51. Ассистент должен хорошо показать хирургу края щели в апоневрозе белой линии живота, через которую выходит ножка иредбрюшинной липомы.

Удаление злокачественных и условно злокачественных новообразований. Иссечение злокачественных и условно злокачественных новообразований (например, десмоида) производят в пределах неизмененных тканей. Задачей ассистента при этом является обеспечение абла-стичности операции. Разрезы

здесь обычно бывают атипичными и редко совпадают со стандартными доступами в брюшную полость, поэтому ассистент последовательно раскрывает и равномерно оттягивает крючками каждый участок разреза по ходу работы хирурга, обеспечивает тщательный гемостаз и закладывает салфетки в "отработанные" участки до полного иссечения опухоли (рис. 52). Наиболее травматичным этапом такой операции обычно оказывается иссечение мышц передней брюшной стенки, что сопровождается значительным кровотечением. Быстрая активная помощь ассистента здесь особенно необходима.

52. По мере выделения новообразования ассистент закладывает широкие марлевые салфетки в "отработанные" участки раны.

Зашивание раны после этого нередко представляет известные трудности и заставляет прибегать к пластическим приемам из-за образовавшихся дефектов.

 Иссечение лигатурных свищей. Иссечение послеоперационных лигатурных свищей, не поддающихся консервативному лечению,-довольно частое и весьма деликатное вмешательство. Свищи могут иметь сложный причудливый ход, иногда он разветвляется. Предварительной ориентировке в конфигурации свища помогает дооперационная фистулография, а интраопе-рационной - прокрашивание свищевого хода раствором мети-ленового синего или бриллиантового зеленого.

Главное, на что должен обратить внимание ассистент, удерживая постоянно в поле зрения и показывая хирургу прокрашенный свищевой ход,- стараться не вскрыть его просвет и не оторвать его вместе с уже иссеченными тканями. Осушение раны вблизи стенки свищевого хода и удержание иссеченных участков должны быть очень осторожными. Если все же просвет свищевого хода окажется вскрытым, то ассистент должен незамедлительно пережать ход в поперечном направлении по обе стороны от места повреждения двумя зажимами и быстро осушить рану от изливающейся в нее краски. Такое осложнение значительно затрудняет дальнейшую ориентировку в тканях.

Если по каким-либо причинам приходится преднамеренно вскрыть просвет свищевого хода и далее двигаться, рассекая его вдоль, то ассистент, удаляя изливающуюся краску, раскрывает стенки хода и показывает хирургу его дальнейшее направление.

6.6. Операции при брюшных грыжах

Основными этапами операции при грыже являются:

- обнаружение и выделение грыжевого мешка;

- вскрытие мешка и вправление или резекция его содержимого;

- иссечение мешка и ушивание брюшной полости;

- пластическое закрытие грыжевых ворот.

При ущемленной грыже к этому добавляется рассечение ущемляющего кольца, которое производится после вскрытия грыжевого мешка и осмотра содержимого. Объем операции при ущемленной грыже может быть расширен (лапаротомия, герниолапаротомия, лапаротомия со вскрытием грыжевой флегмоны и т. п.) либо сужен (герниотомия, наложение свища и др.)- Фактически эти варианты хирургической тактики при ущемленной грыже складываются из элементов, составляющих другие операции. Поэтому здесь я остановлюсь только на типичных этапах радикальной операции при свободной и ущемленной грыже в стандартном варианте, а также на особенностях каждого этапа при различных видах грыжи.

 Обнаружение и выделение грыжевого мешка иногда затруднено, что зависит от величины самого мешка и характера окружающих его тканей. Чем меньше мешок, тем труднее бывает его обнаружить. Если операции предшествовали воспалительный процесс (при послеоперационных грыжах), неоднократные ущемления, ношение бандажа, если операция производится при рецидивной грыже, то мешок окружен рубцово-изменеиными тканями, затрудняющими его дифференцирование от этих тканей и особенно выделение. При вправимых грыжах ушедшее в брюшную полость во время операции содержимое мешка значительно уменьшает размеры и затрудняет поиски мешка. При небольших паховых и бедренных грыжах мешок располагается среди других анатомических образований и не выходит в подкожную жировую клетчатку. При послеоперационных грыжах мешок нередко оказывается плотно спаянным непосредственно с кожей и может быть легко поврежден. Таким образом, данный этап операции зависит от ряда различных условий.

