45. Срединная лапаротомия.

 При послойном рассечении тканей ассистент, раздвигая крючками края раны, приподнимает брюшную стенку.

 

46. Фиксация операционного белья к брюшине с помощью зажимов Микулича.

 Заглаженный край простыни ассистент подводит к краю рассеченной брюшины (не наоборот!).

При разрезе брюшной стенки, окаймляющем пупок слева, иногда прибегают к такому (правда, довольно грубому) приему: на левый край кожной складки, образующей пупочное кольцо, накладывают зажим Кохера, и ассистент сильно оттягивает его вправо. Это дает возможность хирургу, проведя продольный прямой разрез ниже пупка, получить после снятия зажима разрез, окаймляющий пупок слева.

При наложении зажимов Микулича на брюшину вблизи пупка обычно захватывают также и плотно спаянную с ней поперечную фасцию.

При срединном разрезе брюшной стенки ниже пупка перед вскрытием брюшины ассистент раздвигает тупыми крючками прямые мышцы живота, а при необходимости - и пирамидальные мышцы. Если разрез проводится до лобка, то ассистент страхует от случайного повреждения дно мочевого пузыря. При срединном разрезе брюшной стенки ассистент должен страховать от непреднамеренного повреждения круглую связку печени и облитерированный мочевой проток (urachus).

Параректальные и трансректальные разрезы. При любых разрезах вне средней линии живота может возникнуть кровотечение из сосудов в подкожной клетчатке, требующее выполнения гемостаза.

Основные задачи ассистента при параректальном и трансректальном доступах - отстранение всей прямой мышцы живота кнутри от спигелиевой линии после вскрытия переднего листка ее влагалища (при параректальном) и расслоение волокон этой мышцы (при трансректальном). Для этого используют тупые крючки или неглубокое зеркало. Существенную опасность представляет здесь повреждение vasae epigastricae superior et inferior, располагающихся позади мышцы. При параректальном разрезе значительной длины приходится также пересекать сосуды, проходящие косо поперек раны и входящие в эту область через сухожильные перемычки. Ассистент обеспечивает хирургу видимость этих сосудов и самих перемычек, оттягивая мышцу кнутри, а латеральный край ее рассеченного сухожильного влагалища - кнаружи за наложенные на него зажимы Кохера. Эти сосуды лигируют и пересекают. Для наложения зажимов Микулича на медиальный край рассеченной брюшины, который нередко прячется под прямую мышцу, ассистент должен сильно сместить ее кнутри.

Косые и поперечные разрезы без пересечения мышц брюшной стенки. При разрезах этого типа после рассечения апоневроза мышцы либо расслаивают по ходу волокон и ассистент раздвигает их, обнажая хирургу доступ к брюшине (разрез Волковича - Дьяконова, Мак-Бернея), либо раздвигают неразволокненные мышцы (разрез Пфанненштиля), либо смещают полностью край мышц для обеспечения доступа к внебрюшинным образованиям (вскрытие пахового канала). Эти разрезы обычно имеют небольшую протяженность.

Задача ассистента при выполнении таких разрезов сводится к обеспечению хирургу достаточного доступа к мьгшцам путем растяжения крючками рассеченных краев апоневроза, а при подходе к брюшине - к энергичному раздвиганию мышц или их расслоенных волокон. Для этого он использует крючки Фарабефа, тупые зубчатые крючки или небольшие неглубокие зеркала. Раздвинутые мышцы или их волокна ассистент должен приподнимать, а скапливающуюся между ними геморрагическую жидкость - осу-шивать. До завершения вскрытия брюшной полости и фиксации операционного белья или марлевых салфеток к брюшине растяжение мышц прекращать не следует. После завершения лапаротомии зеркала или крючки ассистент перемещает в брюшную полость.

Косые и поперечные разрезы с пересечением мышц брюшной стенки. При пересечении мышц передней брюшной стенки возникает более или менее значительное кровотечение. Не всегда удается его предотвратить, предварительно обнаружив, выделив и перевязав внутримышечные сосуды. Пересеченные концы сосудов сокращаются и прячутся в толщу пересекаемой мышцы, которая, в свою очередь, также сокращается и нередко прячется под край пересеченного апоневроза Сильнее сокращается тот конец пересеченной мышцы, который имеет большую общую длину.

Ассистент при этом выполняет следующее:

- энергично оттягивает апоневроз либо подкожную клетчатку вместе с апоневрозом, открывая тем самым пересеченную поверхность сократившейся мышцы;

- придавливает салфеткой один край пересеченной мышцы, пока осуществляется гемостаз в области другого ее края;

- отыскивает вместе с хирургом концы пересеченных сосудов, ориентируясь на струйки крови и на окружающую сосуды клетчатку, отличающуюся по окраске от мышечных волокон;

- помогает хирургу при окончательной остановке кровотечения.

Несмотря на известную кропотливость такой работы, провизорное передавливание и прошивание всей толщи пересекаемых мышц, хотя и обеспечивают быстрый гемостаз, являются весьма травматичными и не должны применяться.

 Комбинированные разрезы передней брюшной стенки. Такие разрезы могут сочетать в себе все элементы описанных выше. Помощь ассистента при этом зависит от характера каждого этапа и не имеет принципиальных особенностей.

Торакоабдоминальные разрезы. При торакоабдоминальных разрезах пересекается реберная дуга, а при торакофренолапа-ротомии - и диафрагма. В случае возникновения кровотечения из внутренней грудной или из межреберной артерии ассистент придавливает их пальцем изнутри со стороны плевральной полости к ребру до осуществления хирургом окончательной остановки кровотечения.

Для расширения межреберного разреза ассистент использует автоматический ранорасширитель, дозируя степень раскрытия его зеркал во избежание разрыва мягких тканей по углам раны и перелома раздвигаемых ребер.

Рассеченную диафрагму ассистент берет на держалки.

 Поясничные разрезы. Люмботомия обычно является комбинированным разрезом, сопровождающимся как рассечением, так и расслоением мышечных пластов поясничной области. Этим определяются и задачи ассистента при выполнении данного этапа операции.

При поясничном доступе к органам забрюшинного пространства задний листок брюшины, как правило, стараются не вскрывать. Для этого ассистент, помимо разведения раны с помощью зеркал, должен обеспечить отстранение нависающего брюшинного мешка, а также жировой клетчатки, за которой лежат забрюшинные отделы таких органов, как ободочная кишка, двенадцатиперстная кишка и др. Для этого он кладет на брюшинный мешок распластанную влажную салфетку и смещает его кнутри широким зеркалом.