54. Наложение первого шва при пластике пахового канала.

 Перекрещивая и подтягивая концы нити, ассистент дает хирургу возможность пальцем проверить размер шели, остающейся я медиальном углу, во избежание ущемления в ней семенного канатика.

 Пластика бедренного канала. Предложено много различных способов пластического завершения операции по поводу бедренной грыжи. Независимо от того, какой из них изберет хирург, задача ассистента сводится к защите бедренной вены от повреждения, к показу хирургу медиального отдела пахового канала, к отстранению семенного канатика при работе в области пахового канала, к защите мочевого пузыря от непреднамеренного прошивания его стенки и к подтягиванию концов наложенных швов для равномерного сопоставления сшиваемых тканей и уменьшения их натяжения перед завязьгванием каждого узла.

Пластика грыжевых ворот с использованием свободных трансплантатов . Конфигурация такого трансплантата планируется хирургом. Для этого ассистент должен предварительно фиксировать материал для трансплантации, расположив его над дефектом в развернутом состоянии без складок и не растягивая его слишком сильно. В таком же виде ассистент удерживает трансплантат во время пришивания его к краям закрываемого дефекта в брюшной стенке. Залогом успеха здесь является равномерное натяжение трансплантата.

6.7. Внебрюшинное закрытие кишечных свищей

Техника этих операций зависит от характера свища, его размера и лишь отчасти от органа, несущего свищ. Иногда предполагаемое внебрюшинное закрытие свища перерастает во внутрибрюшинную операцию. Принципиальные различия имеет только техника закрытия трубчатых и губовидных свищей.

 Закрытие трубчатого свища на начальных этапах осуществляется так же, как и иссечение лигатурного свища брюшной стенки, и задачи ассистента остаются теми же. Однако по мере приближения к полому органу, несущему свищ, ассистент должен обеспечить сохранность его стенки от случайного повреждения. Для этого он энергично оттягивает и приподнимает рассекаемые ткани брюшной стенки до тех пор, пока стенка этого органа не станет отчетливо видна. Затем ассистент обеспечивает хирургу возможность выделить неизмененную стенку вокруг свищевого хода на протяжении, достаточном, чтобы ликвидировать свищ и закрыть дефект одним из избранных хирургом способов (инвагинация свища в просвет органа, отсечение свища и зашивание органа и т. п.). При этом ассистент защищает окружающие ткани от инфицирования содержимым органа, несущего свищ. При зашивании раны брюшной стенки ассистент погружает под швы орган, припаянный к ней изнутри.

 Закрытие губовидного свища отличается в основном тем, что значительная часть стенки органа, несущего свищ, располагается под кожей в толще тканей брюшной стенки и бывает связана с ее слоями рубцами, иногда довольно прочными. В этих рубцах могут обнаруживаться также и осумкованные гнойники. Края свища, связанные с рубцовым кольцом кожи вокруг свищевого отверстия, как правило, иссекают окаймляющим разрезом. Ассистент растягивает за держалки или с помощью инструментов край кожного разреза в одну сторону и край свищевого хода, захватываемого зажимами Аллиса,- в другую, открывая тем самым хирургу поле для выделения стенки органа (рис. 55). Стенка имеет, как правило, складчатую форму, иногда тут же лежит и брыжейка кишки, что требует от ассистента особой осторожности, чтобы не нарушить кровоснабжение органа. По ходу выделения органа из тканей брюшной стенки пересекают ранее наложенные швы или снимают их, удаляя нити. При чисто внебрюшинном закрытии свища париетальную брюшину не вскрывают, и ассистент должен следить за ее целостью. На время выделения свища в его просвет вводят марлевую ленту. После выделения стенки органа со свищом на необходимом протяжении и освежения краев органа просвет его зашивают по обычной методике либо, отсепаровав слизистую оболочку, по Сапожкову. В остальном задачи ассистента при этой операции такие же, как и при закрытии трубчатого свища. Нередко при ликвидации свищей приходится иссекать окружающие рубцовые ткани и применять пластические приемы закрытия дефектов кожи и более глубоких слоев брюшной стенки.