Задача ассистента при поисках мешка заключается в растягивании, отстранении и приподнимании рассекаемых или раздвигаемых хирургом тканей и органов, что ассистент делает до тех пор, пока не будет обнажен хотя бы небольшой участок стенки грыжевого мешка. В зависимости от характера окружающих тканей для этого используют острые или тупые крючки, марлевые или нитяные держалки и т. п. При небольших грыжах белой линии живота, бедренных и особенно прямых паховых грыжах стенку мешка часто маскируют липомы, располагающиеся в области его дна.

Обнаруженный мешок выделяют по всей окружности, вплоть до его шейки, обнажая грыжевые ворота. Иногда для облегчения этого этапа операции мешок вскрывают и выделяют его "на пальце".

Задача ассистента при выделении мешка заключается в отстранении всех окружающих тканей и анатомических образований в зоне работы хирурга. При этом сам мешок хирург обычно держит в своих руках. Для эффективного завершения данного этапа ассистент должен четко показать хирургу всю окружность грыжевых ворот.

При грыжах белой линии живота, пупочных и параумбиликальных грыжах ассистент отстраняет только кожу с подкожной клетчаткой, обнажая апоневротические грыжевые ворота, а после их рассечения растягивает в обе стороны края этого разреза.

При послеоперационных вентральных грыжах ворота могут быть образованы мышечными пластами передней брюшной стенки. Во время их рассечения может

возникнуть кровотечение, и ассистент принимает участие в его остановке.

При больших грыжах белой линии живота, пупочных и особенно послеоперационных грыжах кожу над грыжевым мешком иссекают, не отделяя этот лоскут от дна мешка. Удержание такого лоскута на время выделения мешка может быть поручено ассистенту.

Ассистирование на данном этапе операции при перечисленных видах грыжи сходно с ассистированием при выделении доброкачественных опухолей передней брюшной стенки.

При паховой грыже доступ к грыжевому мешку осуществим только после вскрытия пахового канала. Для этого ассистент вводит крючки Фарабефа в нижний угол разреза кожи и подкожной клетчатки и показывает хирургу наружное отверстие пахового канала в апоневрозе наружной косой мышцы живота. При обнаружении и выделении грыжевого мешка ассистент отстраняет семенной канатик (круглую связку матки), нижний край внутренней косой и поперечной мышц живота и паховую связку, которая должна быть хорошо обнажена и очищена вплоть до лобкового бугорка.

При рецидивной паховой грыже ассистент отстраняет также рассекаемые хирургом рубцовые ткани после ранее произведенной операции.

При пахово-мошоночной грыже ассистент оберегает яичко.

При бедренной грыже ассистент защищает крючком Фарабефа большую подкожную вену на бедре, бедренную вену на всем протяжении бедренного канала, мочевой пузырь у шейки грыжевого мешка и приподнимает паховую связку при переводе грыжевого мешка в паховый канал.

Шейка паховых и бедренных грыж обычно окружена слоем уплотненной предбрюшинной клетчатки и узнается именно по ней.

Вскрытие грыжевого мешка. При вскрытии пустого грыжевого мешка ассистент поступает так же, как и при вскрытии брюшной полости.

При вскрытии мешка невправимой грыжи он старается отстранить от места разреза содержимое мешка, что делается с помощью ребра любого инструмента, чаще всего с помощью основания пинцета. Стенку мешка над этим участком он приподнимает в виде конуса.

При вскрытии мешка ущемленной грыжи ассистент принимает меры к защите окружающих тканей от изливающихся грыжевых вод и далее аспирирует их с помощью электроотсасывателя либо высушивает марлевой салфеткой.

Вскрытие грыжевого мешка может произойти также и непреднамеренно в любом его участке. Ассистент должен своевременно заметить это.

г Вскрытый мешок обычно рассекают на таком протяжении, чтобы можно было изнутри увидеть его шейку и подойти к ней. Для этого ассистент захватывает края разреза зажимами Микулича или Кохера и как бы разворачивает рассеченный мешок в стороны. Если большой мешок вскрывают преднамеренно не в области его труднодоступного дна, а в близлежащей части его тела, то этот разрез хирург использует для извлечения дна мешка - он вводит в него палец или даже всю кисть и изнутри вытягивает на себя область дна мешка, одновременно выворачивая его внутрь. При этом ассистент помогает хирургу отделить дно мешка снаружи от окружающих его тканей, отстраняя их, фиксируя в неизменном положении, а при необходимости - тупо отпрепаровывает эти ткани.

