6.2. Зашивание раны брюшной стенки

 

 Зашивание операционных разрезов брюшной стенки обычно производится послойно. При наложении непрерывного шва на брюшину ассистент обеспечивает постоянное равномерное затягивание нити. Для предотвращения случайного подшивания внутренних органов он использует для их отстранения различные инструменты - лопатку Ревердена, лопатку Буяльского и др. Очень удобным инструментом является обычная столовая ложка, в вогнутой части которой хорошо располагается изогнутая хирургическая игла (рис. 47). Перед наложением шва на брюшину операционное белье отстраняют от нее, а зажимы Микулича перекладывают только на брюшину. Этот этап выполняется ассистентом и оператором синхронно. Далее ассистент снимает зажимы по мере наложения шва. Перед наложением последнего стежка инструменты, защищающие внутренние органы, удаляют и ассистент, приподнимая края разреза брюшины в самом углу раны, показывает хирургу, что проведение иглы здесь безопасно.

47. Для оттеснения внутренних органов при зашивании брюшины удобно использовать ложку, в которой хорошо располагается кривизна хирургической иглы.

 

 48. Зашивание апоневроза. При натяжении тканей уменьшение удельной нагрузки на каждую нить достигается наложением частш швов. Дтл того чтобы облегчить хирургу завязывание узлов, ассистент, энергично поднимая вверх соседние еще не завязанные нити, сближает края разреза.

При зашивании раны брюшины в области пупка обычно подхватывают и поперечную фасцию. Разведенные края мышц обычно сшивают узловыми швами, при завязывании которых ассистент должен обеспечить только сближение мышечных волокон, не допуская прорезывания их нитью.

При сшивании пересеченных мышц в шов обычно захватывают и апоневроз, а затягивание нити должно обеспечить падежную фиксацию в условиях последующего сокращения мышечных волокон.

При сшивании рассеченного апоневроза обычно применяют одиночные швы (рис. 48). Если сближение сшиваемых краев вызывает трудности, то после наложения нескольких швов ассистент приподнимает концы нитей и тем самым уменьшает удельное натяжение каждой из них, что облегчает хирургу процедуру затягивания каждого шва.

При наложении швов на рану кожи ассистент сближает и сопоставляет ее края с помощью двух хирургических пинцетов, в то время как хирург завязывает швы. 

 Зашивание раны брюшной стенки при наличии дефектов. Такие дефекты могут быть следствием травмы, а также могут возникнуть в результате иссечения патологических образований, при операциях по поводу обширных вентральных грыж и т. п.

Не касаясь различных пластических приемов для закрытия таких дегректов, отмечу только, что независимо от причины образования дефекта зашивание может сопровождаться известным натяжением и необходимостью сопоставления краев тканей, имеющих разную конфигурацию и сократимость.

Для уменьшения удельного натяжения каждого шва ассистент прибегает к описанным выше методам их разгрузки. Другой важной его задачей является активная помощь хирургу, который должен четко спланировать расположение каждого шва, чтобы в условиях неправильной конфигурации раны и неодинаковой сократимости ее краев получить герметичную линию шва без видимых дефектов и с более или менее равномерной степенью натяжения тканей. Для этого ассистент должен все время показывать хирургу всю линию предполагаемого шва на всем его протяжении (рис. 49).

 

 49. При зашивании ран неправильной конфигурации и при разной сократимости краев рассеченной кожи ассистент обеспечивает хирургу обзор всей протяженности раны для лучшего планирования места вкола и выкола иглы при наложении швов.

Зашивание раны брюшной стенки при прорезывании ранее наложенных швов и при эвентрации внутренних органов. Наложение вторичных швов при таких послеоперационных осложнениях производится, как правило, при наличии воспалительного процесса в тканях брюшной стенки и прилежащих отделах брюшной полости.

Восстановление послойного шва, как правило, оказывается либо нецелесообразным, либо технически невыполнимым, так как инфильтрированные ткани прорезываются.

В таких случаях накладывают швы либо через брюшину и апоневроз одновременно, либо через все слои брюшной стенки, включая кожу. Наложение зажимов Микулича на брюшину в этих условиях также оказывается неосуществимым, и ассистент при прошивании брюшины должен обеспечить хирургу хорошую ее видимость изнутри брюшной полости, а главное - отстранить прилежащие к этому месту кишечные петли. Если в этот шов не входит кожа, то ассистент отодвигает подкожную жировую клетчатку острым крючком, обнажая край апоневроза.

Нити завязывают только после наложения всех швов. При этом ассистент энергично поднимает брюшную стенку за концы незавязанных нитей и одновременно страхует петли кишки от попадания в затягиваемый хирургом шов, особенно при эвентрации. Нередко при завязывании узла ассистент для сближения краев брюшной раны должен не только приподнять, но и "перекрестить" незавязанные соседние с ним нити.