либо небольшую трещину слизистой оболочки в кардиальном отделе желудка (синдром Маллори - Вейсса). Если же источник остановившегося к моменту операции кровотечения не выявляется, то кровотечение можно спровоцировать, пережав пальцами печеночно-двенадцатиперстную связку или прижав брюшную аорту к позвоночнику ниже mesocolon. Эта манипуляция обычно поручается ассистенту.

Зашивание разреза производят по любому из выбранных хирургом способов двухрядным швом. Помимо завязывания и затягивания нитей, ассистент сопоставляет сшиваемые края и показывает хирургу углы раны, все время удерживая первый шов в натянутом состоянии.

7.3. Гастростомия

Независимо от того, с какой целью и на какой срок накладывают свищ на желудок, техника операции не меняется. Среди различных методов гастростомии практическое значение сохраняют три способа.

 Способ Витцеля. При формировании серозно-мышечного туннеля в стенке желудка ассистент подтягиват переднюю стенку за швы-держалки и погружает трубку вместе с подлежащим участком стенки в просвет желудка, предоставляя хирургу возможность правильно спланировать расстояние между вколом и выколом иглы при наложении инвагинирующих швов, так чтобы, во-первых, избежать натяжения тканей, а во-вторых, создать герметичный канал. При вскрытии просвета желудка ассистент приподнимает пинцетами подслизистый и слизистый слои, осушает изливающееся содержимое, если оно есть, и погружает конец трубки в просвет желудка, в то время как хирург затягивает кисетный шов. При этом он подтягивает вверх концы нитей, образующих туннель для трубки в стенке желудка. При погружении конца трубки в просвет желудка ассистент следит за тем, чтобы она не оказалась между мышечным и подслизистым слоями. При фиксации желудка к брюшной стенке ассистент подтягивает желудок за концы нитей и за швы-держалки, показывая при этом хирургу париетальную брюшину. По завершении операции ассистент фиксирует наружный конец трубки к ближайшему кожному шву.

 Способ Кадера. При формировании инвагината из стенки желудка, имеющего перпендикулярное (вертикальное) по отношению к ее поверхности направление, ассистент расправляет стенку во время наложения хирургом кисетных швов, так же как и при способе Витцеля, обеспечивает погружение трубки в просвет желудка и удерживает трубку в погруженном состоянии, в то время как хирург затягивает кисетные швы, формируя инвагинат. Дальнейшие завершающие этапы операции ассистент обеспечивает так же, как и при наложении гастростомы по Витцелю.

 Способ Бека. Формирование пластической гастростомы за счет выкраивания трубки из большой кривизны желудка с сохранением питающих сосудов лучше всего производить с помощью механического сшивателя НЖКА-60. При выполнении этой деликатной операции ассистент помогает хирургу перевязать сальниковые ветви желудочно-сальниковой артерии и следит за тем, чтобы основной ее ствол, питающий трубчатый лоскут, остался неповрежденным. При наложении аппарата НЖКА-60 на переднюю и заднюю стенки желудка параллельно большой кривизне ассистент через проделанное у будущей вершины лоскута отверстие вводит в просвет желудка трубку достаточной ширины (не менее 4 см), располагает ее вдоль большой кривизны и достаточно плотно прижимает к ней, а также обеспечивает равномерное и правильное сопоставление передней и задней стенок желудка рядом с трубкой - там, где хирург накладывает бранши аппарата. Только после завершения формирования механического шва и самого лоскута ассистент извлекает трубку из просвета желудка и помогает хирургу при наложении серозно-мышечных швов. При этом способе тело желудка к брюшной стенке не фиксируют, а вершину лоскута выводят наружу в виде губовидного свища через отдельный разрез - окно в брюшной стенке Задача ассистента - устранить натяжение лоскута и обеспечить хирургу видимость всей толщи брюшной стенки в области этого разреза.