Вправление в брюшную полость свободно лежащего содержимого грыжевого мешка при вправимой грыже производит хирург. Ассистент при этом только приподнимает края рассеченного мешка и далее следит за тем, чтобы это содержимое вновь не выходило наружу.

Для того чтобы вправить содержимое грыжи, спаянное с мешком, ассистент отводит в одну сторону внутренние органы, а в другую - стенку мешка, последовательно показывая хирургу имеющиеся сращения, вплоть до шейки мешка. При невправимой грыже, особенно послеоперационной, мешок часто имеет многокамерное строение. Ассистент помогает хирургу обнаружить дополнительные камеры и, слегка надавливая на них снаружи, помогает освободить их от содержимого, а при необходимости полностью ввертывает эти камеры в просвет основного мешка.

Вправление содержимого ущемленной грыжи производится после оценки его жизнеспособности и после рассечения ущемляющего кольца. До этого момента ассистент удерживает содержимое грыжевого мешка рукой, а после рассечения ущемляющего кольца слегка подтягивает на себя, извлекая из брюшной полости свободные участки ущемленных в грыже органов. Вправление производится после подтверждения жизнеспособности или после резекции нежизнеспособных органов.

При рассечении ущемляющего кольца ассистент энергично отстраняет окружающие этот участок ткани с помощью крючков. Оптимальные области рассечения кольца различны при разных грыжах и указаны в руководствах по оперативной хирургии, так же как и прилежащие к ним органы и сосуды. Главная задача ассистента - обеспечить хирургу четкий обзор области, подлежащей рассечению, и безопасность этой манипуляции. Если представляется возможным, то ассистент приподнимает ущемляющее кольцо, захватив его край зажимом Кохера.

 Иссечение мешка и ушивание брюшной полости. После рассечения мешка и вправления его содержимого мешок иссекают. Отсечение мешка производят до таких пределов, чтобы оставался резерв его стенки, достаточный для закрытия брюшной полости в области шейки мешка. Отсечение мешка производят по его окружности. При этом ассистент последовательно накладывает зажимы Кохера или Микулича на остающиеся участки стенки мешка, раскладывая их в виде веера вокруг его шейки, и при необходимости отстраняет ткани, закрывающие линию отсечения.

Ушивание брюшной полости обычно производят одним из трех способов.

 Наложение непрерывного обвивного шва , как при обычном зашивании париетальной брюшины. Этот способ применяют при широких грыжевых воротах, которые встречаются чаще всего при больших грыжах белой линии живота и послеоперационных грыжах. Задачи ассистента при этом такие же, как и при зашивании разрезов брюшной стенки.

 Ушивание шейки мешка с помощью кисетного шва, накладываемого изнутри. Такой способ применяется при грыжевых воротах средней ширины, когда имеется уверенность, что затянутый кисетный шов не прорежется. При наложении такого шва ассистент держит развернутыми наружу края шейки мешка и одновременно отстраняет крючком Фарабефа прилежащие к ней снаружи ткани напротив каждого прокола стенки иглой, страхуя их от случайного подшивания. В момент затягивания кисетного шва ассистент сомкнутым пинцетом погружает в брюшную полость предлежащие органы с тем, чтобы они не попали в шов, и извлекает пинцет только при затянутой на нем нити. Такой способ чаще всего применяется при пупочной, при прямой паховой, особенно при скользящей, а также при врожденной косой грыжах.

 Типичное прошивание грыжевого мешка, имеющего узкую шейку (чаще всего косая паховая, бедренная и другие грыжи небольшого размера), производится насквозь одним швом, который затем завязывают снаружи по обе стороны вокруг шейки мешка. Такой шов обычно проводят до отсечения мешка и отсекают его после завязывания нити. При этом ассистент также отстраняет прилежащие снаружи ткани, оберегая их от повреждения иглой. Погружение предлежащих внутренних органов в брюшную полость производится полусомкнутым анатомическим пинцетом, причем иглу в это время хирург проводит между его браншами. Тем не менее этот прием необходимо повторить уже в момент завязывания шва с каждой стороны, используя для этого сомкнутый пинцет, так как нередко предлежащие органы проявляют упорное стремление проскользнуть в шов (рис. 53).